醫保支付改革中國探索的歷史回顧與反思
——以按疾病診斷組（DRGs）支付為案例

文/顧昕

強化市場治理，激活社會治理，改善行政治理，是中國治理現代化的核心內容，也是新醫改新時代推進醫保支付改革前行的必由之路。

醫保支付改革是中國新醫改的重中之重，早在2009年就確立為國家戰略。然后，以DRG付費為例的新醫保支付方式，歷經十年努力，依然沒有在醫保支付上占據主導地位，也沒有產生重構醫療供給側激勵結構的效果。在絕大多數試點中，都存在著科學主義、精英主義和神秘主義的傾向，導致行政力量在DRGs的分組、支付標準和質量保證等方面發揮主導作用。體現市場治理運作的供需雙方談判機制始終未能制度化，而市場機制所嵌入的社群機制運作，即醫學學會-醫院協會在游戲規則制定和執行中的協會治理，依然缺位。強化市場治理，激活社會治理，改善行政治理，是中國治理現代化的核心內容，也是新醫改新時代推進醫保支付改革前行的必由之路。

醫保支付改革的戰略意義

中國新醫改已經進入了新時代。新時代新醫改的方向在于推進醫療事業的公共治理創新，轉變行政機制的運作方式，強化市場機制的作用，激活社群機制的活力，從而讓政府、市場與社會形成互動協同治理的新格局。公共治理創新需要從醫療需求側和醫療供給側兩方面同時入手，其中醫保支付制度改革（以下簡稱“醫保支付改革”或“醫保付費改革”）作為引入和完善市場機制的一種舉措，在醫療供需兩側的改革起著關鍵性的紐帶作用，具有戰略意義。

實際上，早在2009年發布的《中共中央 國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（中發〔2009〕6號，以下簡稱《國家新醫改方案》）就提出：“強化醫療保障對醫療服務的監控作用，完善支付制度，積極探索按人頭付費、按病種付費、總額預付等方式，建立激勵與懲戒并重的有效約束機制”。在此，醫保支付改革的戰略地位就已得以確立。

但是，醫保支付改革推進的前置條件是全民醫療保險覆蓋90%以上的人口且醫保支付水平大幅度提高，唯有如此，醫保機構才能成為醫療服務的首要購買方。隨著基本醫療保障體系的人口覆蓋面不斷擴大，這一條件開始具備。自2011年起，國務院或有關政府部門幾乎每年都發布涉及醫保支付改革的國家級文件，敦促地方大力推進以多元付費方式的組合改變按項目付費獨大的格局。各地也紛紛采取了一些試點措施。2016年10月25日，中國政府頒布的《“健康中國2030”規劃綱要》再次明確：“全面推進醫保支付方式改革，積極推進按病種付費、按人頭付費，積極探索按疾病診斷相關分組付費（DRGs）、按服務績效付費，形成總額預算管理下的復合式付費方式，健全醫保經辦機構與醫療機構的談判協商與風險分擔機制”。至此，醫保支付制度改革從部門政策上升為國家戰略。

然而，迄今為止，醫保支付制度改革的進展總體來說依然緩慢，這一點突出反映在醫療供給側的激勵結構并沒有得到重構，如何遏制過度醫療依然是令人困擾的難題，國家新醫改方案提出的“激勵與懲戒并重的有效約束機制”依然沒有建立起來。究其原因，除了一些供給側的體制性障礙（如公立醫院去行政化改革不力等）之外，在醫保支付改革的公共治理中出現一定的偏差，即存在著行政機制主導的傾向，市場機制的作用未能充分發揮，而社群機制的作用尚處在有待激活的狀態。

醫保支付改革的要旨是以新醫保付費方式的多元組合取代既往按項目付費主導的格局。這些新醫保付費方式，如前所示，均載入了諸多中國政府政策文件。其中，針對住院服務的DRG付費，是中央政府明確鼓勵地方加以積極探索的一種新付費方式，而這種醫保付費一方面是世界各地醫保機構（無論公立還是民營）針對住院服務的主導性付費方式，另一方面在中國已經有了廣泛實施的堅實基礎，一些DRG付費的試點也正在開展。與此同時，盡管很多地方的醫保機構并未開始系統性開展DRG付費，但衛生行政部門已經開始推動醫療機構基于DRG進行績效管理，這一措施為DRG付費的實施奠定了供給側基礎。

可是，總體來說，所有局部性的試點都在理念上、技術上和操作上存在著各式各樣的問題，導致治理失靈，尤其是醫院一直或明或暗地加以抵制，或者出現不少與改革目標相悖的行為，導致DRG付費改革未能在試點地區產生應有的效果，制約了試點的可持續性和可推廣性。因此，總結既有試點的經驗和教訓，并參照國際經驗，重構治理機制，快速推進DRGs系統的開發，將成為新時代新醫改的新創舉。

按疾病診斷組支付在中國的探索與試點

DRGs在1960年代誕生于美國，其研發初心是通過發掘與臨床診療路徑相似和資源消耗數量相近的病例組合（case-mix）以利于醫院的財務、質量和績效管理。在1970年代末，一些醫療保險組織（既有公立也有私立的）很快將DRGs轉化為醫保支付工具，在美國的一些地方試行。1983年，由美國聯邦政府主管的公立醫療保險Medicare（通譯為“老人醫療保險”）針對住院服務開始實施DRG付費。這是一個具有劃時代意義的改革措施，不僅重塑了美國醫療服務業，而且對全世界醫療體制改革產生了深遠的影響。隨后，DRG付費在美國的覆蓋面從老年病患拓展到所有病患。在世界各地，尤其是全民醫療保險體系較為健全的國家和地區，例如歐洲、亞太地區以及一些發展中國家，紛紛借鑒美國經驗，在醫保對住院服務的支付中，逐漸引入了DRG系統。

