“瀉肺利水、涼血清熱”治療重癥期新型冠狀病毒肺炎2例

郝淑蘭，劉麗坤，張福鵬，王晞星

(山西省中醫(yī)院/山西省中醫(yī)藥研究院，山西 太原)

0 引言

新型冠狀病毒肺炎(簡(jiǎn)稱新冠肺炎)疫情自2019年底發(fā)生以來(lái)，全國(guó)上下聯(lián)動(dòng)共同抗疫，疫情得到了有效控制，短短一個(gè)月時(shí)間，中西醫(yī)專家對(duì)其認(rèn)識(shí)不斷深入，《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行)》從一版更新至七版，重點(diǎn)也聚焦到重癥/危重癥治療，注重中西醫(yī)結(jié)合及中醫(yī)早介入治療，減緩重癥/危重癥引起的死亡率，提高治愈率和好轉(zhuǎn)率。全國(guó)名中醫(yī)王晞星積極參與山西重癥/危重癥患者救治，在重癥/危重癥患者救治中，提出中醫(yī)藥早干預(yù)早介入并積極深入臨床一線實(shí)踐，取得了一定的效果。重癥期新冠肺炎中藥制劑葶藶瀉肺顆粒(批準(zhǔn)文號(hào)：晉藥制備字Z20200004000)，獲山西省食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)并臨床應(yīng)用。現(xiàn)結(jié)合2例驗(yàn)案，將治療思路及臨床感悟介紹如下。

1 案例1

李某，女，24歲。就診日期：2020年2月6日。

流行病學(xué)史：武漢返鄉(xiāng)人員。

診治經(jīng)過(guò)：患者2020年2月3日開(kāi)始間斷出現(xiàn)發(fā)熱、伴胸憋氣短，活動(dòng)后加重，自行口服連花清瘟膠囊，肌注柴胡、安痛定，效果欠佳，體溫最高37.9℃，查胸部CT提示雙肺磨玻璃影。2020年2月5日采集咽拭子送檢，提示新冠病毒核酸陽(yáng)性。遂入院。

住院期間癥見(jiàn)：氣緊，活動(dòng)后加重，納呆，大小便正常，舌紅苔薄黃。查體：體溫37.8℃，指脈氧85%。聽(tīng)診：兩肺呼吸音粗，可聞及干濕啰音。診斷為新冠肺炎重癥期。入院給予左氧氟沙星注射液抗感染，干擾素a-2b霧化，口服奧西他韋，日2次，阿比多爾，0.2，BID，體溫恢復(fù)至36-37℃，但氣緊無(wú)明顯緩解，持續(xù)無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸情況下血氧飽和度91%-93%。2020年2月7日復(fù)查胸部CT提示：雙肺磨玻璃影明顯，小葉間隔明顯增厚。谷丙轉(zhuǎn)氨酶42.83U/L，肌酸激酶(CK)35.44 U/L。

西醫(yī)診斷：新冠肺炎(重癥期)

中醫(yī)診斷：新冠肺炎水毒犯肺證

治法：瀉肺利水，涼血清熱，養(yǎng)心護(hù)肝

方藥：葶藶瀉肺湯：葶藶子30g、白茅根30g、丹皮30g、生地15g、杏仁10g、白豆蔻15g、薏苡仁20g、茯苓15g、黃芩10g、茵陳10g、太子參30g、麥冬15g、五味子10g。使用方法：7劑，水煎服，日一劑，早晚分服。

西醫(yī)繼續(xù)對(duì)癥抗病毒、減輕炎性滲出、補(bǔ)蛋白脫水、增強(qiáng)免疫力治療。

結(jié)果：2020年2月13日患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，脫離呼吸機(jī)，復(fù)查胸部CT提示雙肺磨玻璃影明顯吸收，咽拭子新冠病毒核酸檢測(cè)陰性。

