不同劑量羥考酮用于眼科手術患者全身麻醉的效果比較

李雙雙 胡 瀟 陳 丹 李文獻 譚 放

（復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院麻醉科 上海 200031）

視網膜或青光眼手術疼痛刺激較小，對眼內壓的控制要求高，術中需維持血流動力學穩定，術后要求蘇醒平穩，并且盡量避免惡心、嘔吐的發生。因此，優化麻醉藥物的應用顯得尤為重要。鹽酸羥考酮作為鎮痛藥物在圍手術期鎮痛治療中的使用愈加廣泛，其使用的普遍性在一些國家已超過嗎啡［1-2］。鹽酸羥考酮注射液有其自身的優勢，其為μ、κ 雙阿片受體激動劑，靜脈注射起效迅速（2～3 min），阿片類相關不良反應較少，呼吸循環抑制較輕［3］。已有研究報道在視網膜術后鎮痛治療過程中，羥考酮相比于其他阿片類藥物顯示出更好的鎮痛效果［4］。而羥考酮用于眼科手術患者全身麻醉過程中的鎮痛效果、血流動力學影響以及對于患者全麻蘇醒期的影響卻鮮有報道。本研究通過比較不同劑量羥考酮在視網膜或青光眼手術患者全身麻醉過程中的應用效果，以期為此類眼科手術的臨床用藥提供參考。

資料和方法

一般資料本研究通過復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院倫理委員會批準（批文號：2015024-1），所有患者均簽署知情同意書，采用隨機、雙盲、對照的臨床研究方法。選取2016 年12 月至2018 年12 月于我院擇期全麻下行視網膜或青光眼手術患者60 例，年齡50～70 歲，ASA Ⅰ或Ⅱ級，既往無嚴重的心、肝、肺、腦、腎等系統疾病，無慢性疼痛和鎮痛藥、鎮靜藥、抗抑郁藥長期使用史。按隨機數字表法分為兩組（n=30），即羥考酮0.1 mg/kg（O1）組和羥考酮0.2 mg/kg（O2）組。

麻醉方法患者入室后吸氧，開放外周靜脈，連接血壓、心率、脈搏氧飽和度、腦電雙頻指數（bispectral index，BIS）等各項監測。面罩充分給氧后行麻醉誘導：丙泊酚1.5～2.0 mg/kg，順式阿曲庫銨0.15 mg/kg，并給予相應阿片類藥物羥考酮0.1 或0.2 mg/kg。3 min 后置入可彎曲喉罩（LMA，愛爾蘭Teleflex Medical 公司）。術中機械通氣，予2%～3% 七氟醚吸入維持麻醉，維持BIS 值在45～55。術閉關閉七氟醚，患者轉入術后復蘇室（postoperative anesthesia care unit，PACU）蘇醒。術中及復蘇期若平均動脈壓＜65 mmHg 或平均動脈壓＜70 mmHg且下降幅度＞40%，給予麻黃素3 mg；蘇醒后若疼痛數字評分量表（numeric rating scale，NRS）評分＞4 分，予羥考酮0.06 mg/kg 鎮痛。

觀察指標記錄患者一般資料、麻醉時間、手術時間，并記錄患者入室后、麻醉誘導期（給藥后10 min內平均值）、術中（每隔5 min 記錄一次，取平均值）、PACU 復蘇期間（每隔5 min 記錄一次，取平均值）4個時間點的平均動脈壓和心率。將平均動脈壓＜65 mmHg 或平均動脈壓＜70 mmHg 且下降幅度＞40%定義為低血壓［5］。記錄復蘇室內呼吸恢復、拔除喉罩和出復蘇室時間，及出復蘇室時Ramsay 鎮靜評分（1 分：不安靜；2 分：安靜合作；3 分：嗜睡時能聽指令；4 分：睡眠狀態可喚醒；5 分：呼喚反應遲鈍；6 分：深睡狀態呼喚不醒）。記錄患者拔除喉罩后及術后4 h 的疼痛NRS 評分（0 分：無痛；10 分：不能忍受的劇痛）。同時記錄麻醉誘導期嗆咳發生情況及手術后24 h 內出現的不良反應，如嗜睡、惡心、嘔吐等情況。

統計分析采用SPSS 23.0 統計軟件進行統計分析。計量資料以x±s表示，計數資料采用例數（%）表示，計量資料組間比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

結 果

一般情況兩組患者的年齡、性別、體重指數（body mass index，BMI）、ASA 分級、手術時間、麻醉時間差異均無統計學意義（表1）。

表1 兩組患者一般情況及手術時間、麻醉時間的比較Tab 1 Patients’demographic characteristics，surgical and anesthesia time （x±s）

血流動力學情況在麻醉誘導期間，O1 組30例患者中有4 例（13.33%）、O2 組30 例患者中有12例（40.00%）發生了低血壓，兩組間差異有統計學意義（P＜0.05）。術中及復蘇期兩組間低血壓發生率無明顯差異。兩組患者在麻醉誘導、術中、復蘇期間心率與基礎心率的差異均無統計學意義（表2）。