實際上，早在1990年，新生的DRG系統就引起了中國學者的關注。由當時北京市醫院管理研究所所長黃慧英和天津市醫院系統工程研究所馬駿研究員領導的團隊，各自開展了獨立研究并在1993-1994年間發表其研究成果。由于當時醫保人口覆蓋率還很低，醫保支付制度改革遠未納入議事日程，因此中國學者對DRGs的關注主要視之為醫院管理的工具。實際上，這也符合當時的國際情況。在世界各地，DRGs首先是作為一種醫院預算、績效和質控管理的工具得到開發，后又進一步發展為政府與社會組織對醫院進行績效評估的工具，再后來才成為醫保付費的工具。

單病種付費/按病種付費：從地方探索到中央引領

自1990年代中期城鎮職工基本醫療保險（以下簡稱“城鎮職工醫保”）建立以及2003年新型農村合作醫療（以下簡稱“新農合”）建立以來，有不少地方政府醫保機構在學界的積極參與下發展出各式各樣的單病種付費，這類實踐后來在政府政策文件和學術文獻中亦被稱為“按病種付費”。

單病種付費的地方探索始于城鎮職工醫保。早在1997年，黑龍江省牡丹江市醫保機構就開始在城鎮職工醫保中實施單病種定額結算，實屬開先河之舉，后拓展到城鎮居民基本醫療保險（以下簡稱“城鎮居民醫保”），病種數從初期的662個擴充到2010年的830個，在醫保控費上取得了一定的效果。齊齊哈爾市也從2000年開始在城鎮職工醫保中實施單病種定額結算。上海市醫保機構自2004年起在二三級醫院對9個病種實行按病種付費，但拓展緩慢，到2010年病種數量僅為17個；而且，自2010年起，上海市醫保支付改革的施政重點從按病種付費轉向了總額預算制。總體來說，按病種付費在很長一段時期內并不是城鎮醫保付費改革的重心。

浙江大學公共管理學院教授顧昕。

新農合的情形也類似。早在2006年7月，江蘇省常熟市開始面向新農合住院病人在30家定點醫療機構就30種疾病實施按病種結算。據一份由衛生部新型農村合作醫療研究中心的調查顯示，截止到2014年上半年，開展住院服務付費改革的新農合縣域占比僅為47.23%，而其中有71.44%的縣實施了按病種付費，這其中僅57.76%的縣針對縣級醫療機構和48.13%的縣針對鄉級醫療機構實施了按病種付費，無論是從醫療機構、支付金額、補償人次來看覆蓋率都偏低。自2015年以來，隨著新農合在很多地區逐漸與城鎮居民醫保合并，其付費改革探索的歷史使命也就隨之淡化并終結了。

與按病種付費相對應，有些地方醫院試行了單病種收費，并開始探索按疾病診斷組對醫院內部的住院服務質量進行管理，其中山東省濟寧醫學院附屬醫院于2004年4月開始了這一探索，是單病種收費與質量管理地方探索的先驅。這一探索很快在國家層面受到重視。2004年8月，原衛生部辦公廳發布《關于開展按病種收費管理試點工作的通知》，選擇天津市、遼寧省、黑龍江省、山東省、河南省、陜西省、青海省的部分醫療機構開展試點。2011年，國家發展改革委和衛生部發布《關于開展按病種收費方式改革試點有關問題的通知》（發改價格〔2011〕674號），并遴選出104個病種編制了《按病種收費推薦目錄》（2011年版）。2017年，國家發改委、原國家衛生計生委和人力和資源社會保障部聯合發布《關于推進按病種收費工作的通知》（發改價格〔2017〕68號），將病種數從104個增加到320個，并編制了目錄。

單病種付費其實就是DRG付費的簡化縮水版，其特點是選擇常見的、簡單的、單一的疾病診斷組（尤其是沒有并發癥），針對住院病例采用事前確定的統一付費和收費標準。世界銀行在2010年發表的一份報告中將這些按病種付費的試驗統稱為“以病例為基礎的付費”（case-based payment），并根據國內學者基于5個市縣區和1個省（山東濟寧市、陜西鎮安縣、重慶黔江區、寧夏銀川式、上海長寧區和山東全省）提供的背景資料對其成效和缺陷進行了總結，認為這些試點固然產生了局部性或階段性的控費成效，但也存在著一系列問題，一是病種組數過少，一方面導致病種覆蓋面太窄，另一方面也導致盡管組內控費效應明顯但總體控費效果不彰；二是診斷操縱，即會誘導尋求收入最大化的醫院設法增加收益較高病種的病例數，并將因個體因素導致成本較高的病例移出按病種付費的范圍；三是誘導供方增加重復住院；四是誘導供方提供非必要性住院；五是誘導供方降低住院服務品質或不提升品質。

值得說明的是，無論是單病種付費還是更為精細的DRG付費，都屬于以病例為基礎的付費方式，只不過在病例分組（case grouping）的精細化程度上有別而已。單病種付費的實施存在上述問題是預料之中的事情。在世界銀行報告發表之后，中國學者對各地按病種付費實踐的大量研究都以不同方式在不同程度上復述了既有的發現。可是，盡管制度設計存在著諸多激勵扭曲效應，但按病種付費的實踐依然在各地推行，而且如下文所述，在一些地方（如三明市）為更加精細的DRG付費改革提供了基礎。據人力資源和社會保障部社保中心的調查，截止到2017年6月底，全國已經有71%的醫保統籌地區開展了按病種付費，但絕大多數地區病種數過少，只有少數地區，即下文將詳述的江蘇淮安、廣東中山和江西南昌，將窄覆蓋的按病種付費升級為廣覆蓋的按病種分值付費。在國家層面，按病種付費作為一種付費改革的方式也始終得到鼓勵。2018年2月，人社部辦公廳發布《關于發布醫療保險按病種付費病種推薦目錄的通知》（人社廳函〔2018〕40號），向全國推薦了130個病種，希望各地在當年年底按病種付費的病種數不應低于100個。