附圖1（CT李某）

2 案例2

畢某，男，70歲。就診日期：2020年2月8日。

流行病學(xué)史：武漢返鄉(xiāng)人員。

診治經(jīng)過(guò)：患者2020年1月26日勞累后出現(xiàn)納差、乏力，不思飲食，無(wú)頭暈頭痛，惡心嘔吐，腹痛腹瀉等癥狀，未予重視。2月4日開(kāi)始間斷發(fā)熱，體溫最高38.1℃，伴干咳，肌肉酸痛，2月6日胸部CT提示，雙肺多發(fā)斑片狀磨玻璃影，2月7日咽拭子新冠病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性，口服阿比多爾(0.1g，tid)，洛匹那韋利托那韋抗病毒(1片，bid)，左氧氟沙星(0.5g，qd)，炎琥寧(320mg，qd)抗感染治療，癥狀未緩解，干咳較前加重伴呼吸困難，2月8日再次鼻咽拭子新冠病毒檢測(cè)核酸陽(yáng)性。遂入院。

住院期間癥見(jiàn)：發(fā)熱，神疲乏力，納差，大小便正常，舌紅苔膩。查體：體溫37℃，脈搏89次/分，呼吸20次/分，血壓145/87mmhg，指脈氧91%。血液學(xué)檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶 44U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶 49U/L，肌鈣蛋白 0.02ug/L，肌紅蛋白 78.4ng/mL。聽(tīng)診：兩肺呼吸音粗，可聞及干濕啰音。復(fù)查胸部CT：雙肺多發(fā)斑片狀磨玻璃影，以肺野外周為著。西醫(yī)治療：鼻導(dǎo)管高流量吸氧，30L；干擾素霧化吸入(50ug，bid)，連花清瘟膠囊(4粒，日3次)，洛匹那韋利托那韋抗病毒(2片，bid)，甲強(qiáng)龍減輕炎癥反應(yīng)(80mg，bid)，補(bǔ)充白蛋白，呋塞米脫水，血必凈清熱解毒。

西醫(yī)診斷：新冠肺炎(重癥期)

中醫(yī)診斷：新冠肺炎水毒犯肺證

治法：瀉肺利水，涼血清熱，養(yǎng)心護(hù)肝

方藥：中藥葶藶瀉肺湯：葶藶子30g、白茅根30g、丹皮30g、生地15g、杏仁10g、白豆蔻15g、薏苡仁20g、茯苓15g、黃芩10g、茵陳10g、太子參30g、麥冬15g、五味子10g。使用方法：7劑，水煎服，日一劑，早晚分服。

結(jié)果：2月14日復(fù)查胸部CT提示：肺部炎性滲出明顯吸收。

附圖2（CT畢某）

3 辨證思路

3.1 濕、熱、毒、瘀是新冠肺炎主要病理因素

新冠肺炎屬于中醫(yī)“疫病”范疇，病因?yàn)楦惺芤哽逯畾狻２∥辉诜危婕靶摹⒏巍⑵ⅰ⒛I，病機(jī)主要為濕、熱、毒、瘀。早期濕熱疫邪犯肺，內(nèi)外合邪，衛(wèi)氣同病，濕重于熱，患者以發(fā)熱、干咳、乏力為主要表現(xiàn)，潛伏期為1-14天不等，可通過(guò)對(duì)癥支持治療，有效氧療措施，抗病毒治療及中醫(yī)藥治療等盡快恢復(fù)。中期正邪交爭(zhēng)，濕熱疫邪在上焦不解，中焦之邪勢(shì)漸重，濕熱蘊(yùn)結(jié)不解，由氣及血，但以氣病為主，患者發(fā)熱甚至高熱，咳嗽，喘促，胸憋，伴有血氧飽和度下降，呼吸困難等，治療上需要高流量鼻導(dǎo)管氧療和無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣，避免疾病進(jìn)一步加重。晚期濕熱蘊(yùn)結(jié)不解，化生濕毒，毒損血絡(luò)，使肺通調(diào)水道和肅降水液功能失調(diào)，導(dǎo)致水毒射肺，出現(xiàn)呼吸循環(huán)功能衰竭。重癥患者發(fā)病迅猛，多在一周后出現(xiàn)呼吸困難和(或)低氧血癥，嚴(yán)重者可快速發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙及器官功能衰竭等，引起死亡[1]。《新型冠狀病毒肺炎中醫(yī)診療手冊(cè)》[2]中提出新冠肺炎的主要病理特點(diǎn)為“濕、熱、毒、虛、瘀”，發(fā)病圍繞疫毒外侵，肺經(jīng)受邪，正氣虧虛而論。

