瘢痕子宮再次妊娠產婦陰道試分娩結局

師偉

(漯河市第三人民醫院 產房，河南 漯河 462000)

瘢痕子宮患者再次妊娠時易發生異位妊娠，從而造成大出血和晚期子宮破裂，危及母嬰安全，是產科較難處理的異常妊娠情況之一。目前，瘢痕子宮再妊娠產婦在分娩時通常選擇剖宮產，但研究發現，再次剖宮產可在一定程度上增加母嬰并發癥發生率，對妊娠結局產生不良影響，不利于產婦預后[1]。若瘢痕子宮產婦符合陰道分娩指征，臨床上可鼓勵其進行陰道試分娩，以避免子宮再損傷，同時避免手術并發癥[2]。本研究觀察瘢痕子宮再次妊娠產婦進行陰道試分娩的妊娠結局。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1研究對象及分組 選取2016年10月至2018年10月漯河市第三人民醫院收治的68例瘢痕子宮再次妊娠產婦作為瘢痕組，選取同期68例非瘢痕子宮妊娠產婦作為對照組。瘢痕組：產婦年齡21～36歲，平均(29.25±3.10)歲；孕周37～42周，平均(39.34±0.83)周；孕次1～3次，平均(2.01±0.35)次。對照組：產婦年齡20～37歲，平均(28.35±3.00)歲；孕周37～42周，平均(39.16±0.80)周；孕次1～3次，平均(2.00±0.32)次。兩組產婦一般資料(年齡、孕周、孕次等)比較，差異無統計學意義(均P>0.05)。本研究經漯河市第三人民醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.1.2納入及排除標準 (1)納入標準：①既往存在剖宮產史，且距本次妊娠>3 a；②單胎足月妊娠；③符合陰道試分娩指征；④簽署本研究知情同意書。(2)排除標準：①凝血功能障礙者；②符合剖宮產指征或要求接受剖宮產術者；③高危產婦；④重要器官器質性疾病者；⑤精神疾病患者。

1.2 陰道分娩過程入院后全面了解產婦情況，包括分娩史、病史及藥物過敏史等，并完善相關檢查，全面評估病情，把控陰道試分娩指征。分娩期間，嚴格控制產程時間，并做好相應準備，如配血、新生兒急救、中轉剖宮產等，同時密切關注產婦體征及相關情況，包括胎心、血壓、脈搏，關注產程進程。第一產程后人工破膜，觀察宮縮強度，檢查胎兒情況，關注是否出現子宮破裂跡象，若出現胎兒窘迫、胎心異常及先兆子宮破裂等現象，轉剖宮產術分娩。宮口開全后，根據產婦具體情況適當助產，加快第二產程，待胎兒娩出后，及時應用縮宮素。

1.3 觀察指標(1)妊娠結局：產婦中轉剖宮產、陰道分娩、宮縮乏力、陰道助產、胎兒窘迫情況。(2)陰道分娩相關指標：產婦總產程、產后24 h出血量、Apgar評分、住院時間。Apgar評分標準為：無窒息，≥8分；輕度窒息，4～7分；重度窒息，0～3分。(3)相關并發癥情況。

2 結果

2.1 妊娠結局瘢痕組中轉剖宮產、陰道分娩、宮縮乏力、陰道助產、胎兒窘迫等發生率與對照組比較，差異無統計學意義(均P>0.05)。見表1。

表1 兩組產婦妊娠結局比較[n(%)]

2.2 分娩相關指標瘢痕組產婦總產程、住院時間、產后24 h出血量、Apgar評分與對照組比較，差異無統計學意義(均P>0.05)。見表2。

表2 兩組產婦陰道分娩相關指標比較

2.3 相關并發癥情況瘢痕組相關并發癥發生率[11.76%(8/68)]與對照組[7.35%(5/68)]比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組相關并發癥情況比較(n，%)