DRG付費系統開發的國家級嘗試

在推進全民醫保的大背景下，DRGs作為醫保支付方式開始受到各界的關注。作為中國新醫改市場主導派的重要主張，北京師范大學2007年在為國務院醫藥衛生體制改革部際協調小組提供的“第七套新醫改方案”中，將通過醫保付費改革在醫保機構和醫療機構之間建立全新的契約化市場機制作為新醫改的核心戰略，并具體提出，“付費機制的合理設計是撬動整個醫藥衛生體制改革的杠桿”，而付費機制改革的要點是：“普通門診采取按人頭付費”“急診、住院和專科醫療服務采取多元化付費方式……尤其是對住院服務，采取以按病種付費（或DRGs）為主的多元化付費方式”。第七套方案的執筆者在向國家提交方案之后就大力呼吁“改革醫保付費機制迫在眉睫”。如前顯示，這一主張在2009年國家新醫改方案中得到確立。

新醫改在全民醫保的推進上進展顯著，到2012年，全民醫保的目標基本上實現。隨著醫療保險人口覆蓋面的拓寬和醫保支付水平的提高，醫保支付制度改革的條件逐漸成熟。2011年3月31日，人力資源和社會保障部在《關于進一步推進醫療保險付費方式改革的意見》（人社部發〔2011〕63號）中公布了醫保支付改革的路線圖，一是加強總額控制，探索總額預付；二是結合門診統籌的開展探索按人頭付費；三是結合住院門診大病的保障探索按病種付費；四是建立和完善醫療保險經辦機構與醫療機構的談判協商機制與風險分擔機制。其中的第三項主要建議各地先開展單病種付費試點，但該文件同時也提及，“有條件的地區可逐步探索按病種分組（DRGs）付費的辦法。”同年7月4日，原衛生部在《關于進一步加強新型農村合作醫療基金管理的意見》（衛農衛發〔2011〕52號）中要求各地認真總結支付方式改革的成效與經驗，逐步擴大改革的試點范圍，尤其提到“將住院統籌與按病種付費、按床日付費等支付方式改革相結合”。

在此背景下，有兩個國家級的DRG付費系統開發出來，分別是CN-DRGs和C-DRGs。

CN-DRGs的前身是北京版DRGs（BJ-DRGs）。實際上，北京市對DRGs的研究率先完成了從國際經驗借鑒到本土化的過程。早在2006年，北京市衛生局牽頭，與市人力資源和社會保障局、市發改委和市財政局聯合成立按疾病診斷組預付制（DRGs-PPS）項目政府聯席會議。2008年，BJ-DRGs開發完成，并于2009年開始由北京市衛生局陸續應用于醫院績效評價、臨床重點專科評價、城鄉醫院對口支援評價等工作。2011年，北京市人力資源和社會保障局選擇了6家三甲綜合醫院，啟動了DRGs付費試點，試點DRGs共有108組。顯然，這一試點過于謹慎，其病種覆蓋面、醫療機構覆蓋面和支付金額覆蓋面太低，必然導致世界銀行就單病種付費所指出的那些問題。果然，有研究表明，DRG付費有效減少了試點醫院的DRG組內病患的住院費用增長以及降低了參保者自費水平，這當然是可以預期的，但由于組數過少，這使得DRG付費對整體醫療費用的控制不可能也并未產生預期效果。與此同時，DRG付費系統作為引導資源配置的市場機制，在入組數量過少的情況下也不可能發揮作用。此外，由于種種原因，北京市DRG付費改革從試點到推廣的進度比較緩慢。與上海市的情形類似，在經過了有限范圍和有限病種的試點之后，北京市醫保支付改革的施政重點也從按病種付費轉向了總額預算制。作為全國矚目的標桿，京滬兩地的醫保支付改革在學者中引起了激進與保守的議論。

與DRG付費試點同步，北京市醫院管理研究所與國家衛計委醫政醫管局合作，在BJ-DRGs 的基礎上開發了CN-DRGs，由此第一個國家級DRGs版本形成了。2013年原國家衛生和計劃生育委員會醫政醫管局下發了《關于印發疾病診斷相關分組（DRG）協作工作方案的通知》（醫政管評價便函〔2013〕112號），在九個省級行政區將CN-DRGs納入醫院的績效管理。2015年，醫政醫管局再次發文《關于進一步加強疾病診斷相關分組協作工作的函》（國衛醫評價便函〔2015〕80號）》，在全國各地醫院推廣基于DRGs的績效管理。由此，CN-DRGs成為第一個國家級的DRG系統，其DRGs分組方案（2014版）也于2015年公開出版。據悉，CN-DRGs（2018版）已經開發完成，但到本文截稿為止尚未公開出版。CN-DRGs從未正式付諸于任何一個地方的醫保付費實踐。但由于CNDRGs的分組方案具有公開透明性，很多提供醫保支付服務的軟件公司大多在一定授權的情況下基于CN-DRGs開發了分組器以及相應的付費管理軟件，并在下文將要論述的DRG付費的地方探索中發揮了積極作用。

