腎上腺節細胞神經瘤1例報告并文獻回顧

蘇瑞平，郭博昕，郝春林，李帛，田永峰，郭雯月，劉浩聰，倪建鑫，武國軍

2(通訊作者*)

(1.西安醫學院，陜西 西安；2.空軍軍醫大學西京醫院泌尿外科，陜西 西安)

0 引言

節細胞神經瘤(Ganglioneuroma，GN)是一類來源于交感神經系統的良性腫瘤[1]，由成熟的神經節細胞、施萬細胞和神經纖維組成[2]。GN可出現在顱底、頸部、縱膈、腹膜后和腎上腺等交感神經分布豐富的部位[3]。腎上腺節神經細胞瘤(Adrenal Ganglioneuroma，AGN)是這類腫瘤中最罕見的，占所有GN的20%[4]。AGN多見于年齡較小的成人和年齡較大的兒童，平均診斷年齡在中國、美國、加拿大和希臘分別為39.2歲、31歲、49歲、50歲[3,5-7]。關于AGN的發病率目前國內尚無確切統計，國外文獻報道約為1/1000 000[8]。由于發病率低，迄今為止關于AGN的研究多為個案報道和樣本量較小的病例分析。AGN術前與其他腎上腺實體腫瘤較難鑒別，西京醫院泌尿外科于2020年2月收治1例患者，術前CT誤診為腎上腺腺癌，術后病理診斷為節細胞神經瘤，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病史資料

患者，女，34歲，妊娠9月時出現血壓升高，最高血壓170/95mmHg，偶發作性有頭暈、頭痛，無心悸、出汗、惡心、 恐懼焦慮等癥狀，當時考慮為妊娠期高血壓，予以口服硝苯地平控釋片30mg 1次/日 控制血壓，血壓控制欠佳，加服酚芐明片10mg 2次/日，血壓控制良好，維持在120-130/80-85mmHg之間。分娩后患者仍需口服上述藥物控制血壓，為排除繼發性高血壓行腹部CT檢查發現右側腎上腺區巨大占位性病變，遂入我科行手術治療。入院后血常規、尿常規、糞常規、血糖、血凝、肝腎功例子、術前感染等均正常，皮質醇節律試驗、尿芳草苦杏仁酸、性激素均在正常范圍，高血壓五項：醛固酮空腹臥位明顯升高，值為220.8pg/mL，立位正常，內皮素、心鈉肽、血管緊張素Ⅱ均在正常范圍，胸片、心電圖、心臟B超均未見異常。

1.2 影像學資料

腹部增強CT+三維重建：右側腎上腺未見明確顯示，腎上腺區可見巨大軟組織影，強化不明顯，其內可見斑片狀低密度影，考慮腎上腺腺癌可能，余右腎上極明顯受壓。左側腎上腺大小、形態、位置未見異常，密度均勻，未見異常強化結節與腫塊(圖1)。

2 結果

圖1 腎上腺節細胞神經瘤CT三維重建表現

綜合患者病史與術前檢查，難以排除腫瘤存在內分泌功能，決定術前予以擴容準備。擴容方案為每日靜滴晶體液1000mL+膠體液1000mL，口服酚芐明片10mg 3次/日。擴容期間患者血壓控制在130-120/85-75mmHg，心率80～70次/分，第2天出現鼻塞，無其他不良反應。上述方案準備5天后，在全麻下行達芬奇機器人輔助腹腔鏡下右側腎上腺腫瘤+腎上腺切除術。術中見，腫瘤與下腔靜脈粘連緊密，包饒右腎靜脈與右腎動脈生長。術中分離時損傷下腔靜脈，出血量1000mL，使用2-0可吸收線連續縫合后出血得以控制。術后標本：腫瘤大小約15cm×13cm，包膜完整，質地中等，切面為灰白色(圖2)。病理光鏡下見(圖3)：瘤細胞梭形，細胞核兩端尖細，呈束狀或波浪狀排列，節細胞散在分布其中。免疫組化：CD34(+)，CD56(+)，EMA(-)，NeuN(節細胞+)，S-100(+)，Ki-67(+，局部約2%)。

