納布啡在剖宮產(chǎn)術(shù)腰硬聯(lián)合麻醉中對寒戰(zhàn)和牽拉痛的防治效果

張瑞波，胡金月，孫偉中

(鄭州市第三人民醫(yī)院 a.麻醉科;b.乳腺甲狀腺外科，河南 鄭州 450000)

近年來剖宮產(chǎn)成為產(chǎn)科常見的手術(shù)方式之一，隨著麻醉技術(shù)與方法的不斷進(jìn)步與更新，剖宮產(chǎn)成為目前我國主要的分娩方式[1]。腰硬聯(lián)合麻醉是目前剖宮產(chǎn)手術(shù)首選的麻醉方式，具有脊麻起效快、肌松良好、操作簡單等特點(diǎn)[2]，可明顯縮短麻醉誘導(dǎo)時(shí)間與胎兒娩出的時(shí)間，提高分娩率，減少產(chǎn)婦與胎兒不良反應(yīng)的發(fā)生。寒戰(zhàn)、牽拉痛是腰硬聯(lián)合麻醉中常見的并發(fā)癥，可導(dǎo)致產(chǎn)婦術(shù)中出血量增加，增加手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，甚至?xí)甬a(chǎn)婦生命體征的波動(dòng)，不利于產(chǎn)婦安全分娩。剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦腰硬聯(lián)合麻醉后寒戰(zhàn)的發(fā)生率約為40%，牽拉痛的發(fā)生率也較高[3]。因此，如何在剖宮產(chǎn)術(shù)中降低寒戰(zhàn)及牽拉痛的發(fā)生率一直是臨床研究的重點(diǎn)。本研究對納布啡在剖宮產(chǎn)術(shù)腰硬聯(lián)合麻醉中對寒戰(zhàn)和牽拉痛的防治效果進(jìn)行評價(jià)，具體如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2017年5月至2018年2月鄭州市第三人民醫(yī)院產(chǎn)科收治的112例擬行剖宮產(chǎn)分娩的孕婦作為研究對象。對入選孕婦進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)采用腰硬聯(lián)合麻醉的方式。采用隨機(jī)數(shù)表法將孕婦分為對照組(56例)和觀察組(56例)。對照組年齡23～36歲，平均(27.34±2.37)歲。觀察組年齡22～38歲，平均(28.58±2.23)歲。兩組孕婦年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)胎檢未見明顯異常；(2)單胎孕婦；(3)符合剖宮產(chǎn)手術(shù)指征或孕婦及家屬要求進(jìn)行剖宮產(chǎn)；(4)無妊娠高血壓；(5)無手術(shù)禁忌證及椎管內(nèi)麻醉禁忌證；(6)心、肝、腎功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前出現(xiàn)胎兒窘迫癥狀；(2)既往存在阿片類藥物過敏史；(3)既往存在精神疾病史。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過。所有孕婦及家屬簽署知情同意書且自愿選擇剖宮產(chǎn)手術(shù)。

1.2 麻醉方法術(shù)前孕婦均禁食、水，不服用藥物，入手術(shù)室后監(jiān)測心率、血壓、脈搏、血氧飽和度等生命體征，建立靜脈通道。指導(dǎo)孕婦持續(xù)吸氧。囑孕婦左側(cè)胸膝臥位，行腰硬聯(lián)合麻醉，選擇L2～L3椎間隙進(jìn)行穿刺，穿刺成功后置入腰麻針，經(jīng)硬膜外針孔插入蛛網(wǎng)膜下腔，見腦脊液，注入5 g·L-1的羅哌卡因3 mL(阿斯利康公司，進(jìn)口藥品注冊證號H20100105)，注藥時(shí)間為20 s。囑孕婦轉(zhuǎn)為平臥位后，密切觀察產(chǎn)婦血壓，需維持血壓在正常基礎(chǔ)值的20%左右。胎兒娩出后，給予對照組產(chǎn)婦100 mL生理鹽水，10 min內(nèi)靜脈滴注完畢。給予觀察組產(chǎn)婦0.2 mg·kg-1納布啡(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20130127)+100 mL生理鹽水，10 min靜脈滴注完畢。

1.3 觀察指標(biāo)(1)注藥前(T0)、注藥后5 min(T1)、注藥后10 min(T2)、注藥后20 min(T3)、術(shù)畢(T4)的平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)、血氧飽和度(pulse oxygen saturation，SpO2)及心率(heart rate，HR)。(2)產(chǎn)婦麻醉過程中出現(xiàn)寒戰(zhàn)、牽拉痛及不良反應(yīng)的情況。

1.4 評價(jià)方法(1)根據(jù)寒戰(zhàn)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[4]評分，具體如下。0分為無寒戰(zhàn)；1分為輕度寒戰(zhàn)，即面部及頸部存在輕微的肌束顫動(dòng)；2分為中度寒戰(zhàn)，即可見患者出現(xiàn)1組以上肌群明顯顫動(dòng)；3分為重度寒戰(zhàn)，即患者出現(xiàn)全身或多個(gè)肌肉顫動(dòng)[4]。(2)采用視覺模擬疼痛量表(visual analogue scale，VAS)[5]評價(jià)牽拉痛，評分為0～10分。0分為無疼痛；1～3分為輕度牽拉痛，尚可忍受；4～6分為中度牽拉痛，疼痛難忍，無法入睡；7～10分為重度牽拉痛，嚴(yán)重影響睡眠及飲食，坐立不安。疼痛發(fā)生率為輕度例數(shù)、中度例數(shù)與重度例數(shù)之和除以總例數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 MAP、HR、SpO2對照組不同時(shí)間點(diǎn)MAP、HR、SpO2比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。觀察組不同時(shí)間點(diǎn)MAP、HR、SpO2比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦不同時(shí)間點(diǎn)MAP、HR、SpO2比較

