“基于神木市自然人群的過敏性疾病前瞻性隊列研究”簡介

汪海英，陳海源，馬超，王強，劉永林*

(1.陜西省神木市醫院，陜西 神木；2.中國醫學科學院基礎醫學研究所，北京)

1 背景

近年來，過敏性疾病在世界范圍內的發病率逐年呈上升趨勢[1]，其中過敏性鼻炎(AR)的發病率為 10%-40%[2]，是一個全球性質的公共衛生問題[3]。過敏性疾病具有明顯的區域特點和季節性[4]，特別是以花粉引起的過敏性鼻結膜炎和支氣管哮喘[5]。該類患者同時患有其他慢性病的可能，單個疾病、單個系統器官的研究無法全面的闡明過敏性疾病的發生機制，更無法為疾病的病因和預防提供科學的證據[6]。神木市位于陜西省的北部，秦晉蒙三省(區)接壤處，屬于處陜北黃土丘陵向內蒙古草原過渡地帶，是過敏性疾病的高發地區，特別是AR，發病逐年增多，嚴重影響當地人們的生活和工作，老百姓苦不堪言，引起了全社會的普遍關注。成為神木市政府急需解決的十大民生工程之一。為了進一步掌握神木市自然人群過敏性疾病的流行病學特征，建立本地區自然人群過敏性疾病完整前瞻性研究隊列，探討過敏與慢性疼痛、慢性瘙癢、心血管疾病以及與兒童注意缺陷多動障礙的關系，為本地區過敏性疾病長期的管理提供理論依據。

2 調查對象

采用分層多階段隨機抽樣的方法在城區6個社區中隨機抽取2個(麟州社區、迎賓路社區)，在14個鄉鎮中按GDP、位置及地貌、礦區、植被及沙漠、礦山開發地質環境影響程度等分為南鄉鎮農業區、北鄉鎮工業區，各隨機抽取2個(南鄉鎮：賀家川、欄桿堡；北鄉鎮：大柳塔、錦界)(見圖1)。進一步采用簡單隨機抽樣方法，以家庭為單位將年齡≥18歲的所有居民作為調查對象。按現況研究樣本含量估計約5000人。每個調查地區以街道或鄉鎮行政區劃為調查單位，由當地鄉鎮府工作人員，通過上門、電話或社交網絡平臺發送邀請信及項目背景介紹，并為志愿參與者預約體檢時間。對所有參加調查的對象，要求攜帶身份證，在指定時間到達現場調查地點接受調查，其中錦界鎮和大柳塔鎮調查地點位于錦界鎮衛生院和大柳塔鎮衛生院，其余四個鄉鎮調查地點位于神木市醫院。

研究對象納入標準為：①年齡18-65周歲；②在當地居住1年以上；③身體無重大殘疾，無精神疾患；④以家庭為單位。為保護受試者參與的積極性及依從性，實際調査中還接受了少數年齡略超出預設范圍但自愿參加項目的對象。研究對象性別、年齡結構依據全國第六次人口普查結果分層計算后納入，確保研究人群具有一定的地域代表性。

