北大醫院：打造質量管理的水準原點

文/劉新民 孫璐

北大醫院通過一系列創新管理舉措，構建并持續完善安全、高效的醫療質量管理體系，有效提升患者安全和就醫體驗。

2020年伊始，新冠突襲，江城告急，中央令下，眾志成城。為貫徹落實“提高治愈率、降低病亡率”的醫療救治總體目標，北京大學第一醫院（以下簡稱“北大醫院”）派出了由135名臨床醫生、護士、管理人員組成的援鄂抗疫國家醫療隊，整體托管武漢同濟醫院中法新城院區的一個重癥病房。在72天的援鄂工作里，北大醫院醫療隊獨立托管的重癥病房累計收治新冠肺炎患者115人，其中100人治愈出院。兩項數據在所在院區均為最高，充分體現了國家隊醫院的責任、擔當。

作為北大醫院援鄂抗疫國家醫療隊的領隊和“大家長”，劉新民院長帶領全體隊員在前線通過一系列質量管理舉措降低重癥患者病亡率、提高治愈率，同時嚴格規范院感防控等各項醫療制度，保證醫務人員“零”感染。4.2萬名醫務人員投身到援鄂抗疫工作中，各家支援單位都面臨著雙線作戰的繁重壓力。隨著湖北和武漢地區的抗疫工作取得階段性成果，醫療隊陸續回撤，抗疫工作重點也轉為“外防擴散、內防反彈”。

在當前新冠肺炎疫情防控常態化的大背景下，醫療質量作為醫院運行的“底線”工作和永恒主題，其重要性和緊迫性將得到進一步凸顯。在勝利實現“提高治愈率、降低病亡率”和“醫務人員零感染”兩個既定目標后，北大醫院將繼續踐行“做醫療衛生服務的水準原點”的愿景，通過一系列創新管理舉措，建立以“金鑰匙”為核心的整合的醫療管理和以“金五星”為重點的醫療質量安全管理體系，不斷完善行之有效的患者安全管理體系，使之成為當前疫情下病房、門急診、發熱門診流程管理和制度優化的基礎。

北大醫院“金五星”醫療質量安全管理體系

構建創新的醫療質量安全管理體系

創新是持續改進醫療質量、構建完備三級質控管理體系的關鍵，對北大醫院來說，創新并不是某個環節或某項制度、流程的創新，而是貫穿整個管理體系的創新。近年來，北大醫院在管理體系上發力，構建“金鑰匙”醫療管理和“金五星”質量安全管理體系。旨在通過文化引領、循證管理、制度保證，實現醫療質量的戰略管理，強調醫療管理團隊由職能處室和臨床醫技科室組成，雙方共同搭建醫療管理平臺，共同保證“民主決策、權威管理”。通過“有效、安全、及時、準確、經濟”五個維度，綜合提升患者體驗，打造醫療衛生服務的水準原點。

“金鑰匙”的寓意在于其正在嘗試打開理念與實踐脫節、行政與臨床脫節的醫院日常管理兩大癥結。整合的醫療管理體系使各部門在工作中目標明確、路徑清晰，更可以協調各部門的工作流程和工作節奏，在管理中向著共同目標“齊步走”。

“金鑰匙”由五部分組成?！拌€匙柄”代表整個管理體系最基本要素和各部門工作遵循的原則，即“文化引領、循證管理、制度保證”，具體措施包括“制度建設可執行、崗位責任能落實、信息平臺須暢通、激勵機制有熱情”?！拌€匙桿”展示了在醫院文化和管理思維框架下，達到目標的路徑，厚德尚道、水準原點是醫院的文化符號，也是醫療管理的“靈魂”，醫療戰略管理體現了管理思維和實施措施?！拌€匙齒”上半部分體現了醫療管理團隊中各職能處室與臨床科室的互動，主要措施包括暢通溝通途徑、醫療大數據分享和反饋等，通過以《醫療信息簡報》、《【科室】醫療綜合目標評估檔案》及醫療管理工作“處長-科主任例會”為載體的“醫療管理平臺”暢通信息的傳遞與交流，促使科室加強管理。“鑰匙齒”下半部分展現了醫療管理團隊中職能處室的自身建設。“鑰匙頭”展示了該體系希望最終達成的目標，即建立整合的醫療管理體系。

圖1 北大醫院“金鑰匙”醫療管理體系

質量安全管理方面，醫院建立和完善“醫療質量管理委員會-醫療管理職能部門-臨床醫技科室”三級質控管理體系，通過“金五星”醫療質量管理體系落實，明確有效、安全、及時、準確、經濟的管理目標。具體舉措包括：以重點監測指標為抓手，建立評估體系，既明確了管理目標，也促進了職能處室與臨床醫技科室的互動交流；建立全職業生涯患者安全教育模式，建立閉環管理模式，建設院內患者安全文化并輻射到京津冀地區；暢通優化診治流程及急危重癥綠色通道，保障患者得到及時救治；推動MDT診療模式，保障會診制度落實，給患者提供專業、全面、準確的醫療服務；嚴格規范醫療行為并有效控制醫療成本等。