圖1 DRGs付費的操作要點

除CN-DRGs之外，另一個國家級DRG付費系統為C-DRGs（即Chinese DRGs）。該系統由原衛生部、原衛計委、現衛健委衛生發展研究中心受原衛生部規劃財務司委托于2010年開始開發。匯集了近千名研究者歷經6年的研究，C-DRGs系統于2016年問世。2016年10月18日，國家醫改辦和國家衛生計生委決定選擇福建省三明市、廣東省深圳市和新疆維吾爾自治區克拉瑪依市作為首批試點城市應用C-DRG開展收付費改革試點工作，并確定于2017年啟動試點工作，2018年底進行試點評估，2019年力爭將試點城市擴大到50個，2020年將擴大到100個城市左右。

然而，C-DRGs并未如計劃所愿在全國各地展開試點。事實上，即便在三個試點地的進度也大不相同。具體進展情況截止到2019年3月底筆者撰寫此文時尚未有權威的、公開的、系統性的評估，但可以肯定的是，遠不如預期順利。據筆者于2019年3月7日在實地考察中獲知，深圳市在啟動C-DRGs醫保付費試點時有9家醫院參與，但2019年1月1日才正式實施，而參與醫院減為4家。三明市，正如下文所述，在C-DRG試點之前有了按病種付費的基礎，在推進C-DRGs相對較為順利。據筆者于2019年3月15日在實地調查中獲知，經過一年多時間的調適，基于C-DRGs的醫保付費系統于2018年初開始正式運行，覆蓋該市所有醫療機構的絕大部分住院服務。克拉瑪依市的C-DRG收付費改革依然在推進之中，其在2018年12月20日發布了C-DRG醫院信息化及分級診療系統的政府采購招標公告，采購預算455萬元，于2019年1月11日開標。

DRG付費系統開發的地方性探索

與國家級CN-DRGs和C-DRGs的開發幾乎同步，各種地方性探索也在各地開展。在前述原衛生部衛農衛發〔2011〕52號的推動下，一些地方政府在其主管的新農合中開始了DRG付費的探索。2013年，在以往實施住院按床日付費的基礎上，云南省祿豐縣開始對縣級醫療機構實施本地化的DRG付費。 2017年4月27日，在國務院辦公廳印發《關于對2016年落實有關重大政策措施真抓實干成效明顯地方予以表揚激勵的通報》中，祿豐縣公立醫院綜合改革獲國務院表揚，成為云南省唯一獲此殊榮的縣，其DRG付費改革也開始在其所屬的楚雄彝族自治州推廣；財政部官網的報道贊之為“DRGs祿豐模式”“開創了二級醫院實施DRGs的先河”。

福建省三明市是第一個在全域內實行從單病種付費過渡到DRG付費的地級市。2013年3月，三明市人民政府批轉了衛生局等機構下發的《三明市住院患者單病種付費工作實施方案（試行）》的通知（明政文〔2013〕67號），篩選30個病種在全市所有縣級以上公立醫院試行單病種付費。同年6月，三明市正式推行城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險、新型農村合作醫療“三保合一”，成立醫療保障基金管理中心，實行垂直管理，市級統籌，為基本醫療保障體系的去碎片化以及醫保支付制度的改革提供了組織保障。2015年3月，三明市深化醫藥衛生體制改革領導小組發布《關于進一步完善三明市住院患者單病種付費工作的通知》（明醫改組〔2015〕3號），在全市22家二級及以上公立醫院就39種疾病開展單病種付費，符合條件的民營醫院亦可開展單病種付費，單病種付費定額標準按二級醫院定額標準執行。2016年5月，三明市深化醫藥衛生體制改革領導小組匯同市衛計委和市醫療保障基金管理中心發布《關于開展住院費用全部按病種付費工作的通知》（明醫管〔2016〕27號），借助于CN-DRGs，正式在市域內所有縣級及以上公立醫院中實行DRG付費。自2016年6月1日開始生效的明醫管〔2016〕27號，標志著三明市從范圍狹窄的單病種付費邁向了覆蓋面廣泛的DRG付費，其DRGs的組數也增多到609個。2017年，三明市成為C-DRGs實施的試點城市，將其自行試點的DRG系統升級換代，2018年開始C-DRG付費系統試運行，共有796個組，覆蓋96%的一般住院病例，但醫保住院支付結算金額的覆蓋率只有63%。

單病種付費的地方探索，無論病種數多寡，都具有一個共同的特點，即在每一個病種的支付標準上采用絕對價值法，支付標準金額根據歷史/成本數據分析進行測算。與絕對價值法有所不同，一些地方的醫保管理部門開展了卓有影響的創新，在支付標準確定上采用了相對價值法（俗稱點數法）。相對價值觀事先并不確定每一個病種的支付金額，而是確定一定的點數，點數高低反映不同病種之間醫療服務價值的相對權重，而每一個點的價值（即點值）要待年終結算之時才能獲知。點值算法基本上是以當年試點醫療機構相關住院服務預算（決算時有所調整）總額為分子除以試點醫療機構申報的總點數。試點醫療機構最終所獲支付金額為點值與其申報點數的乘積。

表1 國內部分地區DRG付費系統（包括按病種付費）的比較

相對價值法的一大優勢在于重構了醫療服務供給側的激勵結構，尤其是能有效遏制過度醫療。由于點值算法中的分子（即與DRG相關的住院服務預算決算額）基本上是一個定數，如果試點醫療機構普遍存在過度醫療行為，那么點數必然膨脹，點值必然縮水，其最終獲得的支付金額并不會增多，但醫療機構聲譽受損，依然得不償失；如果一部分醫療機構或醫生過度醫療，最終就會拉低點值，損害其他供方的利益，從而以內生的方式引致行業內部的自我監督。在市場機制和社群機制都能得到有序發育的地方，醫學學會、醫師協會、醫院協會等社團會組織起來，建立并實施行業規范（例如全力推進標準化的臨床診療路徑），讓醫療服務供方回歸初心，按照其本身的職業倫理和行業規范提供服務。