2.2 寒戰(zhàn)、牽拉痛觀察組寒戰(zhàn)發(fā)生率和牽拉痛發(fā)生率均低于對照組(均P<0.05)。見表2和表3。

表2 兩組寒戰(zhàn)發(fā)生情況比較(n，%)

表3 兩組牽拉痛發(fā)生情況比較(n，%)

2.3 不良反應(yīng)兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較(n，%)

3 討論

剖宮產(chǎn)是指對妊娠28周以上的孕婦剖腹后切開子宮取出胎兒的一種手術(shù)方式。目前剖宮產(chǎn)已成為產(chǎn)科常見的手術(shù)方式之一，剖宮產(chǎn)手術(shù)被認(rèn)為具有較高的安全性[6]，尤其對難產(chǎn)及無法經(jīng)陰道分娩的孕婦，可有效提高分娩成功率，降低圍生兒死亡率[7]。腰硬聯(lián)合麻醉是通過蛛網(wǎng)膜下腔麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉的一種新型麻醉方法，具有操作簡單、脊麻起效快、肌松良好等優(yōu)點(diǎn)，為手術(shù)的順利進(jìn)行提供了基本保障，目前是剖宮產(chǎn)手術(shù)首選的麻醉方式[8]。但此麻醉方式會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)婦術(shù)中出現(xiàn)寒戰(zhàn)、牽拉痛等情況。剖宮產(chǎn)腰硬聯(lián)合麻醉術(shù)中寒戰(zhàn)的發(fā)生機(jī)制暫不明確，臨床上通常認(rèn)為寒戰(zhàn)是麻醉之后人體對抗寒冷的一種保護(hù)性應(yīng)激生理反應(yīng)。在椎管內(nèi)麻醉的過程中，因神經(jīng)受到麻醉阻滯進(jìn)而阻斷了神經(jīng)傳出功能，外周血管擴(kuò)張引起中心體溫降低最終導(dǎo)致寒戰(zhàn)的發(fā)生，此外由于手術(shù)室室溫過低，各項(xiàng)消毒的操作或產(chǎn)婦出現(xiàn)大出血等均可導(dǎo)致寒戰(zhàn)[9]。術(shù)中產(chǎn)婦出現(xiàn)寒戰(zhàn)可引起不規(guī)律的全身肌肉收縮，致使產(chǎn)婦躁動(dòng)不安，導(dǎo)致耗氧量及每分通氣量增加，基礎(chǔ)代謝率升高，影響血小板功能，導(dǎo)致產(chǎn)婦術(shù)中出血量增加，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)升高[10]。牽拉痛主要是由于椎管內(nèi)阻滯麻醉無法抑制牽拉反應(yīng)引起的。術(shù)中操作時(shí)產(chǎn)婦腹膜受到牽拉，牽拉作用刺激血管壁及內(nèi)臟，進(jìn)而導(dǎo)致痛覺感受器產(chǎn)生神經(jīng)沖動(dòng)沿神經(jīng)系統(tǒng)向脊髓傳導(dǎo)，最終傳遞到大腦皮層形成痛覺[11]。牽拉痛導(dǎo)致產(chǎn)婦在術(shù)中出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常敏感的現(xiàn)象[12]，致使手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)升高。

納布啡屬于一種新型阿片受體激動(dòng)-拮抗藥，主要為復(fù)合麻醉誘導(dǎo)的輔助用藥，可激動(dòng)κ受體，對μ受體產(chǎn)生少許拮抗作用[13]。該藥通過脊髓水平產(chǎn)生較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜作用，這可能與產(chǎn)婦的雌、孕激素水平高相有關(guān)。高水平的雌、孕激素可使κ受體激動(dòng)劑的鎮(zhèn)痛效果增強(qiáng)。納布啡對術(shù)后產(chǎn)痛具有顯著的作用，其鎮(zhèn)痛強(qiáng)度與嗎啡相當(dāng)，能有效降低產(chǎn)婦感知能力，從而達(dá)到降低產(chǎn)婦牽拉痛痛感的目的。注射此藥后于短時(shí)間內(nèi)達(dá)到血藥峰值，惡心、嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率較低。納布啡可使交感神經(jīng)中樞興奮，促進(jìn)腎上腺素及去甲腎上腺素釋放，增加產(chǎn)熱[14]，從而預(yù)防寒戰(zhàn)。楊鵬等[15]報(bào)道了應(yīng)用納布啡可有效預(yù)防產(chǎn)婦術(shù)后寒戰(zhàn)的發(fā)生，與本研究結(jié)果相符。本研究結(jié)果顯示，觀察組寒戰(zhàn)發(fā)生率和牽拉痛發(fā)生率均低于對照組。這表明納布啡有助于減少剖宮產(chǎn)術(shù)中寒戰(zhàn)和牽涉痛的發(fā)生。但兩組產(chǎn)婦惡心嘔吐、嗜睡、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)比較無明顯差異，各組組內(nèi)用藥前后MAP、HR、SpO2無明顯差異。這可能與阿片類藥物引起的鎮(zhèn)靜作用有關(guān)。

綜上所述，在剖宮產(chǎn)術(shù)腰硬聯(lián)合麻醉中應(yīng)用納布啡可有效減少產(chǎn)婦寒戰(zhàn)及牽拉痛的發(fā)生。