新型冠狀病毒肺炎常態化防控中醫院管理重點

葛迪，潘湘斌*

(1.國家心血管病中心，北京；2.中國醫學科學院阜外醫院，北京)

新型冠狀病毒肺炎是由一種急性呼吸道病毒(SARSCoV-2)引起的嚴重呼吸系統傳染病，人群普遍易感[1]，國家衛生健康委員會已將新型冠狀病毒感染的肺炎納入《中華人民共和國傳染病防治法》規定的乙類傳染病，并按照甲類傳染病管理[2]。自2019年12月我國發現新型冠狀病毒肺炎病例以來，截至2020年4月30日，我國31個省(自治區、直轄市)和新疆生產建設兵團累計報告確診病例82874例，累計死亡病例4633例(數據來自國家衛生健康委員會官方網站)[3]。目前，世界疫情流行形勢仍然嚴峻，根據世界衛生組織的通報，新型冠狀病毒肺炎已經傳播到全世界共213個國家和地區，日新增確診病例超過6萬例的情況已經持續一個月[4]，同時，我國周邊國家多次發生院內感染，情況嚴峻，一次次為長期抗擊新冠疫情的工作敲響警鐘：日本自2020年2月15日首次確認院內感染后，截至4月26日，日本全國有不少于19個都道府縣的醫療機構確認院內感染的發生，共有確診病例783例[5]；韓國中央防疫對策本部2020年2月24日通報國內共有9家醫院的20名醫務人員確診感染新冠肺炎病毒以來[6]，國內接連發生大型醫院、療養院、精神病院等多家醫療機構暴發院內感染[7,8]，引起韓國國內對于群集性感染的廣泛擔憂和恐慌。此外，近期國家衛健委通報了我國黑龍江省涉及多家醫院數名醫護人員的新冠肺炎聚集性疫情情況調查和暴露出的問題[9]。

自2020年5月2日起，我國各地對于疫情應急響應級別雖均已降至二級或以下[4]，按照國家衛健委聯防聯控工作組的指示要求，醫療衛生系統將把新型冠狀病毒肺炎的防控工作作為常態化展開，為有效落實“外防輸入，內防反彈”的工作要求[10]，醫院作為人員流動性大、易感人群集聚的場所，作為面對突發公共衛生事件的前哨崗位，必須從此次針對疫情開展的應急管理工作中總結經驗、鞏固成果、強化防控舉措，長期控制院內感染。更重要的是，從日韓的經驗來看，嚴格控制院內感染的發生不僅保護醫護人員和其家人的生命健康，更是保護醫務工作者避免流失和被歧視的有效手段。

經呼吸道飛沫傳播和接觸傳播是新冠肺炎的主要傳播途徑，經氣溶膠傳播可能發生在相對封閉的環境中長時間暴露于高濃度氣溶膠的情況下[11]。因此，為有效切斷傳播途徑，防止疫情擴散，國家衛健委接連發布預防新型冠狀病毒感染的肺炎口罩使用指南和醫用防護用品使用范圍指引，建議醫療機構分區、分級正確選擇和佩戴口罩[12,13]。我國將醫用口罩一般分為三類：醫用口罩、醫用外科口罩和醫用防護口罩，防護級別依次增高，這三類醫用口罩的核心指標如表1所示[14-17]。

結合疫情期間相關醫院管理方面的經驗可以看出，科學地使用口罩等個人防護措施，可以達到有效保護醫務人員的效果，做到院內“零感染”。尤其在我國防治新冠疫情最核心、最前線的武漢市16家方艙醫院，在運行37天內，開放床位13 000多張，累計收治患者12000余人的情況下[18]，實現了醫護人員零感染[19]的管理成效。回顧經驗發現，由于收治的患者均為確診的輕癥患者，傳染性較強，因此即便在實行“三區兩通道”的管理模式下，方艙醫院堅持要求患者和在清潔區的醫務人員全程嚴格佩戴醫用外科口罩，對于半污染區和污染區的工作人員均采取二級以上的防護措施[20]。同時，綜合相關最佳證據評價研究表明，充分支持戴口罩作為預防院內感染的必要措施，與不使用呼吸防護用品相比具有明顯優勢[21]。并且有研究表明，實施關于正確佩戴口罩培訓的干預措施，并落實反饋與監督，可以顯著提高醫務人員口罩的正確使用率[22]。

