安徽省安慶地區(qū)COVID-19 患者臨床特征、療效及轉(zhuǎn)歸分析

楊延國 胡長青 施 煒 張 弦 黃利娟 周和平

（1安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院呼吸內(nèi)科，2神經(jīng)外科 安慶 246003）

由嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒2（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARSCoV-2）感染引起的COVID-19 具有急性起病、傳染性強的特點，對人類身心健康和經(jīng)濟發(fā)展造成了嚴重危害［1］。2020 年國家衛(wèi)健委將COVID-19 納入乙類傳染病，采取甲類傳染病預(yù)防、治療等控制措施，全國范圍內(nèi)經(jīng)過有效的醫(yī)學(xué)預(yù)防、隔離、治療，臨床治愈者越來越多。安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院為安徽省安慶地區(qū)唯一的COVID-19 定點收治醫(yī)院，自2020 年1 月22 日至2 月23 日 共收治確診COVID-19 患者83 例，截至2020 年3 月4 日全部 臨床治 愈出院。本文對收治的COVID-19 患者的實驗室檢查、臨床療效、影像學(xué)特征及預(yù)后轉(zhuǎn)歸等情況進行回顧性分析，并分為有武漢暴露史組和無武漢暴露史兩組，探討湖北尤其武漢以外地區(qū)病例的臨床特征，以期提高對COVID-19 的認識及診療水平。

資料和方法

一般情況及病例分組回顧性分析安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院2020 年1 月22 日—2 月23 日收治的COVID-19 確診病例83 例，其中輕型5 例、普通型77 例、重型1 例。本研究已通過安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準（醫(yī)學(xué)倫審2020 第8 號），所有病例臨床診斷、檢查、治療、治愈標準等均符合國家衛(wèi)健委發(fā)布的新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案［3］。收集83 例患者的流行病學(xué)資料、臨床特征、影像學(xué)資料、臨床預(yù)后等數(shù)據(jù)進行回顧性分析。將發(fā)病14 天內(nèi)有武漢居住史或武漢旅行史的患者歸入有武漢暴露史組，未到過武漢的患者歸入無武漢暴露史組。

流行病學(xué)及臨床特征83 例經(jīng)實驗室確診的COVID-19 患者中，有武漢暴露史的共有47 例（56.6%），其 中 男 性30 例（63.8%），平 均 年 齡（40.6±10.3）歲。36 例無武漢暴露史，其中男性19例（52.8%），平均年齡（45.2±14.2）歲。無武漢暴露史患者大多有同武漢暴露史患者密切接觸史，為家庭聚集性本地傳染發(fā)病。83 例患者中有24 例（28.9%）患有基礎(chǔ)性疾病，9 例（10.8%）患有心血管系統(tǒng)疾病，7 例（8.4%）患有糖尿病，3 例（3.6%）患有陳舊性肺結(jié)核病史，5 例（6.0%）患有其他系統(tǒng)疾?。蝗朐簳r癥狀以發(fā)熱（63 例，75.9%）、干咳及咳痰（57例，65.1%）、乏力及肌肉酸痛（47 例，56.7%）、胸悶（15 例，18.1%）等癥狀為主，62 例（74.7%）合并多個癥狀，8 例（9.6%）在入院時無任何臨床癥狀；另75例患者在出現(xiàn)癥狀到入院時間的中位數(shù)為5.0 天。兩組患者性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、入院癥狀、發(fā)病時間等臨床資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（表1）。

血液生化檢查患者入院后均多次行血常規(guī)、血生化、血氣分析、凝血功能、血沉、血清炎癥相關(guān)因子（CRP、PCT、IL-6）等檢查，操作嚴格按照檢測標準進行。

咽拭子及肛拭子實時熒光RT-PCR所有病例標本均送檢安徽省疾病和預(yù)防控制中心進行咽拭子實時熒光RT-PCR 檢測SARS-CoV-2 核酸［2］。部分病例行肛拭子糞便RT-PCR 檢測病毒核酸。

