經皮肝穿刺硬質膽道鏡治療肝內外膽管結石的臨床研究

袁陽春，鄭旭青，謝闐，李東香，林嘉瑜，李木然，陳秋凱，鐘東佳

(揭陽市人民醫院肝膽外科，廣東 揭陽)

0 引言

肝臟切除是臨床上手術治療肝膽管結石的最有效、最徹底的方法，但是以往常規開腹手術聯合纖維膽道鏡治療的治療方法周期較長，而且十分容易發生出血癥狀、膽道感染、膽漏、腹腔感染等各種并發癥[1-2]。而若肝膽管結石患者接受多次腹部手術史，特別是多次肝膽外科手術后，其腹腔粘連十分嚴重，再次給予膽道手術的困難極大。經皮肝穿刺硬質膽道鏡治療方法具有眾多優勢，如微創性、手術時間短、有效保留肝實質等，特別適合肝儲量受限患者以及多次膽道手術后患者。經皮肝穿刺硬質膽道鏡的治療方法的創傷小，手術適應范圍廣，手術后并發癥相對較少，因此被廣泛應用于臨床醫療工作中[3-4]。本次臨床研究目的在于探討經皮肝穿刺硬質膽道鏡治療肝內外膽管結石的臨床療效和優勢。現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將從2017年3月至2019年9月我院收治的100例肝內外膽管結石患者納入研究工作，并按照隨機數字表法進行分組，分為對照組與研究組，每組50例。

研究組肝內外膽管結石患者：性別：男性患者有38例，女性患者有12例；年齡：年齡最小32歲，年齡最大89歲，平均(54.50±11.50)歲；結石分布：左肝膽管結石患者有12例，右肝膽管結石患者有16例，左右肝膽管結石患者有14例，左右肝膽管合并膽總管結石患者有8例。對照組肝內外膽管結石患者：性別：男性患者有36例，女性患者有14例；年齡：年齡最小34歲，年齡最大88歲，平均(53.80±12.65)歲；結石分布：左肝膽管結石患者有14例，右肝膽管結石患者有18例，左右肝膽管結石患者有11例，左右肝膽管合并膽總管結石患者有7例。兩組肝內外膽管結石患者的性別、年齡、結石分布等一般資料無明顯統計學差異，P＞0.05。兩組肝內外膽管結石患者均對本次研究工作知情同意，均已簽署知情同意書，并取得醫院倫理委員會的批準同意。

1.2 手術方法

對照組肝內外膽管結石患者實施開腹手術聯合纖維膽道鏡治療方法。研究組肝內外膽管結石患者實施經皮肝穿刺硬質膽道鏡治療方法。研究組肝內外膽管結石患者所用手術設備如下：①遠端直徑為2.8mm經皮腎鏡替代硬質膽道鏡；②氣壓彈道碎石機；③鈥激光碎石系統；④光源系統；⑤攝像系統；⑥可調壓輸水泵；⑦斑馬導絲；⑧14F～18F鞘管；⑨8F～16F系列擴張器；⑩膽道球囊擴張器；Cook取石網籃。經皮肝穿刺硬質膽道鏡操作方法具體如下：手術者在B超定位引導或者C臂X線機輔助引導下，經皮肝穿刺膽管成功后，將斑馬導絲置入，再依次用擴張器擴張皮膚至14F～18F，將相當直徑鞘管置入，并建立與外界、肝內擴張膽管相互直通的竇道。使用硬鏡通道連接生理鹽水，經鞘管，插入硬質膽道鏡直達目標膽管，實施碎石取石，先利用水流的沖力將碎石經鞘管沖出。或用取石鉗鉗夾取出、取石網籃套取。對狹窄膽道實施膽道球囊擴張器擴張，必要時用電刀切開狹窄處再擴張(電切時膽道內灌注甘露醇)，予以常規放置相應大小支撐管。所有操作均在鞘內、膽道內進行，器械不與竇道壁接觸。手術后給予常規留置膽道引流管。

1.3 觀察指標

觀察比較兩組肝內外膽管結石患者的治療效果、圍手術期指標以及術后并發癥情況。治療效果指標包括結石清除率、二次手術發生率。圍手術期指標包括手術時間、術中出血量、術后住院時間。術后并發癥情況包括疼痛、膽漏、胸腔積液、切口感染。