本項目研究通過了神木市醫院倫理委員會批準(編號：sm004)，所有調查對象均簽署知情同意書。

3 調查方法

3.1 問卷設計

問卷由中國醫學科學院基礎醫學研究所及北京協和醫院變態反應科、神木市醫院共同制定，并設計了網絡版專業問卷。由統一培訓合格的調查員面對面進行。

3.2 基線調查

基線調查于2019年8月首先在麟州街道啟動，截止2019年12月份底，先后完成 4702人的基線調查工作；基線調査統一按照項目組制定的標準化現場操作手冊實施，主要包括知情同意書、問卷調査、體格檢查和實驗室檢查以及常見問題處理辦法解決方案，共涉及1064項指標(項目進度及現場調查流程見 圖2-4)。①所有調查對象釆用統一電子問卷，問卷調查主要涉及一般情況、家族史、藥物治療情況、過敏花粉癥情況、心血管系統、其他參數(身高、體重、體重指數、腰圍、血壓)、頸動脈血管彩超、疼痛情況、瘙癢情況、日常認知-參加者自我報告(50歲以上)共61項指標。采用調查員問，抽樣居民回答，并簽訂知情同意書，調查員進行現場拍照錄音，“一問一答，現場錄入”的模式，并由核查員(問卷組小組長)進行現場核查，保證問卷信息的準確性。②體格檢查主要包括身高、體重、體重指數、腰圍、血壓血壓、心電圖和肺功能、胸片、心臟超聲、頸部血管B超共10項指標。用于體格檢査的各項儀器均經過專家論證，為國內外認可的標準化器材。所有體檢項目結果均釆用計算機軟件進行實時保存，以受試者唯一編號進行連通，整合后存儲于數據庫保存。③實驗室檢査涉及血常規、尿常規、空腹血糖、血脂、肝功能、腎功能、血清過敏源學檢測、心電圖、胸片、肺功能、頸部血管超聲及心臟超聲。現場采血，包括促凝血和抗凝血，其中促凝血進行當場離心，分離血清用于血生化檢測，剩余血清分離提取保存于-80℃冰箱；抗凝血在當日進行離心分離，血漿和血細胞保存于-80℃冰箱。部分血液樣本和尿樣本擬冷鏈運回中國醫學科學院基礎研究所，進行統一保存。(圖5)

圖1 抽樣調查神木市六個鄉鎮

采用項目組專用登記系統實現受試者身份證信息自動錄入和導出，以及采集受試者問卷發放和回收情況。在進行基線調查時，項目組工作人員每天按照性別和年齡進行分層統計，并以家庭為單位，盡量保證各年齡組和性別的均衡性，以確保研究對象的代表性和控制選擇偏倚。

3.3 隨訪監測

隨訪時間間隔1年1次，計劃在后續的研究中，在過敏癥患者及健康對照受試者中，檢測血清中不同免疫球蛋白分型的表達情況，并進行DNA測序，用于探究不同過敏原與不同心血管疾病(動脈粥樣硬化、心衰、高血壓等)的相關性。

隨訪監測的結局事件主要分為兩部分：①死亡結局：全死因監測；②發病結局：重點關注過敏性疾病(過敏性鼻炎、過敏性哮喘等)、心臟病、腦血管病、糖尿病、高脂血癥等慢病的發病情況。隨訪監測的內容主要涉及兩個方面：①收集結局事件的相關影響因素的長期變化趨勢，明確研究對象結局事件的發生情況和時間；②明確研究對象的遷移和失訪狀況。

本隊列研究擬采取重復現場調查和社交軟件相結合的方法來控制失訪偏倚。按照研究計劃，項目組將在基線調查后兩年內，對基線所有調查對象進行一次隨訪，按照與基線調查類似的流程收集問卷和體檢指標等信息。根據基線調查時記錄的聯系方式，通過入戶、電話或社交軟件進行隨訪。擬充分發揮醫院健康教育先鋒隊講師團力量，通過線上線下健康教育講座，對抽樣對象進行延續性的健康管理工作。最終將隨訪結果統一上報項目組核心成員進行比對核實后，統一將隨訪信息錄入數據庫保存(圖6)。

本隊列研究爭取5年失訪率應控制在10%以下。失訪主要通過納入地區常住居民和采取常規監測、專病講座建檔及重復現場調查相結合的隨訪監測方法來控制。

3.4 質量控制

所有調查地區釆用項目組統一的準化《神木市醫院-醫科院基礎所過敏研究項目現場調查工作手冊》調査手冊，并經過嚴格培訓。每個調査現場均有小組長進行全程質控, 現場調查開始之前均對所有調查員按照項目組編寫的進行。

采用同一套儀器設備進行檢測，統一采購所有耗材，以控制系統誤差，確保研究結果的可比性。項目實行全程信息化管理，并保留錄音和照片，問卷數據及現場體檢數據的釆集均通過項目專用系統軟件進行導出、清洗和管理。所有數據均由項目組指定人員進行硬盤備份及云端備份的雙備份管理。

