綜合規范治療聯合功能性內鏡鼻竇手術對中、重度無息肉型慢性鼻-鼻竇炎療效及復發率的影響

王美熠，郭穎，陳偉

（大連大學附屬中山醫院 耳內科，遼寧 大連116001）

慢性鼻-鼻竇炎為耳鼻喉科十分常見的疾病，發病率約為8.00%～12.00%，但近年來受外在因素（感染因素、非感染因素、炎癥因素）、內在因素（遺傳因素、后天獲得性因素）單獨或共同作用的影響，其發病率以每年0.30%的速度快速增加[1]。可分為息肉型及無息肉型兩大類，以無息肉型最為常見，約占所有慢性鼻-鼻竇炎的85.00%以上[2]。由于慢性鼻-鼻竇炎除了會引發鼻堵、頭痛等癥狀，還會對記憶功能和情感功能帶來嚴重損傷，所以在確診后需積極治療[3]。目前，臨床針對慢性鼻-鼻竇炎的治療包括手術治療及非手術治療兩種，但無論哪種療法均面臨著較高的復發風險。如何預防復發和降低復發率已成為本領域研究的熱門議題。本研究探討綜合規范治療聯合功能性內鏡鼻竇手術對中、重度無息肉型慢性鼻-鼻竇炎療效及復發率的影響。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2017年1月－2018年9月收治的中、重度無息肉型慢性鼻-鼻竇炎患者92例，采取隨機數字表法分為兩組（各46 例）。對照組中，男33 例，女13 例；年齡24～59 歲，平均（42.12±1.47）歲；病程1.8～10.2年，平均（6.48±1.22）年；病變部位：單側39 例，雙側7 例；病情嚴重程度：中度38 例，重度8 例；職業類型：務工17 例，務農15 例，學生10 例，經商4 例；付費方式：城鎮職工醫保20 例，新型農村合作醫療15 例，城鎮居民醫保10 例，自費1例。觀察組中，男35例，女11例；年齡23～61歲，平均（42.21±1.51） 歲；病程1.7～10.4年，平均（6.53±1.27）年；病變部位：單側41 例，雙側5 例；病情嚴重程度：中度40例，重度6例；職業類型：務工18 例，務農16 例，學生9 例，經商3 例；付費方式：城鎮職工醫保20 例，新型農村合作醫療14 例，城鎮居民醫保10例，自費2例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究方案獲得本院倫理委員會批準。

1.1.1 納入標準①符合“慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南（2012年，昆明）”[4]相關診斷標準，且主觀病情評估（視覺模擬量表）≥4 分；②無本研究所用藥物或鼻竇手術禁忌。

1.1.2 排除標準①息肉型慢性鼻-鼻竇炎或輕度無息肉型慢性鼻-鼻竇炎者；②未簽署醫療知情同意書。

1.2 方法

所有患者入院后均采取對癥治療。生理鹽水反復沖洗患者鼻腔，視情況每天1 至2 次。糠酸莫米松鼻噴霧劑（生產廠家：MSD Belgium BVBA/SPRL，批準文號：進口藥品注冊證號H20140100）每天1 次，每側鼻孔各50 μg，癥狀得到控制后減少劑量至每側鼻孔各25 μg維持。桉檸蒎腸溶軟膠囊（生產廠家：北京九和藥業有限公司，批準文號：國藥準字H20052401）口服，每次0.3 g，每天3 至4 次，連續服用6個月。

1.2.1 對照組行功能性內鏡鼻竇手術治療。患者取仰臥位，頭高腳低位，協助其保持右轉姿勢面向術者，局麻后常規消毒鋪巾。麻醉方案：將1%注射用鹽酸丁卡因（生產廠家：南京新百藥業有限公司，批準文號：國藥準字H20084330）20 mL 與1∶1 000 鹽酸腎上腺素注射液[生產廠家：遠大醫藥（中國）有限公司，批準文號：國藥準字H42021700]2 mL 充分混勻后麻醉患者的鼻腔黏膜，2%鹽酸利多卡因注射液（生產廠家：哈藥集團三精制藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H23021157）5 mL與同比例鹽酸腎上腺素注射液1 mL 對鼻丘、鉤突尾部、中鼻甲前后端進行麻醉[5]。手術方案：采用Messerk-linger 術式，由前向后進路，在功能性內鏡輔助下將鉤突、篩泡徹底切除，擴大上頜竇的自然口后處理病變組織，隨后打開患者的中鼻甲基板，切開蝶竇，處理所有病變組織，再將凡士林紗條塞入鼻腔，術后1 至2 d 再取出[6]。