1.4 統計學方法

研究涉及數據均錄入于統計學軟件SPSS 21.0版本中作研究數據處理；用[n(%)]代表計數資料，使用χ2檢驗；用(±s)代表計量資料，使用T檢驗；以P＜0.05形式表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組肝內外膽管結石患者的治療效果比較

與對照組肝內外膽管結石患者比較，研究組肝內外膽管結石患者的結石清除率更高，二次手術發生率更低，P＜0.05。見表1。

表1 兩組肝內外膽管結石患者的治療效果比較[n(%)]

2.2 兩組肝內外膽管結石患者的圍手術期指標比較

與對照組肝內外膽管結石患者比較，研究組肝內外膽管結石患者的手術時間更短，術中出血更少，術后住院時間更短，P＜0.05。見表2。

表2 兩組肝內外膽管結石患者的圍手術期指標比較(±s)

表2 兩組肝內外膽管結石患者的圍手術期指標比較(±s)

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2.3 兩組肝內外膽管結石患者的術后并發癥情況比較

與對照組肝內外膽管結石患者比較，研究組肝內外膽管結石患者的術后并發癥發生率更低，P＜0.05。見表3。

表3 兩組肝內外膽管結石患者的術后并發癥指標比較 [n(%)]

3 討論

肝內外膽管結石為臨床常見的肝膽外科疾病，病因復雜，治療困難、而且容易復發。對患者的身心健康和正常生活均可造成較嚴重的影響。在傳統的外科手術治療中，手術創傷較大，術后極易出現出血、感染等并發癥，術后易復發，很多患者需要反復多次手術，因再次手術時腹腔粘連更增加手術難度和手術風險，對于體質差的患者，常難以耐受手術而被迫放棄治療。

經皮肝穿刺硬質膽道鏡取石術適應范圍廣泛，對于肝內膽管結石，只要肝內膽管有擴張，結石所處區域肝組織無明顯萎縮及纖維化無需切除病灶者，都可以施行經皮肝穿刺硬質膽道鏡取石術。特別是多次行膽道取石手術術后復發或者結石殘留者，更是一種創傷小、安全有效的治療方法。

經皮肝穿刺置入鞘管可以直接建立體外與膽管通暢便捷的通道，鞘管不僅可以對穿刺隧道壓迫，使肝臟組織出血的機會減少，可以將竇道和膽管相對拉直，縮短操作路徑，而且在整個治療過程所有的操作均在鞘管和擴張的膽管內進行，器械無需與竇道壁接觸，避免傷及竇道壁，手術安全性得到保證。通過硬質膽道鏡進入膽管內取石操作簡單方便，取石網籃及碎石器械均可通過其工作通道自由進出，取石碎石簡單高效，而且硬質膽道鏡可以連接灌注水泵，通過水流的沖洗碎石易于被水沖出，和傳統的纖維膽道鏡取石相比，工作效率明顯提高，而且硬質膽道鏡經久耐用不易損壞，可以降低醫療成本。

在嚴格掌握手術適應癥基礎上，給予患者擇期經皮經肝穿刺硬質膽道鏡手術治療是安全可行的。經皮肝穿刺硬質膽道鏡治療方法可以有效降低患者因反復性開腹而導致的痛苦，可以有效減少各種術后并發癥的發生，從而充分體現微創手術治療的優越性[5-7]。

在本次臨床研究中，研究組的結石清除率為94.00%，二次手術發生率為2.00%，手術時間為(106.45±27.80)min，術中出血為(45.00±17.75)mL，術后住院時間為(7.00±2.45)d，術后并發癥發生率為4.00%；與對照組比較，研究組的結石清除率更高(P＜0.05)，二次手術發生率更低(P＜0.05)，手術時間、術后住院時間均更短(P＜0.05)，術中出血更少(P＜0.05)，而且術后并發癥發生率更低(P＜0.05)。因此，應用經皮肝穿刺硬質膽道鏡治療肝內外膽管結石，可以明顯減少術中出血量、減少手術時間、縮短術后住院時間以及降低各種術后并發癥的發生率，取得良好治療效果。

綜上所述，結合肝內外膽管結石的疾病特點以及患者的身體狀況，臨床應用經皮肝穿刺硬質膽道鏡微創治療，手術時間明顯縮短，手術中出血量明顯減少，且手術后住院時間明顯縮短，患者的臨床療效和治療安全性更高。經皮肝穿刺硬質膽道鏡技術值得在臨床中加強推廣與應用。