在相對價值法DRGs的開發上，江蘇省淮安市的“按病種分值結算”系統最具首創性，也最有影響力。自2003年10月起，淮安市開始在市直職工醫保的付費上探索“按病種分值結算”，之后逐漸擴大保險覆蓋面和醫院覆蓋范圍。“按病種分值結算”被定位為中國版DRGs的雛形，具有過渡性質，但由于其建立與操作相對簡單并能在短期內實現全病種覆蓋，克服了以往單病種付費的弊端，因此在廣東中山、江西南昌和新余、安徽蕪湖和安慶、寧夏銀川、山東東營、江蘇宿遷、河北邢臺等多個地區借鑒并推廣運用。2014年，淮安市社會醫療保險基金管理中心所實施的“總額控制下的病種分值結算辦法”，獲得了中國管理科學學會頒發的管理科學獎（創新類）。

淮安版的按病種分值法付費，基本上依據出院主診斷分組，組數從2003年的500種增加到2018年的892種，根據歷史醫保支付數據測算相對權重，并根據其他考量就不同醫療機構的不同病種給出一定的加權系數。中山市自2010年啟動的按病種分值法付費，對淮安版DRGs進行了調整，在分組上逐漸加上了手術和非手術處置方式考量，到2018年底，病種數多達4654個。人社部將中山市列為全國醫保支付制度改革重點聯系城市。

2017年9月，廣東省第28次深改組會議提出，要先行先試，“年底前按病種付費病種范圍擴大到1000種”。2017年11月9日，廣東省人力資源和社會保障廳與衛生和計劃生育委員會聯合發布《關于全面開展基本醫療保險按病種分值付費工作的通知》（粵人社函〔2017〕3457號），要求全省各地于2018年1月1日起開始實施按病種分值法付費。廣東省很多地級市并無按病種付費的經驗，因此基本上借鑒中山模式，從無到有，以干中學的方式，在一年內實現了按病種分值付費的全覆蓋。

浙江省金華市經過地方化調整，將淮安版按病種分值付費改造為“病組點數法”，完成了雛形版DRGs向相對價值法DRGs的轉型，具有里程碑意義。自2016年7月1日起，金華市在市級7家醫療機構（占市級醫保基金支付總量85%）面向一般性住院服務實施病組點數法付費，病組數為596，通過醫保歷史支付數據測算各病組的基準點數，并基于醫保績效考核指標達標情況設立點數獎懲措施。2017年12月28日，金華市人社局、財政局、衛計局等多部門聯合發布文件《關于印發金華市基本醫療保險住院付費辦法的通知》（金人社發（2017）116號），要求該市所有醫保統籌地區推進病組點數法付費。2018年，隨著縣域醫共體建設試點的推展，試點縣級市東陽市政府于6月29日發布了《關于推進醫療健康服務共同體基本醫療保險費用實施支付方式改革的通知》〔東政辦發（2018）125號〕，自7月1日開始在醫共體中實施病組點數法付費。

金華版DRGs的試點在廣東省佛山市得到了復制和拓展。據筆者于2019年3月8日經過實地調研獲知，在廣東省政府2017年底發布即刻全面啟動按病種分值付費的要求下，佛山市另辟蹊徑，并沒有如省內大多數地級市那樣復制淮安-中山經驗，而是直接借鑒了按病種分值付費的升級版——金華模式。但與金華醫保尚未實現地級市統籌因而只能分級進行試點的情況有所不同，佛山市基本醫療保險早已實現了地級市統籌，因此從一開始就將點數法DRG付費系統直接覆蓋了市域內所有共104家醫療機構的一般住院服務，并從2018年1月1日開始實施。實際上，在新支付方式開始實施之際，醫保機構和醫療機構均不知道DRGs的分組情況、點數多寡和質控指標的選取，只知道在年底必須按照新辦法進行結算。當年1-9月，經過艱難的數據清洗測算和多輪協商談判，佛山市醫保機構最后清理出860個病組，點數法DRGs付費系統的架構終告形成。佛山市醫保機構明確承諾，DRGs組數和每一個組的基準點數將實施動態調整，每年公布一次。佛山市創造了以干中學方式一年內從無到有建立DRG付費系統的奇跡，其成功經驗打破了DRGs極為復雜、難以速成的迷思，對于DRGs在全國范圍內的推廣具有標桿性意義。

反思：DRGs體系開發亟待治理創新

開發一個運作良好的DRG付費體系，需要有良好的治理。良好的治理（good governance），簡稱“善治”，依照第一代治理理論，需要政府和公共部門在公共事務的治理中踐行公開性、透明性、參與性和問責性；依照第二代治理理論，需要政府、市場、社會的互動、協同、協作，以打破政府與市場、國家與社會二元對立、零和博弈的舊思維；正在發展中的第三代治理理論，則強調行政機制、市場機制和社群機制的互補嵌入性對于善治的重要性，這其中政府部門如何發揮自身行政力量的優勢，增強市場，激活社會，是公共治理體系能否實現現代化并最終達致善治境界的關鍵。