圖2 腎上腺節神經細胞瘤外觀

圖3 腎上腺節神經細胞瘤病理圖(HE染色×100)

3 討論

3.1 臨床表現

AGN即使體積很大，患者通常也無特異性癥狀，大多數是體檢或因其他疾病行腹部影像學檢查時偶然發現的。一般體積腫瘤過大時，可能出現腹部腫塊；壓迫周圍器官時可能出現腹痛、腰痛[7]；對腎臟擠壓明顯時還可能出現血尿[9]。除腹部腫塊外，上述其他癥狀是否出現與AGN的大小沒有直接的相關性。

3.2 實驗室檢查

大多數AGN的患者的皮質醇激素、兒茶酚胺、性激素、醛固酮等方面的檢驗結果一般都在正常范圍內。 少數AGN可能分泌兒茶酚胺，但很少出現高血壓危象[3]。AGN患者出現血管活性腸肽相關的腹瀉和女性男性化以往國外文獻都有過報道[10,11]。于俊杰等人[12]，發現了1例腎上腺節細胞神經瘤患者醛固酮高于正常值而腎素低于正常值。本例患者術前檢查中醛固酮空腹臥位明顯升高，立位正常，但未出現醛固酮增多相關的低血鉀。綜合國內外文獻及本例患者，我們認為AGN患者中雖然絕大多數不具有內分泌功能，但發現有功能時也不能排除診斷。

3.3 影像學與病理學特征

AGN在超聲下的一般顯示為邊界清晰、密度均勻的低回聲類圓形腫塊，病變內血流信號較少或無血流信號[13,14]。超聲檢查對于AGN的診斷和鑒別診斷提供的信息有限，可用于對體積較小，患者不愿行手術治療的疑似AGN的定期監測。朱櫻等人[15]對9例腎上腺節神經細胞瘤患者行超聲造影檢查，發現多數節細胞神經瘤灌注強度為中等或無灌注，認為超聲造影檢查在與腎上腺嗜鉻細胞瘤及一些腎上腺侵襲性病灶的鑒別方面可提供一定的幫助。

CT可準確描述AGN的大小，及其與周圍血管結構的關系[16]。CT下AGN通常顯示為，均勻的低密度占位，邊界清楚，內可見細小的點狀鈣化，增強掃描通常動脈期強化不明顯，一些病例會出現輕度至中度動脈期強化或延遲期進行性強化[13,17]。腫瘤可包饒腎動脈、腎靜脈、下腔靜脈等大血管，但這些血管一般不受壓迫，更無閉塞現象[10,18]。不同AGN的CT值雖然差異較大，但多小于40HU，這歸因于腫瘤組織中神經節細胞和施萬細胞所占的比例不同[19]。不同AGN鈣化灶占的比例也有很大的差異，以往文獻報導的范圍為0%～82.4%[20,21]。上述特征說明，憑借腫瘤密度的高低與鈣化造的多少將疑似病變診斷為AGN是不可靠的。在MRI上，AGN在T1加權像上通常顯示為的低信號占位影，T2加權像上為不均勻的高信號[22]，增強掃描可見不明顯的延遲期強化[4]。

AGN的在影像學上做出診斷是困難的，確診依賴病理檢查。據統計，所有行手術治療的腎上腺占位性病變的患者，術后病理診斷為AGN所占比例為0.3%～9.4%[5,23]。AGN的病理特征是，腫瘤完全由神經節細胞、施萬細胞和神經纖維組成，不含神經母細胞、中間細胞和有絲分裂象[9,13]。腫瘤中沒有神經母細胞，是AGN在病理學上與節細胞神經母細胞瘤(Ganglioneuroblastoma，GNB)和神經母細胞瘤(Neuroblastoma，NB)鑒別的重要依據[13]。免疫組化中，AGN多S-100表達陽性，說明腫瘤為神經系統來源；Ki-67反應腫瘤的增殖活性，大于1%即為陽性，AGN多為陰性或局部弱陽性。