3.2 重癥期新冠肺炎以水飲、濕、毒為主

新型冠狀病毒主要通過(guò)呼吸道飛沫和接觸傳播，感染人體后可大量存留于肺部[3]，大量免疫細(xì)胞、炎癥因子與組織液蓄積于病毒含量較高的肺部，阻礙毛細(xì)血管與肺泡間的氣體交換并導(dǎo)致肺損傷，從而引發(fā)急性呼吸窘迫綜合征[4]。王晞星教授在診治重癥期新冠肺炎患者過(guò)程中，結(jié)合CT影像及臨床表現(xiàn)，認(rèn)為新冠肺炎重癥期患者疫毒襲肺，肺宣發(fā)肅降失調(diào)，通調(diào)水道失司，水液代謝失常，導(dǎo)致濕熱蘊(yùn)結(jié)不解，化生濕毒，毒損血絡(luò)，肺通調(diào)水道和肅降水液功能失調(diào)，使得水毒射肺，凌心犯肝。治療上采用瀉肺利水，全力保肺，兼顧心肝，是治療的重點(diǎn)。“水飲、濕、毒”是重癥期主要病機(jī)變化，此時(shí)病機(jī)與病理解剖表現(xiàn)一致，深部氣道和肺泡損傷為特征的炎性反應(yīng)，切面可見(jiàn)大量黏稠的分泌物從肺泡內(nèi)溢出，并可見(jiàn)纖維條索。此肺部“炎性反應(yīng)”、“粘稠分泌物”與中醫(yī)的“肺主治節(jié)”“肺通調(diào)水道”理論及毒邪致病易傷絡(luò)耗氣劫陰動(dòng)血有相通之處。治療上西醫(yī)采用減輕炎性滲出反應(yīng)，中醫(yī)瀉肺利水，給水邪以出路，使邪毒自去，肺功能恢復(fù)，以葶藶子、白茅根瀉肺利水，顯著改善心肺功能衰竭；丹皮、生地清熱涼血，能減輕肺部炎性滲出和預(yù)防DIC發(fā)生，杏仁、白豆蔻、薏苡仁、茯苓、黃芩健脾利濕清熱，調(diào)節(jié)免疫功能，促進(jìn)炎性滲出吸收；太子參、麥冬、五味子、茵陳一方面益氣養(yǎng)心護(hù)肝，保護(hù)心肝功能，另一方面在中西醫(yī)結(jié)合治療方案中，發(fā)揮增效解毒作用。