高分辨率螺旋CT所有病例入院及治療中均多次行高分辨率肺部螺旋CT 檢查，采用西門子64層螺旋CT 進行掃描，患者采仰臥位，兩臂上舉，使胸部正中矢狀與檢查床面中線在同一平面上。掃描范圍從肺尖至肺底，層厚2～5 mm，薄層螺旋掃描。

表1 83 例COVID-19 患者入院時基本資料及臨床特征比較Tab 1 Comparison of clinical characteristics in 83 patients with COVID-19 on admission to the hospital ［x±s or n（%）］

統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS18.0 軟件進行統(tǒng)計分析。正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以x±s表示，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)用中位數(shù)及四分位數(shù)［M（IQR）］表示；計數(shù)資料的描述采用例數(shù)和構(gòu)成比的形式表達。兩組間計量資料的比較采用t檢驗（正態(tài)分布資料）和Mannwhitney 秩和檢驗（偏態(tài)分布資料）；計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

血常規(guī)、血氣分析、血生化、凝血功能、炎性指標等相關(guān)實驗室檢查入院時，83 例患者中有16 例（19.3%）白細胞計數(shù)＜3.5×109/L；40 例（48.2%）淋巴細胞＜1.1×109/L；49 例（59.0%）活化部分凝血活酶時間＞40 s；24 例（28.9%）纖維蛋白原＞4 g/L；18 例（21.7%）丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶＞45 IU/L；17 例（20.5%）天冬門氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶＞40 IU/L；6 例（7.2%）乳酸脫氫酶＞250 IU/L；52 例（62.7%）降鈣素原＞0.046 ng/mL；49 例（59%）C 反應(yīng)蛋白＞6 mg/mL；部分病例IL-6 增高明顯，經(jīng)有效治療后期趨于正常。血氣分析檢測提示部分病例出現(xiàn)低氧血癥，PaO2下降，PaCO2、pH 大多正常，同臨床呼吸癥狀相符合。兩組患者實驗室相關(guān)指標差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（表2）。

實時熒光RT-PCR 核酸檢測臨床病例檢查和治療中均多次行RT-PCR 核酸檢測，疑似病例行核酸檢測，首次檢測陽性者61 例（72.6%），第二次檢測陽性者18 例（21.4%），第三次檢測陽性5 例（5.6%）。行肛拭子糞便RT-PCR 檢測者36 例，陽性7 例（19.4%）。

COVID-19 患者CT 影像學(xué)特征83 例患者在入院時胸部CT 檢查結(jié)果顯示，77 例存在肺部影像學(xué)改變，其中21 例（25.3%）表現(xiàn)為單肺多發(fā)斑片磨玻璃影，52 例（62.7%）表現(xiàn)為雙肺多葉段多發(fā)片狀磨玻璃影，4 例（4.8%）表現(xiàn)為孤立磨玻璃影，6 例（7.2%）胸部CT 無明顯異常。經(jīng)有效的臨床治療，83 例患者肺部病變均明顯吸收好轉(zhuǎn)。至2020 年3月4 日對出院2 周以上的13 例患者進行隨訪復(fù)診，胸部CT 復(fù)查病灶均基本吸收，未見明顯肺間質(zhì)纖維化改變（表2、圖1）。

表2 83 例COVID-19 患者入院時實驗室指標及胸部CT 結(jié)果Tab 2 Comparison of laboratory tests and CT results in 83 patients with COVID-19 on admission to the hospital