北大醫院持續打造“一病一品”，提升?？谱o理水準，提升患者體驗?！耙徊∫黄贰币竺總€科室具備一個高品質的?？谱o理特色服務項目，為患者提供高質量的專業護理。如腎二病房開展了“24小時臨在”的腎穿刺護理套餐，血液病房開展了針對白血病病人的“愛的生命線”活動，外四病房開展了針對乳腺癌患者的早期行動計劃，泌尿外科病房針對腎結石病人提出了“健康暢行線”活動，呼吸監護室為昏迷患者開展了親情呼喚式護理。

樹立全方位的患者安全文化意識

患者安全與醫院整體醫療質量安全管理相輔相成，互相促進。北大醫院自2009年開始就逐步建立覆蓋全部院區的不良事件上報系統，以此為核心在全院范圍內提升醫療質量安全水平。作為中國患者安全協作網北京工作組組長單位，帶領組內12家三級醫療機構共同開展主題為“向錯誤學習”的定期案例分享討論活動，連續三年舉辦京津冀患者安全研討會，促進行業內部和全社會正視患者安全問題，共同參與，提升醫療行業安全性。

北大醫院患者安全管理體系由三部分構成。

首先，建立“UCC全職業生涯患者安全教育”模式，通過醫學基礎教育（Undergraduate Education）、繼續教育（Continuing Education）、臨床準入培訓（Clinical Access）三部分使全院職工牢固樹立患者安全意識。在北大醫學部開設“職業精神與患者安全”選修課，將患者安全文化理念的植入提前至醫學基礎教育階段，讓醫學生在啟蒙階段即植入“患者安全”思維；入職培訓中加入患者安全臨床準入培訓，著重對“三新人員”（新入院研究生/規范化培訓住院醫師/進修醫師）準入培訓；并在入職后的主治醫師崗位勝任力大賽、微視頻大賽等各種繼續教育考核培訓中始終貫穿患者安全內容，將每年的9月確定為患者安全文化月，舉辦以“讓厚德尚道護航患者安全、用水準原點引領醫護品質”為主題的各類安全培訓活動。

持續完善“ILIS院內管理模式”。通過管理整合（Integration），在醫院醫療質量管理委員會下設立患者安全工作組，涵蓋醫療、總務后勤等各部門，作為全院患者安全最高管理部門。制定針對不良事件處理的標準流程，就發現的問題從醫院、醫生層面出發討論，并重視后續改進和不斷提升診療環節安全性，真正實現對患者安全事件進行全流程管理和閉環管理（Closed Loop）。在醫院信息系統中設立不良事件上報板塊，以不良事件為抓手促進患者安全水平的提升。通過信息支持（Information System）促進問題的發現和解決，通過增加匿名上報功能、提升上報界面友好度等具體方式，鼓勵醫務人員發現工作中的隱患問題。

在患者安全醫院整體管理框架下，感控體系的重要性在此次疫情防控中得到充分體現。近年來，北大醫院建立綜合感控體系，在每個病房設立由臨床后備護士長擔任的“感染管理護士”，負責各部門醫院感染管理工作，并以感染管理工作的考評結果作為晉級護士長的一票否決條件；醫生作為醫院感染防控的主體，積極參與到醫院感染管理頂層設計活動中，對每例感染高風險患者開展醫院感染防控，做到精準感控，將感染防控關口前移；通過開展各科室的醫院感染管理工作面對面，深入反饋院感工作，探討問題和改進對策，醫院加強了科室的整體管理。

圖2 北大醫院患者安全管理體系

除了院內工作，北大醫院在更廣泛的區域內持續推廣建立“CPR全社會患者安全文化氛圍”，強調醫療行業安全性的提升需要包括患者在內的全社會共同參與。通過中國患者安全協作網北京工作組、京津冀患者安全研討會等形式促進交流協作（Collaboration）和區域協同（Regional Corporation），著重強調患者參與（Patients for Patient Safety）。醫院面向門診患者舉辦健康講堂，持續傳播健康科普知識，也為患者安全教育提供了平臺；醫院還招募熱心患者，定期召集聽取志愿者在就診、住院過程中發現的問題，幫助醫院改善工作；設計制作患者安全教育手冊（漫畫版），并取得國家專利；完成世界衛生組織委托項目“患者參與患者安全策略研究”。

北大醫院一向注重醫院文化與管理的有效結合，注重樹立患者安全非懲罰文化，強調無論在何種情況下，醫務人員都不應該對自己的錯誤報告承擔風險。其根本目的在于流程優化，而非責備、懲戒個人，最終營造患者安全文化氛圍。為鼓勵醫務人員主動上報不良事件，強化免責文化，每上報1例，在科室醫療目標綜合評估中給予5分加分，不設上限。

通過以上醫療管理和質量安全體系的持續完善，北大醫院醫療質量水平不斷提升。近年來，醫院每年門急診量、出院病人數量、手術量等核心醫療數據平穩提升，在醫療服務量持續增加的基礎上每千人次糾紛發生率持續下降，多年來未發生重大醫療事故；醫院感染零暴發，感染例次發病率逐年下降；抗菌藥物使用強度、住院患者抗菌藥物使用率、抗菌藥物門診使用率、全院I類切口手術抗菌藥物預防使用率等指標控制穩定；患者滿意度連年保持高水平。

行之有效的醫療管理體系也讓北大醫院在應對諸如此次新冠肺炎疫情等突發公共衛生事件時更加從容。已經度過105周歲生日的北大醫院也將繼續發揚“水準原點”精神，在質量管理方面書寫屬于自己的篇章。