基于這一理論思考，DRGs系統的制度化需要公共治理創新，其要旨是改善行政機制的運作方式，充分發揮市場機制和社群機制的積極作用。DRG付費體系意味著醫保機構與醫療機構之間關于購買醫療服務的公共契約訂立。公共契約的訂立無疑是市場機制的運作，這其中醫保機構與醫療機構建立談判協商制度是核心環節。2009年國家新醫改方案早已明確要求：“積極探索建立醫療保險經辦機構與醫療機構、藥品供應商的談判機制，發揮醫療保障對醫療服務和藥品費用的制約作用。”實際上，無論醫保機構和醫療機構是不是公立組織以及在中國行政化的事業單位體制中公立醫保機構和公立醫療機構有何行政級別，醫保支付本質上都是一種市場購買行為，將醫療服務購買雙方談判協商機制制度化，這是醫保支付改革的核心內容，也是新醫改“建機制”戰略的核心體現。

圖2 DRGs付費兩大類

與此同時，醫保支付契約化行為中市場機制的運作，需要社群機制發揮作用予以支撐。就DRGs系統的開發而言，無論是分組方案的形成、各組別支付標準的確立還是各組別質量保證指標的選擇，都需要定點醫療機構臨床醫務人員所參加的醫學學會分會以及醫院管理協會的參與。進而，相對價值法DRG付費系統的運行，也將為社群機制的激活提供內生動力。如前所述，一部分供方或供方全體的機會主義行為，如在絕對價值法DRG付費系統中常見的診斷上爬（upcoding，即把病例盡量納入高價疾病診斷組）、誘導住院（induced hospitalization，即盡量將輕病病人納入以拉低平均資源消耗量）、風險選擇（risk selection，即推諉重病病人以盡量減少平均資源消耗量）、分解住院（readmission，即誘導病患多次住院）等，在相對價值法DRG付費系統中，必將給全體供方或部分供方造成即時的利益受損，無論是聲譽還是收入。由此，為了減少其利益受損，醫學學會分會以及醫院管理協會啟動協會治理（associational governance）將成為一種內生發展需求，而政府改變行政機制的運作方式，發揮能促作用（enabling role），將醫保付費改革中一些重要事項的決定權賦權給學會和協會并提升其能力，是推進公共治理創新的要害。實際上，在相對價值法DRGs系統形成中，淮安市設立了機構互審機制，而醫療機構之間也有動力對過度醫療行為所導致的點數膨脹進行相互監督。在佛山市實施相對價值法DRG付費的一年間，有醫療機構就其他供方的過度醫療行為向醫保局舉報。由此可見，這種行業內相互監督的積極性已經產生，但如何轉化為社群治理的制度建設，依然是有待發展的大業。

事實上，在中國既有的按疾病診斷組付費的所有試點中，都無一例外地存在著科學主義、精英主義和神秘主義的傾向。這種傾向，從公共治理的角度來看，可歸結為行政機制的主宰性。由于存在著行政化的傾向，市場機制未能發揮積極作用，而社群機制還處在未激活的狀態。正是由于一定程度上的治理失靈，導致DRGs系統的開發從整體上看呈現遲滯狀態。少數地區（如佛山）能在極短的時期內初步建立DRG付費體系，亦歸功于高度重視談判協商機制的作用，高度重視供方的參與性，盡管其對市場機制的重視尚在初級階段，而對社群治理的重視尚在萌芽階段。

科學主義體現為將公共契約訂立中以“科學計算”代替“市場談判”。一般而言，所有試點地區均依靠或采納特定研究團隊設計的DRG付費系統及其委托公司開發的軟件進行分組測算、價格（或點數）確定以及績效考核指標的選取，高度依賴于歷史數據計算，然后以近乎于行政命令的方式在其管轄的醫保統籌地區面向特定的試點醫療機構加以實施。盡管醫保機構與醫保定點醫療機構并沒有行政隸屬關系，但由于在特定醫保統籌地區，醫保機構是單一付費者，而且是公立機構，在政府部門慣習的行政機制自然會成為醫保支付治理的常態。更有甚者，無論是就DRGs的分組動態形成，還是支付標準的動態確定以及質量標準指標的動態更新，均基于醫保方技術團隊的“科學測算”以及少量醫學專家的技術咨詢，而“科學測算”的方式及其結果并沒有完全向供方公開，更談不上向全社會公開。盡管在醫保機構與醫療機構之間存在著一定程度的談判協商，但醫保機構扮演著游戲規則制定者和解說者的角色，醫療機構則大多處于被動狀態，成為游戲規則的接受者。在此過程中，很少看到醫學學會和行業協會以集體談判者的身份出現在協商談判之中。

至于“科學測算”的算法，據各種有關DRGs系統開發的專業文獻所稱，有成本數據測算法和歷史數據測算法兩種。前者需要對醫療服務所涉及的非人

圖2 DRGs付費兩大類力資源消耗和人力成本進行實時跟蹤和測算，后者則需要對醫保支付和診療手段的歷史數據進行大樣本分析。一般認為前者比后者“更科學”，而僅僅采用后者的按病種分值付費（即淮安模式）僅僅是雛形版DRGs。

實際上，依靠“成本數據測算法”來確定分組和價格，恰恰是計劃經濟的核心理念，而這樣的理念在經濟學中早被證明是不成立的，因為信息不完備問題（分散性、不確定性和不對稱性等）導致根本無法依據成本測算價格進而制定經濟計劃；在中國的實踐中，即便是對遠比醫療服務價格簡單的糧食價格進行“科學測算”都是不可能完成的任務，勉力為之的結果就是糧食統購統銷制度根本無法具有可持續性。就醫療服務而言，對其中所消耗的非人力資源（如藥品、耗材等）進行全樣本測算完全不可能，基于代表性小樣本尚有可能進行成本測算，但這一測算本身的成本將很高，不僅耗費大量人力、時間和金錢，而且極有可能不具有地方性，即測算結果不符合當地實際情況；但對人力成本，根本無法進行“科學測算”。實際上，人力成本的高低在很大程度上取決于供需關系，而供給則卻取決于不同病種診治本身的技術難度、執業風險、資源配置（如是否能流動）、發展水平等多種因素。關鍵是，基于小樣本的成本測算，無論是否包含人力成本，實際上只不過是對小樣本所代表的局部資源消耗現狀的承認，但這種承認是否能對小樣本之外的地區產生指導意義，是大可商榷的。