圖2 神木市醫院過敏性疾病研究項目流程圖

圖3神木市醫院過敏性疾病項目院內問卷體檢流程圖

圖4 神木市醫院過敏性疾病項目鄉鎮卷體檢流程圖

4 階段小結

本研究實際調查4702人，其中錦界鎮944人、大柳塔鎮788人、欄桿堡鎮609人、賀家川鎮509人、麟州路街道辦事處846人和迎賓路街道辦事處1006人。有效應答人數為4655人，有效應答率為98.92%。自報過敏性鼻炎1182人，患病率為25.39%，哮喘439人，患病率為9.43%。近12個月過敏性鼻炎據癥狀嚴重程度，輕度占28.17%，中重度占71.83%。近12個月過敏性鼻炎按發作時間，持續性占43.23%，間歇性占56.77%。

在項目首期的1年內，已經完成基本臨床資料的采集和相關篩查量表(初篩問卷，包括痛/癢/心血管，以及心電圖和超聲心動圖的采集，已經建立臨床數據庫，同時收集和保存全部受試者的血樣(分離并保留血清以便后續做免疫球蛋白的檢測工作，并留存血細胞成分以便后續進行基因測序等工作)、以及尿液樣本并開展相關指標的檢測。

圖5 基線調查的實驗室檢查和血、尿樣本保留流程

圖6 常規檢測隨訪策略

5 討論

在美國，自報AR患病率為33%[7]。在我國，WANG等調查了中國北方地區，發現AR的平均患病率為9.2%[8]，在我國，ZHANG等[9]通過電話調查中國11個城市，發現各地區自報AR患病率在8.7%～24.1%，其中北京市為8.7%，烏魯木齊市為24.1%。而本調查顯示的自報AR患病率與新疆烏魯木齊市自報AR患病率大致相同，明顯高于國內北方其他地區的報道。

建立臨床資料完善的前瞻性研究隊列對于過敏性疾病的研究和相關慢性疾病的防治具有重要的戰略意義。本項目將主要研究在過敏性人群隊列中外周血總IgE及特異性IgE等抗體與慢性病發生率和嚴重程度之間的關系、與瘙癢癥發生率和嚴重程度之間的相關性、與心腦血管疾病發生率和嚴重程度之間的相關性以及與兒童注意缺陷多動障礙的相關性。

本團隊以神木市醫院為主體，配合來自中國醫學科學院基礎醫學研究所和北京協和醫院的多個相關研究小組密切合作，致力于建立過敏性疾病患者的人群研究隊列，以實現具備完整的問卷調查資料、體格檢查、影像學資料及臨床資料的人體血液、尿液樣本庫，從而形成一個過敏性疾病的研究平臺。此項目為合作雙方的研究者共同發起的探索性研究，神木市醫院的科研團隊主要負責過敏人群隊列的建立和臨床數據的采集和部分實驗室研究，中國醫學科學院基礎醫學研究所團隊成員主要負責項目設計和技術指導，部分實驗室研究，以及論文的撰寫和成果專利申報等。此研究結果可以為神木市政府的大健康數據管理和相關的政策制定提供可靠的數據支撐，短期內將產出關于過敏性疾病和其他相關疾病的患病率及相關性數據，長期將產出具備國際水準的原創性科研成果，為過敏性疾病及相關疾病的診療和預防提供新的策略。該項目一共包括2個課題，一是計劃先建立5000人的成人研究隊列，并完成基線數據收集，便于得到比較準確的全人群患病率。二是建立約3000人的兒童研究隊列，此隊列研究稍晚于成人隊列研究，故不在本文描述范圍。

本研究局限性包括以下幾點：首先本研究為一項縱向研究，可以確定因果關系，但是時間戰線較長，依從性和失訪率的控制是一個難題。其次本調查問卷是面對面一問一答式的問卷，雖然應答率很高，但大部分問題是口頭回答，部分回答沒有具體的醫學信息及具體檢查，某些暴露因素均是回顧性的，可產生回顧性偏倚。