阿司匹林對中重度宮腔粘連術后子宮內膜修復的作用

邵康，史于傳，何宇，詹磊，孫士瑩，衛兵

(安徽醫科大學第二附屬醫院婦產科，安徽 合肥)

0 引言

宮腔粘連(intrauterine adhesion，IUA)是一種子宮內膜損傷性疾病[1]。由于人工流產、診斷性刮宮、宮腔鏡手術等宮腔侵襲操作的廣泛開展，增加了子宮內膜的損傷，宮頸管、宮腔肌壁互相粘連的概率大大增加，可出現宮腔解剖結構失常，宮腔部分或全部閉鎖，臨床上多表現為經量減少、閉經甚至不孕等癥狀。宮腔鏡宮腔粘連分離術(transcervical resection of adhesions，TCRA)可在直視下進行操作，避免了盲目操作的風險，成為了治療宮腔粘連的首選術式[2]。但患者術后復發率較高[3]，預防宮腔再次粘連成為治療的難點。本文選擇2017年1月至2019年1月在我院用宮腔鏡檢查診斷中重度的IUA 患者在TCRA術后綜合治療基礎上聯合使用阿司匹林，觀察研究組、對照組治療后子宮內膜厚度、月經恢復情況、宮腔形態、子宮內膜類型指標的改善情況，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 病例資料

選擇2017年1月至2019年1月在我院用宮腔鏡檢查診斷中重度的IUA患者67例，臨床癥狀為月經量減少、反復流產、閉經等。所有患者均行宮腔鏡宮腔粘連分離術，按術后給予不同處理措施均分成兩組：研究組31例，行宮腔鏡宮腔粘連分離術后在使用Foly球囊+雌孕激素+生長激素的基礎上聯合使用阿司匹林。對照組36例，僅宮腔鏡宮腔粘連分離術后使用Foly球囊+雌孕激素+生長激素。IUA分類按照2015年中華醫學會IUA分類[2]，選擇中重度IUA為研究對象。兩組患者臨床資料之間并無統計學差異(P＞0.05)。見表1。

1.1.2 納入及排除標準

納入標準：①術前宮腔鏡檢查已確診為中重度IUA(2015年中華醫學會分類)。②年齡≤40歲。③TCRA術后宮腔解剖結構恢復正常或接近正常。④同意參加本實驗并簽署知情同意書。排除標準：①不愿意參加本實驗者及中途退出者。②年齡＞40歲。③存在嚴重的內科疾病，包括血栓性疾病、心血管疾病、消化道潰瘍、血小板減少等無法口服阿司匹林者。④有惡性腫瘤，乳腺增生、血栓、肝腎功能異常等無法口服雌孕激素者。⑤術后無法來我院復診者。

1.2 方法

1.2.1 手術治療方法

兩組患者均于月經干凈3～7天內行TCRA術。手術由高年資醫生進行，盡可能恢復宮腔解剖結構，暴露兩側輸卵管開口。術后在宮腔內放置8號Foly導管，氣囊注入4～5mL生理鹽水，保留5天[2]，并常規使用抗生素48h。

1.2.2 藥物治療方法研究組

術后第1天開始予以口服補佳樂(戊酸雌二醇，2mg/次，2次/天)，口服21天；后10天加服地屈孕酮(10mg/次，2次/天)，共口服3個周期；術后第1天開始皮下注射生長激素(8U/次，1次/天，注射5天)；術后第1天開始口服阿司匹林(100mg/次，1次/天，月經期禁用，使用3個周期)。對照組：除阿司匹林外，用法與研究組相同。

表1 兩組患者資料比較

1.3 隨訪指標與療效評估

1.3.1 隨訪指標

①治療3個周期結束后，于月經干凈后3～7天行宮腔鏡檢查，判斷臨床效果。恢復原有解剖結構，雙側輸卵管開口可見為治愈；宮腔形態基本正常，單側或雙側輸卵管開口可見為有效；宮腔形態較治療前無明顯改變者為無效[4]。有效率為治愈與有效人數之和。②通過B超檢查可把子宮內膜類型分為A、B、C3類[5]，在月經第14天行B超檢查子宮內膜類型，記錄A型內膜及非A型內膜的人數。③于月經第14天B超測量子宮內膜厚度。④詢問月經恢復情況。恢復至宮腔粘連之前的月經狀態為治愈。較治療前經量增多但未恢復正常為有效；較治療前無變化為無效。有效率為治愈人數與有效人數之和。