重癥期新冠肺炎病理[5]表現(xiàn)以炎性病變?yōu)橹鳎稳庋塾^呈斑片狀，可見(jiàn)灰白色病灶及暗紅色出血，觸之質(zhì)韌，失去肺固有的海綿感。切面可見(jiàn)大量黏稠的分泌物從肺泡內(nèi)溢出，并可見(jiàn)纖維條索，且滲出性反應(yīng)較SARS明顯。案例2患者入院第20天CT片，見(jiàn)雙肺多發(fā)斑片狀磨玻璃影，可見(jiàn)空氣支氣管征，以左側(cè)為重，雙下肺可見(jiàn)纖維條索影，其影像學(xué)表現(xiàn)與解剖病理描述一致。微觀見(jiàn)肺間質(zhì)細(xì)胞以吞噬細(xì)胞為主，粘液物質(zhì)積聚，肺間質(zhì)細(xì)胞黏液纖維素樣物質(zhì)有可能成為后期肺纖維化的病變基礎(chǔ)[6]。患者多在發(fā)病一周后出現(xiàn)呼吸困難和(或)低氧血癥，嚴(yán)重者可快速進(jìn)展為心肺衰竭而致死亡等，這與葉天士的《溫?zé)嵴摗分校骸皽匦吧鲜埽紫确阜危鎮(zhèn)餍陌辈恢\而合。根據(jù)急則治其標(biāo)原則，提出“瀉肺利水、涼血清熱”治療大法，應(yīng)用葶藶子、白茅根瀉肺利水之品，先瀉肺中之水氣，緩解患者氣喘，胸憋等癥；水毒射肺，可凌心犯肝，太子參、麥冬、五味子兼顧養(yǎng)護(hù)心肝，使肝血得養(yǎng)，肝藏血，血舍魂，心藏神的功能恢復(fù)正常，則患者神識(shí)可恢復(fù)正常；濕熱邪毒內(nèi)熾，灼傷人之津液，耗傷營(yíng)血，陰營(yíng)凝滯久而成瘀，故加入丹皮、生地滋陰涼血散血之品，而慎用丹參、赤芍等活血藥物，阻止疾病的進(jìn)一步惡化。

