患者參與醫療衛生服務共建：質量改善的關鍵

文/Paul Batalden 翻譯/史黎煒 趙羽西 校/肖月

僅僅關注醫療衛生的服務或產品特性的分析，往往會忽視醫患關系這個核心要素。Paul Batalden分享了十年來的研究結果，提出優化提升衛生體系績效的建議。

臨床醫生治療患者時都曾有過“心有余而力不足”之感1。衛生體系往往存在一些不盡如人意之處，由于行政工作壓力的增加，占用了醫生較多的臨床工作時間，從而影響了患者健康結果。

同時，醫生們面臨提升臨床服務質量的壓力，也在參與質量改善相關工作，包括臨床科室團隊業務優化，也包括參加政府主導的機構改革試點。甚至一些醫生還需要接受質量審查方法培訓，“質量改進模型”2“機構提能增效”3等質控培訓。

然而，對于很多醫生來說，并不清楚什么是質量改進，也不知道如何將質量改進應用到衛生領域4。提高醫療衛生服務的健康產出需要充分掌握完善衛生體系的辦法。幸運的是過去十年的豐富經驗，激發我們深入思考醫療衛生服務體系實際運行機制及對健康效果實現的作用機制。

醫療衛生服務作為一種產品

2007年，我和一位同事提出了一個醫療衛生服務質量改進的理論及實踐框架5，該框架顯著區別于前人的理論框架，為質量改進提供了一個通用的定義。通過提出問題，即“如何使體系改進策略和方法有效地改善醫療衛生服務”？從系統和流程的角度設計質量改進措施，更好地與日常的臨床操作和專業發展進行整合。

我們的模型來源于制造業，從電子產品到汽車制造。我們假設“制造產品”和“提供服務”類似，兩個過程都是“制造”出來的，這樣的過程允許我們設計醫療衛生服務改善措施并測試改變的結果。

產品思維有時候是適合醫療服務的。比如，一個老年患者患髖關節炎，因疼痛和行動不便需要進行關節置換。服務質量改善策略可分析擇期手術過程，加速患者康復，消除疼痛。

然而，有時候這種產品認知并不合適，比較僵化，有必要結合服務模型。例如，患者產生需求（髖骨疼痛）；服務的流程將需求轉化為產出（止痛）；患者獲得的收益經過測量后產生結果（疼痛減輕，改善運動能力）。

按照這樣的思路，可將醫患關系視為“供需關系”，但這種認知似乎不是很恰當，因為患者既是消費者也是供應者。例如，患有心臟病的患者通過檢查和服藥的方式消費醫療服務，但他們同時也是類似于運動和健康飲食等改善自身健康活動的潛在提供者。

“供需關系”視角使我們關注到臨床專業活動中的醫患互動，信息傳遞內容包括癥狀（行動能力降低和疼痛）和結果（行動能力提高和疼痛減輕）。然而，對醫患互動信息的關注卻掩蓋了醫患之間人際關系的本質，及這種關系對健康的良性影響。

這樣的認知也無法全面了解衛生體系一些研究不足的領域，如孤獨和精神痛苦常常表現為身體疼痛6。

隨著時間的推移，成千上萬的臨床團隊在為改善衛生體系績效而奮斗。我們發現產品理論常常影響到醫療衛生服務的認知。臨床專業人員利用時間和物力資源“制造”診療行為，例如開具處方或開檢查單。

生產力是用每單位時間內產生的產品數量來衡量的，例如日均診療量，及消耗的其他資源量。此外，作為“改進服務”引入的干預措施，如縮短等待時間、避免延遲、改善病案記錄、改進工作流程、量化產出等，卻對臨床人員情緒及工作開展產生不良影響，使醫患感到壓力增加。

