180W綠激光前列腺汽化術臨床應用并107例報告

杜建平，曹貴華，何祥彪，劉亮程，李偉，李強

(樂山市人民醫院泌尿外科，四川 樂山)

0 引言

隨著我國老齡化社會的到來，良性前列腺增生(benign prostate hyperplasia，BPH)逐年增多。70歲以上發病率高達70%，其中約25%需要手術治療[1]。經尿道前列腺切除術(transurethral resection of prostate，TURP) 經 過70多 年的發展，目前仍然是治療BPH的“金標準”術式[2]。但是，經尿道前列腺電切綜合征(transurethral resection syndrome，TURS)、膀胱頸攣縮，繼發出血和性功能障礙等并發癥的發生率高達15～20%[3-4]，為此，人們通過不斷改進TURP手術器械的性能及手術方式來降低并發癥的發生，其中激光因具備凝固止血效果良好和非導電特性，十余年以來，經尿道激光手術已成為BPH重要的治療方式[5]。2016年至2018年我科使用180W高性能綠激光系統(XPS)行選擇性綠激光前列腺汽化術(greenlight photoselective vaporization of prostate，PVP)治療前列腺增生及前列腺癌107例，效果確切，報道如下。

1 資料及方法

1.1 病例資料

本組總計107例，年齡54至92歲，平均年齡73.6歲，病程8個月到21年，平均8.9年，經采集病史，查體，B超，血清前列腺特異性抗原(prostate specific antigen，PSA)檢測等方式診斷為BPH 80例，可疑前列腺癌23例，術前前列腺穿刺活檢病理診斷前列腺癌4例，因患者高齡未選擇前列腺癌根治術，選擇行PVP，同期行雙側睪丸切除術?；颊咝g前發生尿潴留1次47例，2次及以上9例(其中雙腎積水及雙側輸尿管擴張4例)，TURP術后復發3例，2次膀胱切開取石術后1例。合并尿道狹窄2例，膀胱結石13例， 膀胱憩室9例；原發性高血壓41例，冠心病25例，陳舊性心肌梗塞2例，安裝人工心臟起搏器2例，冠狀動脈置管術后3例，冠脈搭橋術后1例，長期服用抗凝藥物8例；慢支炎肺氣腫38例；陳舊性腦梗塞4例；糖尿病31例。其中，有激光組(PVP)患者80例，激光電切組(等離子雙極電切輔助PVP)患者27例；有性生活組(術前3個月以來每月有1次及以上性交射精者)患者52例。術前用經腹部彩超測量前列腺重量(前列腺重量g≈前列腺體積×1.05)；記錄術中及術后生命體征改變、輸血、TURS、包膜穿孔及死亡，手術時間，術后留置尿管時間，手術前后測血清鈉，血紅蛋白，術前及術后3月、1年分別再次行國際前列腺癥狀評分(I-PSS)，生活質量評分(QOL)，最大尿流率 (Qmax)測定。記錄52例前列腺增生并有性生活組，年齡54～67歲，平均62.7歲，手術前及術后3月分別行IIEF-5評分。均由同一術者完成以上手術。

1.2 手術方法

PVP組 采用腰麻或全麻，180W綠激光高性能系統(XPS)作為能量平臺，30° F23德國Wolf汽化雙鞘鏡為操作鏡，生理鹽水作為膀胱沖洗液；直視緩慢進鏡，觀察尿道，精阜，前列腺，膀胱頸，膀胱及雙側輸尿管情況。開啟綠激光系統，光纖進入術野，激發激光開始汽化，先汽化5-7點分段逐步至精阜頭部近端，依次汽化兩側葉及頂部至前列腺尖部。根據腺體位置調整綠激光光纖與靶組織的距離，左右旋轉，前后移推拉手法均勻汽化至前列腺包膜。手術結束時產生與TURP類似的前列腺窩空腔效果[7]。如合并膀胱結石，則使用美國科醫人公司鈥激光纖碎石，將結石粉碎至2mm左右用高壓注射器吸出。

表1 107例PVP手術前后觀察指標的對比

表2 激光組與激光+電切組手術相關術前觀察指標的對比

激光+電切組 因術前PSA升高，為排除前列腺腫瘤而輔助電切獲取標本后行PVP；在PVP過程中因出血，增生前列腺過大無手術空間及手術視野不清等使術者不能繼續PVP時則換用電切輔助，迅速切除一通道(膀胱頸至精阜頭部)并止血后再繼續PVP，手術方法及技巧同前。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 80例僅用綠激光汽化完成手術，等離子雙極電切輔助PVP完成手術27例，術中及術后生命體征改變平穩、無輸血、TURS、包膜穿孔及死亡，手術時間34～169min，平均(53.2±31.4)min，術后平均留置尿管(48.4±2.7)小時；術后血清鈉、血紅蛋白較術前均不同程度降低，但無明顯差異(P＞0.05)，IIEF-5手術前后比較差異無統計學意義(P＞0.05)；I-PSS，QOL，Qmax,手術前后比較有統計學差異(P＜0.05)。見表1。