基于歷史數據測算，當然能為DRGs系統中分組和各組價格（無論是絕對價值還是相對價值）提供一定的參考，但由于醫療供給側普遍存在著過度醫療行為（否則也沒有必要實施醫保支付改革），而過度醫療行為在不同的醫療機構、醫生和在不同的時期呈現出多樣化，這就導致大樣本的歷史數據測算根本無法達成廣覆蓋的疾病診斷組的發現。用技術性語言來說，就是很多疾病診斷組的變異系數較高，顯示出其所消耗的資源并不呈現相近性；通俗地講，就是即便是同一種病，診療方法五花八門，費用水平參差不齊，無法歸為一組。這一難題可以通過縮小樣本量得到部分解決，但以小樣本為基礎的分析結果，在不同的地方如果不進行實時實地的調整，難以完成本地化。這就是C-DRGs除了在擁有本地化單病種付費經驗的三明市之外，在其他地方的試點進展未如預期、也未能如期在更多地方開展試點的原因之一。

精英主義與科學主義是如影隨形的。在行政化的醫保支付系統政策制定過程中，承擔系統設計的研究團隊會通過資深專家咨詢（一般是通過座談和評審）的方式提升其各項測算的“科學性”，但這種科學主義-精英主義式的參與，與善治要求的參與性深度和廣度相比，還有很大的距離。正如前文所述，醫保支付體系尤其是DRG付費體系的設計，絕非由少數資深專家參與所形成的研究團隊經過“科學測算”所能決定的；恰恰相反，無論是DRGs分組的動態調整、單組支付標準的設定還是醫療服務品質標尺的設定，均需要通過供需雙方深入細致的談判和協商來解決。

在醫保機構和醫療機構之間所建立的談判制度中，需方的談判者自然是醫保機構及其研究團隊，而供方的談判者參與者則需要各種醫學學會、醫師協會和醫療行業協會的參與。其中，就每一個特定的疾病診斷組，相關專業性醫學學會和醫師協會動員起來，就分組可靠性、標準診療路徑的建立、非人力資源投入量、人力成本的合理范圍、風險系數的估算、技術難度的確定、技術創新的可能性評估、供給短缺性、質量保障標尺選擇等諸多方面，通過社群機制的運作達成一定的共識，并在此基礎上有效參與供需雙方的談判，是非常重要的。

在絕大多數試點地區，當地醫療機構及其社會組織并沒有廣泛和有效的渠道積極參與到DRGs系統的開發之中，因此對這一工作的抵觸情緒俯拾皆是。但也有少數例外，佛山市在不到一年內從無到有建立了DRG付費系統，其成功的關鍵在于醫保機構與當地醫療機構以科室為單位進行了5輪詳盡的協商，就分組和點數建立了階段性共識。可以說，讓社會治理發揮積極作用，是“佛山奇跡”的關鍵。

圖3 DRG試點中的教訓——行政化傾向

神秘主義是科學主義和精英主義的副產品。在幾乎所有的DRGs試點地區，分組方案都沒有向當地的醫療機構公開；更有甚者，有些試點地區，如筆者實地考察過的深圳市和三明市，分組器甚至沒有向當地的醫保機構公開。由此，DRG付費系統不僅無法實施實時動態調整，而且也阻礙了本地化的進程。與此同時，分組器神秘主義還造成了各地DRGs數據碎片化。實際上，DRGs系統本應是一個三支柱系統，即付費系統、監管系統和管理系統，其操作者分別是各地醫保局、衛健局和醫療機構。但是，就迄今為止的試點而言，三支柱系統并未建立起來，要么是單支柱（即僅有付費系統，尤其是各種單病種付費；或僅有管理系統）、要么兩支柱（即僅有付費系統+監管系統或付費系統+管理系統）；而且，作為三支柱系統中的核心，分組方案并不統一，導致基于DRGs的付費、監管和管理無法協調。

歸根結底，科學主義是一種唯理主義思維所支配的理念和行為模式，在現實中構成了計劃經濟的哲學基礎，其特征是將基于科學計算的理想理性強加于基于自身利益最大化的實踐理性之上。然而，科學主義的實踐常常導致科學計算的反面，這在計劃經濟體制的崩潰中得到了證明。但是，計劃經濟的遺產并不會隨著中國偉大的改革與開放實踐而自動消失，其深層的科學主義理念依然在不同領域以不同的方式和程度影響著諸多主體的行為。

科學主義呈現的是對“理性”的迷信，并未顯示對科學研究成果的尊重。事實上，受到行政化理念和治理慣習的影響，市場機制的積極作用沒有充分發揮出來，這在一定程度上也緣于醫保支付改革的主導者未能充分體認經濟學對市場機制的科學研究成果。除了存在著大量買者和賣者的競爭性市場之外，市場機制經常發生在僅有少量買者和供方之間的契約化行為，而醫保支付恰恰就是這種情形。就契約關系的建立而言，激勵機制的設計是核心；有關激勵機制設計的經濟學研究成果，為多位經濟學家贏得了諾貝爾經濟學獎，但這些科學研究的成果卻極少在中國各行各業的契約化實踐中得到廣泛應用，醫保支付改革這一領域也不例外。醫保支付改革的初心其實是達成激勵相容性目標，即把激勵搞對（getting incentive right），從而使醫療機構和醫生按照醫學技術倫理和社會道德規范行為與其利益最大化相容。因此，盡管醫保支付改革是控費利器，但其目的是改變規范的行為。從技術的角度來看，醫保支付改革的中國探索蹣跚而行，在一定程度上緣于激勵機制的設計不當。醫保支付制度改革在游戲規則的細節上設計不當，就無法形成良好的激勵結構，從而引致激勵扭曲或錯配，無法引導供方的行為符合公益性。