臨床診療及轉(zhuǎn)歸臨床病例按照國家衛(wèi)健委新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案并結(jié)合患者自身病情特點予以臨床診治。予降溫、退熱、調(diào)節(jié)腸道菌群、營養(yǎng)支持等對癥治療，早期予干擾素α-2b霧化吸入（重組人干擾素α-2b，每次500 IU，霧化吸入，bid）+洛匹那韋/利托那韋（每次400 mg/100 mg，bid）口服抗病毒治療，療程10 天左右。大部分患者服用洛匹那韋/利托那韋后第2～5 天出現(xiàn)納差、惡心；少數(shù)有腹瀉或嘔吐，給予PPI 或調(diào)節(jié)腸道菌群藥后均能耐受；2 例＞70 歲患者因不能耐受在用藥第4天停用。20 例癥狀較重或短期內(nèi)影像學(xué)進展明顯的患者在前述治療方案基礎(chǔ)上予短療效（3～5 天）、中小劑量甲潑尼松龍針（40～80 mg/d）聯(lián)合丙種球蛋白治療，其中1 例進展為重癥病例（有武漢暴露史），收治到重癥監(jiān)護病房，并入組IL-6 拮抗劑妥珠單抗臨床實驗研究組中。截至2020 年3 月4 日，83例患者臨床癥狀及相關(guān)檢查指標全部改善，符合衛(wèi)健委新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案出院標準，均臨床治愈出院，無一例進展為COVID-19 危重型。有武漢暴露史和無武漢暴露史患者之間臨床診療及預(yù)后差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（表3）。

表3 83 例COVID-19 患者入院治療方式Tab 3 Comparison of treatment in 83 patients with COVID-19 on admission to hospital

討 論

截至2020 年5 月23 日，安徽省累計報告本地確診病例990 例，治愈出院984 例；累計報告境外輸入確診病例1 例，累計報告死亡6 例［4］。這種由嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒2（SARS-CoV-2）導(dǎo)致的傳染病，之前從未在人類出現(xiàn)過，目前來看人類對SARS-CoV-2 普遍缺乏免疫力，相互間容易傳染流行［5］。本地區(qū)的感染患者多數(shù)為武漢市居住、旅行相關(guān)的有武漢暴露史病例，本地病例以家庭聚集性感染為主。安慶地區(qū)首例病例于2020 年1 月22 日收治定點醫(yī)院，83 例患者從出現(xiàn)首發(fā)癥狀到收治入院的中位時間是5 天，盡早診斷、早期隔離、有效治療顯得尤其重要。大部分COVID-19 患者主要表現(xiàn)為發(fā)熱、干咳、乏力等癥狀，少數(shù)患者不以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，其中腹瀉5 例、頭痛2 例。有6 例密切接觸者病毒核酸檢測陽性，但無明顯臨床癥狀，入院觀察期間1 例出現(xiàn)發(fā)熱、干咳及典型肺部CT 影像特征；部分患者出現(xiàn)低氧血癥，二氧化碳潴留不明顯，早期積極的氧療顯得較為重要。

目前在臨床診治中，咽拭子、痰液、下呼吸道分泌物等標本中RT-PCR 檢測出病毒核酸陽性為確診COVID-19 的金標準。實際臨床診療中發(fā)現(xiàn)部分病例需多次反復(fù)檢測才能確診，核酸檢測的陽性率偏 低［6］。 本 組RT-PCR 核 酸 首 次 檢 測 陽 性 率72.6%，難以達到及時、準確的病毒核酸檢測，對盡早采取隔離措施、進行及時有效治療帶來一定難度。目前有報道COVID-19 病例糞便中核酸檢測陽性，并提取到活性病毒［7］，本組資料中部分病例進行肛拭子糞便檢測，有7 例陽性。因此建議同時送口/鼻咽拭子標本和糞便標本進行病毒核酸檢測，以提高病毒檢測的陽性率。

COVID-19 的發(fā)病機制、疾病進展等尚未完全明確，SARS-CoV-2 在傳播途徑中致病性是否增強、病毒是否變異等尚不能確定［8］。本地區(qū)感染病例中47 例有武漢暴露史，36 例無武漢暴露史，患者大多有同武漢暴露史患者密切接觸史，且多為家庭聚集性本地傳染發(fā)病。我們對兩組病例資料的發(fā)病時間、臨床癥狀、實驗室檢測、影像學(xué)檢查、臨床治療、病程及轉(zhuǎn)歸進行全面系統(tǒng)的統(tǒng)計學(xué)分析和比較，發(fā)現(xiàn)兩組臨床資料相關(guān)指標均無明顯差異。我們的研究初步表明SARS-CoV-2 在人群傳播過程中病毒致病性未見明顯改變，病毒變異的可能性不大；與WHO 的COVID-19 聯(lián)合考察報告結(jié)論相符。