3.4 鑒別診斷

AGN需與嗜鉻細胞瘤、GNB、NB、腎上腺皮質腺瘤和腎上腺皮質癌等實性腫塊相鑒別[13,16,24]。嗜鉻細胞瘤多出現在年輕患者中，有高水平的茶酚胺分泌和MIBG攝取，典型癥狀是發作性頭暈、頭昏、頭痛，發作時血壓升高明顯。嗜鉻細胞瘤增強CT掃描，多出現早期明顯強化[24]。與AGN相比，GNB和NB在兒童中更常見，在組織學上GNB和NB的細胞密度更高，而細胞外基質較少。影像學上，GNB和NB的CT值一般高于AGN，鈣化灶無固定形狀[16]，MRI的T2加權像信號強度低于AGN。據報道，使用氟代脫氧葡萄糖的全身PET-CT對腎上惡性腫瘤的診斷具有高度性準確[25,26]，但也有將AGN誤診為腎上腺轉移癌的可能[3]。經皮穿刺活檢，由于能提供的標本量有限并且可能導致嚴重的并發癥，目前不推薦使用于AGN與其他腫瘤的鑒別。

3.5 治療與預后

手術切除是治愈AGN的唯一方法， AGN是否行立即手術治療，需要綜合腫瘤大小、是否壓迫周圍器官導致嚴重并發癥、是否有內分泌功能以及患者的手術意愿。一般只有直徑小于3cm的無癥狀AGN，可以選擇定期監測，其余情況均推薦手術治療。

懷疑分泌兒茶酚胺的AGN，術前可按照嗜鉻細胞瘤進行擴容準備。手術方式可選擇開放手術、腹腔鏡手術和達芬奇機器人手術。由于AGN的罕見性，目前尚上無多中心大樣本研究比較三者的安全性與遠期效果的優劣。關于AGN最大的臨床研究，報道了42例患者，其中20例行開放性手術，22例行腹腔鏡手術，對比發現兩種手術方式的手術時間和術后并發癥發生率無差異，腹腔鏡手術相比開放手術術中出血量少，術后住院時間短，所有患者在中位隨訪70.5個月內均無復發[2]。AGN選擇開放手術還是腹腔鏡手術以往是主要根據腫瘤大小和及術者經驗來決定，直徑小于6cm多行腹腔鏡手術，直徑大于6cm多行開放手術。隨著腹腔鏡技術的不斷進步，越來越多直徑超高6cm的AGN都通過腹腔鏡手術順利切除，目前認為腫瘤直徑小于12cm，并且無局部侵犯的均可行腹腔鏡手術。雖然目前腹腔鏡手術已基本成為AGN手術治療的金標準，但仍難以完全取代開放手術，特別是在術中大血管損傷需要修補時。達芬奇機器人可呈現出放大10～15倍的三維視野，可減少術者手部顫動，擁有比腹腔鏡手術更高的精確度，并且能在狹窄空間內完成比人手更靈活的操作，更適合用于包饒大血管生長的巨大AGN的切除。雖然腹腔鏡手術和機器人手術選擇經后腹腔途徑切除AGN的手術時間、住院時間、出血量量和并發癥發生率均低于經腹腔途徑[27,28]，但是對于直徑大于6cm和包繞大血管生長的腫瘤，選擇經腹腔途徑更便于瘤體和鄰近大血管的顯露[29]。

AGN一般預后良好，少數病例出現復發，極少數可轉變為GNB或NB，并出現淋巴結轉移或肝臟轉移[30]。因此AGN患者術后應長期隨訪。