3.3 瀉肺利水、涼血清熱組方來(lái)源

瀉肺利水、涼血清熱組方由葶藶大棗瀉肺湯合三仁湯、生脈散化裁而來(lái)，方名葶藶瀉肺顆粒，以葶藶子、白茅根為君藥，葶藶子苦寒，能開(kāi)泄肺氣，具有瀉肺逐痰之功，葶藶大棗瀉肺湯出自《金匱要略》，“支飲不得息，葶藶大棗瀉肺湯主之。”李時(shí)珍稱“肺中水氣賁郁滿急者，非此不能除”。白茅根甘寒，歸肺胃膀胱經(jīng)，清熱涼血，主治肺熱喘咳，且其偏入血分。《本草正義》：“白茅根，寒涼而味甚甘，能清血分之熱，而不傷于燥，又不粘膩，肺熱氣逆喘滿。”臨床觀察新冠肺炎進(jìn)入重癥期，可出現(xiàn)心功能及心肌損傷標(biāo)志物異常，現(xiàn)代藥理學(xué)研究提示葶藶子具有鎮(zhèn)咳祛痰、舒張支氣管平滑肌以及強(qiáng)心的作用，有利于改善患者心肺功能。此期濕、熱、毒、瘀閉阻肺氣，當(dāng)以宣通肺氣為治。肺主一身之氣，為水之上源，肺氣宣通，則可外通皮毛，內(nèi)而通調(diào)三焦水道，使體內(nèi)多余之水濕順利下輸膀胱，從小便而出。而三焦為氣水運(yùn)行的通道，上中下三焦在結(jié)構(gòu)上相互連通，在功能上協(xié)作共濟(jì)。上焦肺主氣、宣發(fā)肅降、通調(diào)水道的功能有賴于中焦脾的轉(zhuǎn)輸，下焦腎與膀胱的決瀆之功。三仁湯首見(jiàn)于吳鞠通的《溫病條辨》，具上開(kāi)肺氣，宣通氣機(jī)，通調(diào)水道；中運(yùn)脾胃、燥濕化濁，調(diào)暢氣機(jī)；下滲濕濁，通利膀胱，去水蠲飲之功。故方中選杏仁、白蔻仁、薏苡仁、茯苓開(kāi)上焦肺氣，暢中焦脾胃，滲下焦?jié)駶幔谷箷尺_(dá)，濕濁得化，恢復(fù)肺的宣發(fā)肅降功能。如喻昌所言治療瘟疫“上焦如霧，升而逐之，兼以解毒；中焦如樞，疏而逐之，兼以解毒；下焦如瀆，決而逐之，兼以解毒”。現(xiàn)代研究證實(shí)三仁湯有抗內(nèi)毒素作用及調(diào)節(jié)免疫功能作用。重癥期邪毒化瘀，耗氣傷陰，故當(dāng)以清熱解毒，涼血散瘀之品清散血分瘀熱。方中選用牡丹皮苦辛微寒，入血分，清營(yíng)分、血分之熱，清熱涼血；生地黃甘苦寒，清熱涼血，養(yǎng)陰生津，善治溫?zé)岵崛霠I(yíng)血之癥。牡丹皮與生地，均治陰傷發(fā)熱，然牡丹皮清芳透散，能使熱退而陰生，而生地甘寒滋陰，能使陰生而熱退，二者常相須為用，清熱涼血生津。治療新冠肺炎臨床觀察發(fā)現(xiàn)兩藥合用能減輕肺部炎性滲出，丹皮酚作為中藥牡丹皮的主要活性成分，具有抗菌消炎作用。同時(shí)，固扶正氣至關(guān)重要。由于疫毒屬于烈性毒邪，容易損傷正氣，故治療過(guò)程中注意固護(hù)正氣。生脈飲始載于金代張?jiān)氐摹夺t(yī)學(xué)啟源》，用于治療“肺中伏火，脈氣欲絕”，以其“補(bǔ)肺中元?dú)獠蛔恪薄！秲?nèi)外傷辨惑論·卷中之暑傷胃氣論》“圣人立法，夏月宜補(bǔ)者，補(bǔ)天真元?dú)猓茄a(bǔ)熱火也，夏食寒者是也。故以人參之甘補(bǔ)氣，麥門(mén)冬苦寒，瀉熱補(bǔ)水之源，五味子之酸，清肅燥金，名曰生脈散。”疫毒閉肺可兼有氣陰兩傷，故在針對(duì)主證治療時(shí)佐以益氣養(yǎng)陰、養(yǎng)陰生津，選用生脈飲，方中人參易為太子參，太子參味甘、微苦，平。入脾、肺經(jīng)，具有益氣健脾、生津潤(rùn)肺的功效，與人參相比，具有溫而不燥，補(bǔ)而不膩，兼有益氣與養(yǎng)陰之效。麥冬甘寒養(yǎng)陰生津，清心除煩，與太子參合用，可使氣旺津生，五味子酸溫，斂肺寧心，止汗生津，共奏益氣養(yǎng)陰，生津復(fù)脈之功。茵陳清熱利濕退黃，其對(duì)于濕熱病證最為相宜；黃芩清熱解毒燥濕，二藥共奏利濕化濁解毒之功。病理研究證實(shí)，生脈飲有保護(hù)心肌及免疫調(diào)節(jié)等作用。“茵陳蒿”中的各類物質(zhì)還具有保護(hù)肝臟的作用。諸藥相合，瀉肺利水、暢利三焦，涼血解毒，使?jié)穸眷睿瑹狃銮澹谓j(luò)寧而取效。高熱不退者可加青蒿、柴胡清透邪熱；氣短乏力可加黃芪益氣升陽(yáng)；舌苔黃厚穢濁者，加草果、蒼術(shù)、檳榔燥濕化濁；邪毒擾閉心神，高熱、煩躁甚至譫語(yǔ)神昏者，加水牛角、羚羊角或安宮牛黃丸清心滌痰；熱傷津液，舌紅少苔、口渴明顯者，加玄參、知母、西洋參養(yǎng)陰生津。

4 體會(huì)

重癥期新冠肺炎CT影像學(xué)上的“微小血管炎”“炎性滲出”“磨玻璃影”，病理解剖學(xué)的“暗紅色出血”“炎性滲出物”與中醫(yī)認(rèn)識(shí)的“水飲”“濕”“痰”如出一轍，只是認(rèn)識(shí)上的不一致，都是同一個(gè)物質(zhì)。在詳審中醫(yī)病因病機(jī)病理因素變化基礎(chǔ)上結(jié)合現(xiàn)代影像學(xué)檢查和病理解剖學(xué)認(rèn)識(shí)，將辨證認(rèn)識(shí)與辨病認(rèn)識(shí)相結(jié)合，即使面對(duì)未知的疾病，也同樣能克服。