目前，各大醫療機構在嚴防嚴控工作中廣泛開展了如核酸檢測、體溫篩查等手段監控來院人員的健康情況，但是，隨著報告無癥狀感染者數量增加，僅僅依靠未檢測到發熱癥狀無法確定新冠病毒攜帶情況。同時，我國現有的核酸檢測技術具有假陰性率高、重復性差、通量低的缺陷，而可以在這些方面有所補充的檢驗檢測技術又存在著不同的問題，例如尚未取得行業共識、難以在市場推廣和無法篩查無癥狀感染者等[23]。在國內科研工作者集中優勢資源、廣泛開展科研攻關的現階段，國務院聯防聯控機制5月13日召開新聞發布會介紹新冠肺炎疫情常態化防控工作情況時強調，無論是醫務工作者、患者還是陪同家屬，在醫院環境中必須科學佩戴口罩[24]。因此，綜合目前的疫情現狀、技術手段和成本考慮，在日后持續開展的新型冠狀病毒肺炎常態化防控中，醫院管理的核心在于控制院內感染，科學地在包括臨床科室、職能部門、后勤保障及安防保潔各部門所有職工間開展個人防護培訓，包括通過宣教、培訓、考核、心理輔導等綜合干預措施來提高在院工作人員佩戴口罩的依從性與正確率，養成在醫療區域內合理佩戴醫用口罩的工作習慣，是做好院內感染防控的有效必要手段。培訓的頻率和重點內容也需要根據不同崗位的設置制定有針對性的方案：(一)對于長期從事臨床工作的醫護人員，培訓的頻率不宜過高，形式也可不局限于現場培訓，以避免影響正常的臨床工作。建議可以通過網絡平臺的方式，長期開放學習資源和培訓考核，在規定時間內由醫務人員自行安排時間進行學習，達到規定頻率或考核分數即可。同時，從行政管理方面加強巡查和監督，落實改進和反饋，實行科主任/護士長負責制，醫務處/院感部門進行監督。(二)職能部門和后勤人員由于工作區域不在臨床一線，人員流動性較低，個人防護意識可能會相對薄弱，需要定期開展培訓和考核，如每季度在所有行政后勤人員中間開展一次覆蓋全面個人防護重點的培訓，同時進行考核，并完善對于有知識疏漏人員的重點監督，樹牢在日常工作中尤其是需要到醫療區域進行的工作活動中的防護意識，不可松懈大意。(三)保安、保潔、護理員等人員的安全防護培訓尤為重要，由于工作性質決定他們的工作區域相對不固定，經常往返于醫院各個區域、接觸到各類人員，也憑借這樣的流動性工作狀態優勢，他們可以隨時監督在院人員包括患者和患者家屬的口罩使用情況并加以勸導和宣教，作為流動的院感防控安全員。所以首先需要經過嚴格崗前培訓和宣教，考核合格才能上崗，不能因為是臨時工作人員而放松標準。同時需要每月固定時間開展統一的培訓，每季度進行模擬演練，提高個人安全防護意識，進行操作考核，考核合格方可繼續工作。此外，在常態化防控工作中開展的正確佩戴口罩的培訓，不應僅局限于醫院工作人員，還應對每一個來院人員尤其是住院患者和其陪護人員進行科學系統的宣教。在疫情期間一項調查研究中發現，陪護人員對于口罩的佩戴率約85%，正確選擇和佩戴口罩的合格率僅占被調查者的50%[25]。同時也是為了更好地承擔社會責任，將院感防控關口前移，需要各部門聯動通過醫院官網、預約就診平臺、微信公眾號、微博等新媒體方式，置頂發布正確佩戴口罩宣教視頻，作為提高群眾做好個人防護意識的重要手段，從而有效降低院內感染的發生風險。

表1 我國醫用口罩核心指標

在疫情常態化防控中，預防院內感染是一項需要長期堅持并不斷完善的工作，任重而道遠，需要全院上下明確工作重點、通力合作，持續跟進落實防控舉措，構建全鏈條工作體系，才能在日后的工作中臨危不懼、臨危不亂，保證醫療工作的順利開展，保障患者和醫務工作者的生命健康不受威脅。