西諺云：魔鬼藏在細節里。細節之一，在DRGs付費系統中，關鍵性的游戲規則在于總額預算的形成。幾乎所有試點地區都采取基于過去三年或上一年結算金額加上增長率的算法確定當年預算，但這一游戲規則會導致經濟學中所謂的“棘輪效應”（ratchet effects），即計劃者、管理者或付費者將未來的目標基于過去的績效時，被管理一方就沒有積極性提升現在的績效。棘輪效應廣泛存在于計劃經濟之中，也存在于非計劃經濟體制下大型組織以及政商關系之中。這一現象自被專研計劃經濟的學者發現之后，經過如諾貝爾經濟學獎得主梯若爾等學者所進行的數理建模分析，現在已經成為市場激勵機制設計理論的一個常識。可是，這一常識在DRGs系統的開發乃至整個醫保支付改革上都沒有得到重視。醫療機構出于對來年醫保支付預算總額核定值下降的擔心，都傾向于每年都讓申請核撥的醫保支付總額超支。據筆者在三明市實地調查時得知，當地醫保管理部門認為，在經過多輪、多維的控費管制之后，尤其是在實施了DRG付費之后，過度醫療（而不是服務不足）依然是當地醫療供給側的痛點。在區域總額預算制中游戲規則的棘輪效應沒有消除之時，這一痛點也不會消失。實際上，消除這一痛點的方法很簡單，就是采用零基預算。這意味著醫保公共預算制度建設必須引入新的理念，借鑒公共財政中新的科學研究成果。對此，筆者將另文詳加論述。

細節之二，如何處置醫保支付的超支和結余，是通過醫保支付改革重構供給側激勵結構的關鍵。只有設立“超支分擔、結余留用”的游戲規則，醫療機構才會產生控制非人力成本的積極性和主動性。可是，一些地方的試點，把此項游戲規則設立為“合理超支分擔、適當結余留用”（參見表1）。如此一來，醫保機構必將就哪些超支合理、哪些結余適當進行精細化稽核，而精細化稽核在一定程度上又讓按項目付費回歸。

圖4 DRGs打破神秘主義、走向公開透明

醫保支付改革的推進具有高度的技術性，這導致中國在這方面的探索跟不上新醫改新時代的要求。要推進以DRG付費系統為代表的醫保支付制度改革，不僅需要克服技術難關，更要推進理念更新和治理創新。這必須依賴于地方政府發揮首創性、積極性、創新精神和專業精神，通過治理創新消除醫保支付改革的痛點和難點。醫保支付制度改革的核心是讓公共契約模式中的市場機制發揮基礎性作用，而這一點的關鍵在于醫保機構與醫療機構之間談判制度的運作。市場機制單獨發揮以達致善治的可能性微乎其微，善治的實現必須仰賴于市場機制嵌入到社群機制和行政機制的協同性運作之中。要達成醫保支付改革的善治，需要政府、企業、社會（其中既包括醫療機構，也包括學會-協會組織以及學術研究機構）形成多方合作伙伴關系。

在DRG付費系統的制度化過程中，社群機制運作的體現在于各類醫學學會、醫師協會和醫院管理協會基于行業規范和當地社會經濟生活的實際情況，對諸多技術性因素達成廣泛的共識。行政機制運作的體現在于衛生行政部門和醫保管理部門運用行政力量助推學會-協會發揮積極的作用，同時在供需雙方談判的制度建設中發揮主導作用。助推是行政治理模式創新的核心。企業所扮演的角色是將政府協調下供需雙方談判的結果系統化、軟件化。與此同時，作為第四方的學界，一方面可以通過專業性的技術分析為供需雙方提供公共知識，另一方面也能在協調和組織學會-協會的參與上扮演積極的角色。在公共管理理論中，這樣的角色被稱為“跨界協調者”，而以供需雙方以及政府之外出現的第四方身份參與到治理體系中的學界，本身就是跨越國家與社會邊界的跨界者，有可能扮演好跨界協調者的角色。四方合作伙伴網絡的建立，并在其中讓行政、市場和社群機制發揮協同作用，是包括DRG付費系統開發在內的整個醫保支付改革治理創新的核心內容。

然而，時至今日，如上所述的醫保機構與醫療機構的價格談判制度并沒有建立起來，這在許多地方DRG付費系統的設計和試點中也有所體現。由于社群機制在價格談判中沒有發揮應有的積極作用，DRG付費系統開發和實施中的市場機制也無法運作良好。與此同時，盡管在相對價值法DRG付費系統的試點中，醫療行業內部已經形成了相互監督、自我規范的內在動力，但基于協會治理的新社群治理機制尚未形成，亟待政府通過行政力量的助推讓社會治理運轉起來。同時，學界對于市場機制的運作、社群機制的激活、行政機制的改善，也亟待呈現更加成熟的研究成果。

強化市場治理，激活社會治理，改善行政治理，是中國治理現代化的核心內容，也是新醫改新時代推進醫保支付改革前行的必由之路。