醫務人員將自己的知識、技能和習慣帶到醫患共建服務過程中，其工作方式有助于提高自身的可信賴度。

服務與產品的區別

衛生經濟學家Victor Fuchs在他開創性的著作《服務經濟》中指出，不同于制造業，零售業或銀行業以提供服務為主，而服務提供與制造產品是存在本質不同的7。之后，經濟學家Elinor和Vincent Ostrom提出公共服務是需要“共建”的8。最近，管理學研究人員觀察到衛生、社會工作、教育、警務等公共服務的提供者常被鼓勵采用“產品主導”的工作邏輯9。

在產品制造過程中，一方制造產品后將產品轉交給另一方，即消費者。如汽車制造商制造汽車后銷售給消費者。如果將“產品”邏輯用于分析醫療衛生服務，則可認為醫務工作者將創造出來的服務賣給消費者（患者）。然而，混淆產品制造和服務提供邏輯會妨礙我們對一些醫療衛生服務關鍵要素的認知。

如果僅從產品主導角度看待質量改進，關注到的就是過程、行動及產出，忽略了醫患關系、較難測量的結果，及非常重要的一點，即個體患者偏好。將醫療服務過程作為醫患共同參與的共建過程，有助于設計及制造適宜的服務，也有助于改善有關服務，最終促進服務產生預期健康影響。

為了推動建立一種“服務主導”的思維模式，基于Wangner和Coulter的研究，我們創建了醫療衛生服務共建模型10-12。該模型描述了服務使用者和臨床專業人員在創造、設計、生產、提供、評估及評價共建服務及其對于個體及人群健康結果的影響，重點分析了醫患在各類職責分工中的相互聯系。

模型提出，個體層面的醫療服務通常包含一種共建關系和與之配合的行動。當一位獲得患者信任的臨床專家開始進行臨床需求探查時，這種共建合作關系就已經形成了。這種關系是達成共識并開展后續合作的關鍵，如隨后診療操作或藥物治療。在知識、技能、習慣及示弱等因素作用下，醫患建立合作關系。

誠信、尊重和信任使這種關系成為可能。醫患雙方在服務共建過程中貢獻知識、交換技能、接納習慣。強烈的合作意愿和完全的參與感使雙方彼此產生示好的意愿。雖然這種理想化的模型與實踐存在一定差距，但概念化模型有助于我們關注醫患關系改善的要素，允許臨床人員向患者示弱，更重視患者的知識和技能分享。

在一些互動中，需要關注的是行為而不是醫患關系，如，如何更好地固定骨折部位。即使在產品主導的互動中，“創造服務”（service making）理論框架也可幫助臨床人員關注患者的現實狀況、價值、社會支持和預期健康目標。這些可能包括患者贍養父母的責任，或在周末玩籃球減壓的做法等。醫生應該關注這些患者經歷，不是作為禮節性的寒暄內容，而是認識這些內容有助于建立合作關系，降低疾病及其治療負擔，優化患者健康。

我們的認知是如何改變的

理論發表十一年后，我們發現最初的要素分類中缺少以下內容，而這些要素恰恰是持續質量改善所必須的：

健康：要素及其相互作用的最終目的在于改善健康。我們對醫療衛生服務結果優化的要求做了具體闡釋：為了獲得更好的健康。健康屬于擁有健康的個人本身。這是他們自身的責任，很難將責任“外包”給其他人，也不能一味地依賴臨床專家。在日常醫療衛生服務環境中，健康通常指減輕疾病，降低診療負擔。

網絡或系統：衛生體系架構不僅是一個整體框架結構，還須建立質量、安全性、良好獲益等績效評估維度。在前期理論中，我們將體系績效與系統學習割裂開來?，F在我們認為整合體系績效和系統學習是有極大好處的，可以通過網絡化認知，促進主動學習和持續質量改進。包括通過更新和利用新知識以提供標準化服務滿足常規需求，通過個性化響應關注特殊需求，通過靈活反饋應對應急需求。臨床人員本來就在進行持續性的專業學習，而患者等服務使用者也應該加強持續性學習。