表2 兩組患者麻醉誘導期、術中及復蘇期循環情況的比較Tab 2 Comparison of vascular expressions during induction，the intraoperative period，and PACU stay

復蘇期間情況在自主呼吸恢復、拔除喉罩、出復蘇室時間上，O2 組均明顯長于O1 組（P＜0.05），O2 組患者的出室Ramsay 評分明顯高于O1 組（P＜0.05）。兩組患者拔除喉罩后及術后4 h 的NRS 差異均無統計學意義（表3）。

表3 兩組患者蘇醒情況及NRS 評分的比較Tab 3 Results of recovery during PACU stay and NRS score（x±s）

不良反應發生情況兩組患者在麻醉誘導期間嗆咳發生率差異無統計學意義。術中及復蘇期間O1 組麻黃堿用量明顯少于O2 組（P＜0.05）。拔除喉罩后O2 組有7 例患者（23.33%）發生低氧血癥，明顯高于O1 組（1 例，3.33%）（P＜0.05）。兩組患者在補救鎮痛用藥方面無明顯差異。兩組間術后惡心、嘔吐發生率差異均無統計學意義。

表4 兩組患者圍術期不良事件發生率的比較Tab 4 Comparison of the incidence of perioperative adverse events ［n（%）or x±s］

討 論

視網膜或青光眼手術術程較短，疼痛刺激較小，對眼內壓的控制要求高，術中阿片類藥物應用不當可能會引起循環波動、術后呼吸抑制、蘇醒延遲及惡心、嘔吐引起的眼內壓增高等風險。鹽酸羥考酮注射液是目前臨床上唯一可使用的雙阿片受體激動劑，靜脈注射起效迅速（2～3 min），在成年人中的清除半衰期為3～5 h，因此適用于短小手術的麻醉誘導和維持［6］。一項鼻骨骨折整復術的研究結果表明，在整個手術的麻醉誘導及維持中，0.2 mg/kg 羥考酮相比于2 μg/kg 芬太尼，患者的血流動力學更平穩且術后鎮痛效果更好［7］。另一項研究結果提示宮腔鏡手術患者使用0.10～0.15 mg/kg羥考酮麻醉時蘇醒迅速，術后鎮痛效果好，麻醉恢復期不良反應少，其效果優于舒芬太尼［8］。我院視網膜或青光眼手術的芬太尼常規劑量為2 μg/kg，參照以上研究結果及阿片類藥物的等效劑量理論“羥考酮∶嗎啡∶芬太尼∶舒芬太尼=1 000∶1 000∶100∶1”［3］，結合我們的預實驗結果，本研究擬比較0.1 和0.2 mg/kg 羥考酮用于視網膜或青光眼手術的麻醉效果，以期為此類手術的羥考酮合適劑量的選擇提供參考。

健康成人患者的麻醉誘導期應用0.1 mg/kg 羥考酮能夠很好地維持血流動力學的平穩［9］。另一項研究結果表明，宮腔鏡手術患者使用0.10～0.15 mg/kg 羥考酮麻醉時心血管事件發生率較低［8］。本研究結果顯示，0.1 mg/kg 羥考酮用于視網膜或青光眼手術的麻醉，誘導期低血壓發生率明顯低于0.2 mg/kg 羥考酮組，且圍術期血管活性藥物麻黃堿的用量明顯少于0.2 mg/kg 羥考酮組，與既往研究結果相符，提示0.1 mg/kg 羥考酮用于視網膜或青光眼手術的麻醉處理，在維持血流動力學穩定方面具有明顯的優勢。

本研究結果表明，0.1 mg/kg 羥考酮組患者自主呼吸恢復、拔除喉罩、出復蘇室時間均明顯短于0.2 mg/kg 羥考酮組，0.1 mg/kg 羥考酮組患者拔喉罩后嗜睡和低氧的發生率也明顯低于0.2 mg/kg 羥考酮組。Xie 等［10］研究發現，高劑量羥考酮伴隨蘇醒時間延長且嗜睡發生率增加。另一項應用不同劑量羥考酮進行全身麻醉的研究也表明，0.2 mg/kg 羥考酮組患者低氧和嗜睡的發生率明顯高于0.14 mg/kg羥考酮組［11］。本研究發現，不同劑量兩組患者術后疼痛評分無明顯差異。研究結果提示0.1 mg/kg 羥考酮能夠提供足夠的鎮痛效果且鎮靜及呼吸抑制的發生率更低。

本研究結果表明，0.1 mg/kg 羥考酮用于視網膜或青光眼手術患者全身麻醉時，能夠提供有效的鎮痛，且誘導期血流動力學更為平穩，復蘇期蘇醒迅速，嗜睡及低氧發生率更低，是此類手術的合適劑量。因年齡是影響羥考酮的藥代動力學和藥效動力學的主要因素之一［12］，本研究的不足之處在于，未對患者進行年齡段分組，將在今后的研究中進一步探討。