3 討論

近年來研究發現，瘢痕子宮再次妊娠可在一定程度上增加切口粘連、子宮破裂、前置胎盤等發生風險，一般情況下需行剖宮產術，但剖宮產術后易引發盆腔疼痛、腹腔粘連等并發癥[3]。因此，瘢痕子宮再次妊娠產婦選擇剖宮產時需慎重。

多數研究表明，在無剖宮產術絕對指征的情況下，陰道分娩可有效改善妊娠結局，避免剖宮產術后并發癥，并可縮短產后恢復時間[4-5]。目前，臨床上對于瘢痕子宮再次妊娠產婦是否可進行陰道試分娩臨床指征尚無統一標準。距離剖宮產時間、胎兒大小、子宮下段厚度、剖宮產切口類型等是產科醫務人員目前較為關心的問題。研究發現，子宮處瘢痕是否愈合或愈合是否良好是瘢痕子宮再次妊娠產婦能否行陰道試分娩的關鍵指征，且瘢痕子宮產婦子宮下段厚度也是判斷其是否可接受陰道試分娩的重要指征，子宮下段厚度不足3.5 mm者子宮破裂發生率為11.9%左右，而子宮下段厚度超過3.5 mm者子宮破裂發生率為1.3%左右[6]。相關研究表明，臨床上多數低位子宮橫切剖宮產術后再次妊娠者若符合相關陰道試分娩指征，臨床上應予鼓勵[7]?；诖?，本研究選取符合陰道試分娩指征的瘢痕子宮再次妊娠產婦，讓產婦進行陰道試分娩，結果顯示兩組產婦陰道分娩、中轉剖宮產、胎兒窘迫、陰道助產、宮縮乏力等發生率無明顯差異，可見符合陰道試分娩指征的瘢痕子宮再次妊娠產婦陰道試分娩結局良好。本研究顯示兩組產婦總產程、住院時間、產后出血量、Apgar評分無明顯差異，表明瘢痕子宮再次妊娠產婦陰道試分娩與正常妊娠產婦陰道試分娩過程中各項指標結果相當，符合陰道試分娩的瘢痕子宮再妊娠產婦可行陰道試分娩。本研究對兩組相關并發癥統計得知，瘢痕組相關并發癥發生率與對照組無明顯差異，可見在嚴格控制適應證和禁忌證的前提下，符合陰道試分娩指征的瘢痕子宮再次妊娠產婦進行陰道試分娩，相關并發癥并不會明顯增加，安全可行。瘢痕子宮再次妊娠產婦行陰道分娩時需注意以下幾點：明確產婦分娩適應證，確認前次剖宮產術切口為子宮下段橫切口，切口無撕裂且愈合良好，未發生感染；超聲顯示子宮下段前壁完好無損，且瘢痕厚度達0.2 cm以上；前次剖宮產指征消失，且未出現新的剖宮產指征；無產科合并癥及并發癥；宮頸成熟度良好，且無頭盆不稱；胎盤未附著于子宮切口處；醫療機構擁有先進的醫療監護設備，可隨時行剖宮產術、輸血及搶救工作；與產婦及其家屬加強溝通，征得其理解與支持，簽字同意試分娩；試分娩過程中需有專人嚴密觀察，關注產婦子宮下段有無壓痛和產婦腹部形態變化，一旦發現胎兒宮內窘迫或先兆子宮破裂，立即停止試分娩，急轉剖宮產；產婦進入第二產程時，可適當行陰道助產和會陰側切，避免子宮破裂；產后常規行陰道及宮腔檢查，查看子宮切口瘢痕處有無裂傷，并關注陰道分泌物及尿液顏色有無異常，若出現異常變化及時對癥處理[8-9]。

綜上所述，在嚴格把控適應證與禁忌證的前提下，瘢痕子宮再次妊娠產婦可進行陰道試分娩，母嬰結局良好，陰道試分娩可作為瘢痕子宮再次妊娠產婦首選分娩方式。