患者參與：醫療衛生服務共建要求患者的參與。積極參與有助于了解患者對于自身健康改善及服務可提供的資源及社會支持?；颊邊⑴c的基礎是醫患信任和人際關系。

醫務人員發展：具有共建服務能力的臨床人員須能理解并運用多種分析框架：循證醫學實踐、患者體驗及理論實踐相結合的知識體系。醫務人員將自己的知識、技能和習慣帶到醫患共建服務過程中，其工作方式有助于提高自身的可信賴度。參與服務共建的醫務人員會認識到，當全身心投入診療服務時，需要向患者示好，以建立一種值得信賴、有效的醫患關系。醫生將個人的生活喜樂及反思融入在醫療衛生服務中，這樣當他們面臨某些人生重大選擇時，也有助于堅定自身對醫生職業的選擇。

評估與測量：衡量服務共建過程和結果需要我們關注患者健康目標的設定及滿足情況。需要評估臨床人員所采取的干預和操作的有效性。適宜的評估工具是醫療衛生服務發展新證據產生的工具。

“醫療共建模式”有感

Paul Batalden的“共建醫療模式”提出，醫患通過人際關系建立及“民間對話（civil discourse）”，了解彼此專長、知識、經驗及對診療服務的預期。醫生可以不必裝成萬事皆知的樣子，相反，向患者示好，甚至示弱，希望獲得患者對診療過程的參與和支持，恰恰是“共建醫療模型”的實施基礎。同時，該模型打開了醫療服務體系，將醫患置身于社會這個大環境中，符合當前我國健康中國提出的大健康觀。

在我國當前情況下，提出這種“共建醫療模式”，對于臨床醫生無疑具有一定挑戰和難度。一是患者素質及大眾健康素養有限；部分人難以理性參與診治過程；即便有能力參與，愿不愿意參與也是個問題。二是共建因人而異，難以標準化、統一化，如何確定醫患共建職責，強化質量安全結果的問責，是該模式實施面臨的最大技術問題。三是臨床文化改變困難，即便經過宣傳培訓，醫學理念改變并非一朝一夕的事，醫療共建需要衛生體系從立法、政策，到醫院管理措施，乃至醫患認知的轉變，仍須經過漫長道路去實現。

改善衛生系統

以前，我們認識到服務體系改善策略的開發及檢驗需要多種知識體系，包括：一般科學知識+特定背景→可衡量的績效改進。

現在我們還認識到醫患關系對于服務改善的作用，他們在服務共建過程中帶來各自的專業知識、證據和經驗：（患者健康目標+一般性循證醫學實踐）×特定背景→ 可測量的結果改善。

這一改進公式旨在真實描述醫療衛生服務共建過程。公式中每個元素其背后的知識系統都不同（參見bmj.com的圖表）。

我們接下來需要做什么

這些觀點背后的各類知識需要通過科學和經驗學習過程獲得。十年來，我們已經學到了很多關于服務改進流程的知識，并建立了醫療衛生服務改進學科。現在，明確地應用這種學術方法來理解醫療衛生服務共建及其局限性，有助于改善醫療衛生服務，實現健康結果最大化。

讀者應該關注自身在醫療衛生服務的組織、評估、改進及專業教育中存在哪些服務主導或產品主導的思維模式。這種關注可以提醒他們重視所有知識要素，包括患者對健康的預期目標。

對于設計和改善醫療服務或構建共建醫療服務模型的臨床醫生，本文提出的新思考方式可幫助他們建立新的專業知識體系，超越普遍存在的知識體系，也超越他們對于循證醫學實踐或對傳統質量改進工具的認知。

臨床醫生需要掌握上述提及的所有知識，包括對患者近期及遠期健康目標的理解。在個體層面，這種模式可被描述為醫患共同決策。在體系層面，這種思考和實踐方式可引發醫療衛生服務體系變革，改善患者及人群健康。