近期的病理解剖病例報告提示COVID-19 的突出病理變化在肺臟，主要表現(xiàn)為肺泡大量炎性滲出，毛細血管擴張、損傷，肺纖維化及透明膜不明顯［9］。 早 期 的 高 分 辨 率 肺 部CT 對 早 期 診 斷COVID-19 及病情治療具有重要作用。雖然病毒性肺炎的影像學(xué)表現(xiàn)常被認為是非特異性的，但是，研究發(fā)現(xiàn)COVID-19 仍具有較特殊的肺部CT 特征，如早期CT 表現(xiàn)為肺內(nèi)單發(fā)或多發(fā)片狀磨玻璃影，可呈網(wǎng)格狀改變［10］。部分病例磨玻璃影的基礎(chǔ)上伴有實變影，“充氣支氣管征”較為常見。此外，縱隔及肺門淋巴結(jié)腫大及胸腔積液少見。治療恢復(fù)期大多數(shù)病灶縮小或消失，少數(shù)遺有部分肺間質(zhì)纖維化。高分辨率肺部CT 可反映病變的細微肺部結(jié)構(gòu)，臨床和影像學(xué)的結(jié)合可以極大地提高COVID-19 診斷的準確性及病情判斷［11］。

通過對安慶地區(qū)COVID-19 患者的診治，我們認為COVID-19 是一種急性自限性傳染病，兩組83例患者從首發(fā)癥狀出現(xiàn)到臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)、肺部影像學(xué)病灶吸收改善、口咽拭子RT-PCR 核酸檢測連續(xù)2 次（采樣時間至少間隔24 h）轉(zhuǎn)陰的中位時間是17 天，最長為35 天。盡管目前尚無療效確切的治療藥 物［12］，在COVID-19 病毒感染期間，注意休息、加強營養(yǎng)、增強自身抵抗力等同時，給予干擾素霧化吸入、洛匹那韋/利托那韋片劑口服抗病毒治療也有較好的療效。83 例患者大部分恢復(fù)良好，未見普通型患者向危重癥型轉(zhuǎn)化。因為缺少隨機雙盲對照的臨床試驗，抗病毒藥物的臨床效果尚需進一步研究［13］。在COVID-19 治療中，對糖皮質(zhì)類激素治療的時機、療效尚存在爭議［14］，我們對20 例癥狀較重或影像學(xué)快速進展的患者在抗病毒基礎(chǔ)上予短療程（3～5 天）、中小劑量甲潑尼松龍治療，19例患者病情得到有效控制、臨床指標逐步好轉(zhuǎn)；COVID-19 患者存在過度免疫炎癥反應(yīng)，但致病機制尚不明確，我們對部分病例檢測發(fā)現(xiàn)IL-6 增高，可能同免疫炎癥反應(yīng)密切相關(guān)，IL-6 在COVID-19中的作用及機制仍需進一步驗證闡明。對于病程進展期低氧血癥患者給予經(jīng)鼻高流量吸氧或盡早使用無創(chuàng)機械通氣可阻止病情進展，改善呼吸功能及預(yù)后［15］。COVID-19 屬于中醫(yī)溫病范疇，病損在肺，病機經(jīng)過熱毒、濕毒和虛損三個階段，輔以中醫(yī)辨證施治，對于提高機體抵抗力、縮短病程、改善預(yù)后有一定作用。

本研究為單中心、回顧性觀察研究，樣本量較小，研究對象多為普通型和輕型，對重癥和危重型患者的病程、轉(zhuǎn)歸等較多問題缺乏研究探討。對于COVID-19 患者的病程、預(yù)后及轉(zhuǎn)歸尚需大樣本量出院病例的隨訪和復(fù)診資料，才能有更全面的認識，才能更有效地指導(dǎo)臨床工作。