柴胡桂枝湯加減治療氣滯陽郁型卒中后抑郁的療效及對5-HT水平的影響

耿 昌 陳 彥 吳宏生 韓玉晶 薛立伏 王麗萍

卒中后抑郁(post-stroke depression PSD)是在腦卒中后發生的一種復雜的情感性精神障礙性疾病，包括多種精神癥狀和軀體癥狀，由于腦血管病變和血液動力學發生改變，造成腦出血或缺血之后伴發的精神障礙性疾病[1，2]，給患者帶來軀體和精神上的雙重痛苦，嚴重影響患者的神經功能康復和生活質量。筆者用柴胡桂枝湯加減治療氣滯陽郁型卒中后抑郁，取得較好療效，并就其對5-HT水平的影響進行了研究，整理報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2015年3月—2018年6月在北京市昌平區中醫醫院腦病科住院或門診治療的符合診斷標準的PSD患者共87例。其中男37例，女50例；隨機分為治療組44例，對照組43例。其中治療組中男17例，女27例；平均年齡(57.3±18.3)歲；平均病程(7.4±4.5)個月；腦梗死36例，腦出血8例；輕度抑郁21例，中度抑郁19例，重度抑郁4例；伴高血壓39例，伴糖尿病23例。對照組中男20例，女23例；平均年齡(55.1±17.8)歲；平均病程(7.3±4.7)個月；腦梗死37例，腦出血6例；輕度抑郁22例，中度抑郁18例，重度抑郁3例；伴高血壓38例，伴糖尿病25例。2組年齡、性別、病程、病情程度及伴發疾病等比較無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準西醫診斷標準：符合1995年第4次全國腦血管病學術會議制定的腦卒中診斷標準[3]，并經頭顱CT或MRI證實，排除意識障礙、癡呆、失語、失認；同時符合《CCMD-3中國精神障礙分類與診斷標準》(第三版)器質性抑郁障礙的診斷標準[4]。中醫診斷標準：參考中國中西醫學會精神疾病委員會修定的情感性(心境)障礙中西醫結合辨證分型標準。

1.3 治療方法柴胡桂枝湯組成：柴胡12 g， 桂枝6 g，黃芩6 g， 黨參6 g，清半夏9 g，白芍9 g， 甘草3 g，生姜6 g， 大棗6 g。兼有瘀血者加川芎9 g，紅花6 g；痰濕者加茯苓9 g，瓜蔞9 g；痰熱者去黨參、大棗，加浙貝母6 g，膽南星6 g；睡眠差者加遠志6 g，酸棗仁10 g；煩躁易怒者加龍骨15 g，牡蠣15 g；惡心、腹脹不適者加木香6 g，砂仁6 g；氣滯重者加青皮9 g，香附6 g。為方便患者服用，均選用配方顆粒組方。治療組服用柴胡桂枝湯加減，早晚各1次，另給予鹽酸帕羅西汀(國藥準字H20133084)20 mg/d；對照組給予鹽酸帕羅西汀(國藥準字H20133084)20 mg/d。4周為一個療程。2組同時均針對原發病進行常規治療，于治療4周末觀察療效。

1.4 觀察指標①療效判定標準:HAMD減分率評定療效：減分率≥75%為治愈，50%≤減分率<75%為顯效，25%≤減分率<50%為進步，減分率<25%為無效。總有效為治愈、顯效、進步之和。②HAMD評分：比較2組治療前后及2組治療后HAMD評分。③5-HT含量：治療前、治療4周末空腹抽取肘靜脈血5 ml，3000 r/min 離心，提取血漿，用酶聯免疫吸附試驗法檢測。比較2組治療前后及2組治療后5-HT含量變化。④治療前、治療4周末分別查血常規、尿常規及肝腎功能、心電圖各1次。

1.5 統計學方法所有數據采用SPSS 21.0軟件包處理，并進行t檢驗或χ2檢驗。

2 結果

2.1 2組患者療效比較治療組0例，對照組2例因不良反應退出試驗。經χ2檢驗，治療后2組療效比較有統計學差異(P<0.05)，見表1。

2.2 2組患者治療前后HAMD評分比較經t檢驗，2組治療前后HAMD評分比較，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

2.3 2組患者治療前后5-HT比較經t檢驗，2組治療前后5-HT水平比較，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表1 2組患者臨床療效比較 (例，%)

表2 2組患者治療前后HAMD評分比較 (例，

表3 2組患者治療前后5-HT水平比較 (例，

3 討論

卒中后抑郁(PSD)是發生在腦卒中后的一種常見并發癥，在腦卒中急性期發病率可達40%～50%[5]，嚴重者甚至出現自殺傾向，影響患者神經功能康復，降低患者生活質量。卒中發生后，患者腦組織的損傷影響了5-HT能神經元傳導，5-HT呈持續性下降，導致抑郁發生[6，7]。鹽酸帕羅西汀是選擇性5-HT再攝取抑制劑，通過5-HT進入血小板前膜轉運抑制再攝取起到抗抑郁作用，但其有心血管等的不良反應，臨床應用受到限制，有起效慢、療程長、患者依從性差等不足。

PSD屬中醫學“中風”“郁證”合病，郁證為中風之變證。“中風”為因，“郁證”為果。《景岳全書·郁證》曰：“凡五氣之郁，則諸病皆有，此因病而郁也。至若情志之郁，則總由乎心，此因郁而病也”[8]。卒中多因風、痰、瘀、虛、毒而發。卒中發病后風痰瘀阻，毒損腦絡，出現肢體偏癱、言語不利等，又因此導致情緒低落，悲憂不解，傷及肝脾二臟，肝失疏泄，脾失運化，心神失常，臟腑陰陽氣血失調，致五臟不和，氣機不暢，心神不寧，郁證乃生。氣機郁滯，陽氣郁結于內，不能透發，氣滯陽郁，諸癥遂發。《證治匯補·郁證》云：“郁病雖多，皆因氣不周流，法當順氣為先”，提出疏肝解郁，調暢氣機是治療郁證的大法。氣滯陽郁者當疏肝理氣，透解陽郁。柴胡桂枝湯出自《傷寒論》146條，方中柴胡、黃芩疏肝理氣、透解郁滯、兼清相火；桂枝調和營衛，振奮陽氣而解陽氣郁滯；白芍養肝緩急，補血疏肝，配伍柴胡增強疏肝解郁功效；清半夏、生姜和胃祛痰；黨參、大棗補益脾氣，助升陽氣；甘草調和諸藥。現代研究表明，柴胡、白芍合用對CUMS大鼠模型具有明顯的抗抑郁作用,并可以通過調節cAMP-CREB-BDNF通路而達到抗抑郁的作用[9]。現代藥理學證實，柴胡桂枝湯中的有效成分能有效提升5-HT水平[10]，產生鎮靜、抗抑郁等多種生物學效應。

柴胡桂枝湯諸藥合用，共奏疏肝理氣，透解陽郁，調暢氣機之功。臨證隨證加減，方藥對癥，乃獲良效，體現了仲景經方之精妙。

本研究結果顯示，與對照組比較，治療組卒中后抑郁癥狀的恢復優于對照組，并能顯著提升5-HT水平，提示柴胡桂枝湯加減能顯著改善卒中后抑郁癥狀，可能通過提高了PSD患者體內的5-HT水平達到抗抑郁作用。