2.2 激光組與激光+電切組前列腺重量、手術時間比較差異有統計學意義(P＜0.05)；術后留置尿管時間、I-PSS, QOL,，Qmax比較差異無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

2.3 有性生活組52例就手術對性功能的影響均表示在意；IIEF-5評分手術前后分別為(19.3±1.1)和(19.6±1.8)，兩者比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

3 討論

波長為1064nm的氖氬激光穿過磷酸氧鉀鈦(potassimtitanyl pho sphate，KTP)晶體或三硼酸鋰(lithium triborate，LBO)晶體后產生一種可見光，由于頻率加倍，波長縮短為532nm，即為綠激光，也稱為KTP激光，倍頻YAG激光等[5-7]。該激光的優勢在于易被氧化血紅蛋白吸收，但極少被水吸收，且對組織穿透深度淺，僅為0.8mm。激光導致腺體組織中所含水分沸騰，形成氣泡，氣泡快速膨脹、聚集，以微爆的形式把靶組織撕成小碎片，隨氣泡帶走，而不會影響汽化效果。汽化后組織表面產生厚約1～2mm的凝固帶，可起到止血和避免水吸收，降低TURS的發生率。而主要為纖維組織組成的前列腺包膜，血管少，激光汽化效率低，加之其組織穿透淺，有效避免包膜穿孔的發生。激光能量無電場效應，避免了閉孔神經反射。1998年，Malek等[8]在10例經過選擇的BPH患者中，首次采用Laserscope公司生產的60W綠激光成功實施了PVP術，取得了良好的療效。綠激光汽化術優勢在于術中出血少，留置尿管時間及住院時間短等[9,10]。隨后美國Laserscope公司80w(2003年 PV系統)、120W(2006年 HPS系統)、180W(2011年 XPS系統)及中國瑞爾通公司160W(2011年)等大功率綠激光治療系統的不斷推出及手術操作經驗的不斷積累，使綠激光的治療優勢得到了廣泛的認可。本組102例PVP術(其中27例聯合電切完成)生命體征改變平穩、無輸血、TURS、包膜穿孔及死亡，顯示了PVP的安全性；術后主觀指標I-PSS和QOL以及客觀指標Qmax均有顯著改善，顯示PVP術能有效解除BPH及前列腺癌導致的膀胱出口梗阻而確定其治療效果可靠，尤其對合并膀胱結石則不需更換手術器械和沖洗液，只需將綠激光光纖換為鈥激光光纖行粉末化碎石即可，避免了使用多種器械進出尿道進入膀胱處理結石，縮短了手術時間，減少了尿道損傷的幾率。

激光+電切組前列腺重量、手術時間明顯大于激光組，分析原因是增生前列腺體積越大，需汽化的組織越多，手術時間越長，手術難度越大。徐勇杰等體會手術難易和腺體大小有明顯關系[11]。尤其手術開始時因尿道腔隙狹窄而最為困難，導致本組27例需要等離子雙極電切輔助才完成手術，但術后留置尿管時間、I-PSS，QOL，Qmax卻無明顯差異表明手術效果相近。對此我們體會對于中、小體積BPH(＜60g)PVP容易做到操作簡單安全、損傷小、時間短，出血少；但對于大體積BPH(＞60g)，PVP開始時因尿道腔隙狹窄難以滿足綠激光光纖與靶腺組織“非接觸”所需的操作空間，鏡鞘及光纖移動過程中容易擦傷粘膜引起多處粘膜出血而導致視野不清，術者無力繼續PVP時，果斷換用等離子雙極電切，可迅速切除部分前列腺組織獲取操作空間并止血后，再繼續PVP，則避免了電切反復切割，反復出血，反復止血及體液不斷吸收，而術后療效卻與單用PVP相近，可見電切輔助PVP在治療大體積BPH時，可整合PVP和電切兩者的優勢而彌補術者經驗的不足，不失為一種有效的過渡手段。熟練的TURP技術是PVP手術安全的保障[12]。特別在開展PVP早期顯得尤為重要。對需要留取標本的病例，我們選擇等離子電切或前列腺穿刺獲取。

性功能主要包括性欲望、陰莖勃起、性交、性高潮和射精等多個環節[13]。前列腺可分泌前列腺液，參與精液液化，與性欲及陰莖勃起無明顯關系[17]。TURP對性功能的影響是肯定的，只是對電切術后陰莖勃起功能障礙(ED)發生率的報道差別很大(4%～40%)[14]。有報道稱綠激光汽化前列腺對陰莖勃起功能無明顯影響[19]。IIEF-5評分手術前及術后3月比較無統計學差異(P＞0.05)，驗證了PVP術對性功能無明顯影響?？赡苡捎谇傲邢俳M織內富含血管，前列腺包膜血管相對少，加之激光穿透力弱，其對支配陰莖海綿體的神經血管束影響減小，降低發生性功能障礙的危險性[15]。

4 結論

180W綠激光汽化術治療膀胱出口梗阻疾病具有創傷小，出血少，恢復快、留置尿管和住院時間短等優勢，且對性功能無確切影響。對于大體積前列腺或需留取標本則輔以電切可取得滿意效果并保障手術安全。