1.3.2 療效評估

術后3個月兩組患者均在門診行宮腔鏡檢查、B超檢查，詢問月經恢復情況等，以評估治療效果。

1.4 統計學分析計數資料

比較用χ2檢驗分析，用率(%)表示。計量資料使用t檢驗分析，用(±s)表示。數據使用SPSS 16軟件進行統計學分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 月經恢復情況

研究組月經恢復有效率高于對照組，但并無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 月經恢復情況

2.2 宮腔形態情況

研究組宮腔形態恢復有效率高于對照組，但并無統計學意義(P＞0.05)。見表3。

表3 宮腔形態恢復情況

2.3 子宮內膜厚度及類型

研究組子宮內膜厚度、A類子宮內膜均高于對照組(P＜0.05)。見表4。

3 討論

IUA機制不明，主要學說認為宮腔內操作導致了子宮內膜基底層及間質受損，這被認為是宮腔粘連的主要病因[6]。TCRA僅使得粘連的宮腔恢復原有的解剖結構，一般術后使用宮內節育器、Foly球囊或COOK球囊等物理屏障阻隔術后早期創面的接觸預防再次粘連的發生，但各種屏障材料均有優缺點，宮內節育器有效隔離面積較小，無法完全隔離創面。透明質酸鈉為液體，不能長時間留置子宮腔內，一般多使用Foly球囊或COOK球囊隔離宮腔創面[7,8]。

表4 治療后兩組患者子宮內膜厚度、類型的比較

為促進子宮內膜術后修復多使用雌激素治療。Jolinda等[9]研究發現，IUA患者TCRA術后使用雌激素結合其他輔助治療月經量恢復率為75%～100%。臨床上使用雌激素促進子宮內膜修復并無統一劑量，2015年中華醫學會指南推薦術后使用戊酸雌二醇4mg/d，使用21天，后10天加用孕激素共2～3個周期[2]。

生長激素(growth hormone ，GH)是垂體分泌的內分泌激素。洪秀儀等[10]對42例中重度宮腔粘連患者研究發現，生長激素可促進子宮內膜增生。楊力等[11]對66例重度IUA患者研究發現，研究組術后使用雌激素加用生長激素的患者的白細胞介素-6(IL-6)、白細胞介素-8(IL-8)和 α腫瘤壞死因子(TNF-α)水平均明顯低于對照組，生長激素可顯著提高宮腔粘連患者的治療效果，改善妊娠結局，降低炎性細胞因子水平。胡銀逢等[12]對22例重度IUA術后在雌孕激素基礎上加用生長激素，研究組子宮內膜厚度平均增加1.73mm。

小劑量阿司匹林(aspirin)可抑制環氧化酶(cycloxygenase，COX)，減少血小板中血栓素A2(TXA2)的生成，具有抗血小板聚集、抗血栓的作用[13]。王秋香等[14]對不孕患者人工授精研究發現，口服阿司匹林的患者妊娠率顯著提高。證明了小劑量阿司匹林可改善子宮內膜血流灌注和子宮內膜容受性的作用。Dam Hellberg等[15]已證實每日80～150mg阿司匹林既能降低TXA2/PGI2比值，又能增加子宮灌注；體外受精實驗中使用阿司匹林可提高妊娠率。Yuqing Chen等[16]對114例重度IUA患者前瞻性研究發現阿司匹林組治療后子宮內膜增厚及月經恢復情況明顯優于對照組，故阿司匹林可促進重度IUA術后子宮內膜的生長和修復。也有學者在術前對23例重度IUA患者口服戊酸雌二醇及阿司匹林，研究組的子宮內膜厚度較治療前和對照組有效，差異有統計學意義[17]。

本研究發現，在術后子宮屏障治療、雌孕激素及生長激素治療的基礎上聯合使用阿司匹林，可使子宮內膜明顯增厚，月經量有所改善，A型內膜顯著增加。故在IUA患者術后綜合治療的基礎上聯合使用阿司匹林可改善子宮內膜血供，增加子宮內膜厚度，改善經量并增加A型內膜比例，在臨床上有推廣價值。但研究有不足之處，因病例較少，需多中心、大樣本進一步研究。宮腔粘連目前并無有效的方法治愈，需要加強避孕知識普及，做好避孕措施，盡量避免人工流產損傷子宮內膜。