1.2.2 觀察組行綜合規范治療聯合功能性內鏡鼻竇手術治療，功能性內鏡鼻竇手術方案同對照組。綜合規范治療方案：克拉霉素（生產廠家：上海雅培制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20033044）每次0.25 g，每天2 次，術腔無膿性分泌物后改為每次0.25 g，每天1 次，至術腔上皮化后停藥；丙酸倍氯米松鼻噴霧劑（生產廠家：Glaxo Wellcome SA，進口藥品注冊證號H20070231）鼻腔噴入，每次2 撳，每天2次，持續用藥3個月。

1.3 觀察指標

將鼻腔鼻竇結局評分、鼻內鏡評分、嗅覺功能、治療滿意度和復發率作為評價指標。①鼻腔鼻竇結局評分：采用中文版鼻腔鼻竇結局測試-20（SNOT-20）量表[7]，最低0 分，最高60 分，分數越高結局越差；②鼻內鏡評分：采用Lund-Kennedy 評分法[8]，最低0分，最高20 分，分數越高效果越差；③治療滿意度評價標準：依次為滿意、一般和不滿意；④嗅覺功能：采用T&T 標準試嗅法[9]，0.0～1.0 分為正常，1.1～2.5 分為輕度減退，2.6～4.0 分為中度減退，4.1～5.5分為重度減退，＞5.5分為完全喪失。

鼻腔鼻竇結局評分、鼻內鏡評分于治療前、治療后6個月和治療后12個月測定，嗅覺功能、治療滿意度和復發率于治療后12個月測定。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計軟件對數據進行處理，計量資料以均數±標準差（±s）表示，行t檢驗，重復測量數據行方差分析（F值）；計數資料以率（%）表示，行χ2檢驗，等級資料行秩和檢驗（Z值），P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者鼻腔鼻竇結局評分和鼻內鏡評分比較

兩組患者治療前鼻腔鼻竇結局評分和鼻內鏡評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療后6 和12 個月均較治療前明顯改善，差異有統計學意義（P＜0.05），且觀察組優于對照組，兩組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者嗅覺功能比較

兩組患者治療前嗅覺功能比較，差異無統計學意義（P＞0.05），觀察組治療后12 個月嗅覺功能優于對照組，兩組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者治療滿意度和復發率比較

觀察組治療滿意度為95.65%，高于對照組86.96%；觀察組復發率為4.35%，低于對照組13.04%，兩組治療滿意度和復發率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表1 兩組患者鼻腔鼻竇結局評分和鼻內鏡評分比較 （分，±s）Table 1 Comparison of nasal and nasal sinus outcome scores and nasal endoscopic scores between the two groups（score，±s）

表1 兩組患者鼻腔鼻竇結局評分和鼻內鏡評分比較 （分，±s）Table 1 Comparison of nasal and nasal sinus outcome scores and nasal endoscopic scores between the two groups（score，±s）

組別對照組（n=46）觀察組（n=46）t值P值鼻腔鼻竇結局評分治療前48.55±1.45 48.60±1.50 0.14 0.559治療后6個月25.20±1.25 21.42±1.28 1.44 0.028治療后12個月15.15±1.15 11.80±1.20 1.42 0.036 F值2.43 2.56- -P值0.021 0.017- -組別對照組（n=46）觀察組（n=46）t值P值鼻內鏡評分治療前15.55±0.35 15.60±0.40 0.14 0.559治療后6個月9.22±0.28 6.85±0.25 1.39 0.041治療后12個月5.46±0.34 1.88±0.32 1.43 0.033 F值1.88 1.92- -P值0.041 0.044- -

表2 兩組患者嗅覺功能比較 例（%）Table 2 Comparison of olfactory function between the two groups n（%）

表3 兩組患者治療滿意度和復發率比較 例（%）Table 3 Comparison of treatment satisfaction and recurrence rate between the two groups n（%）

3 討論

幾乎所有鼻竇炎患者均存在鼻腔黏膜炎癥的情況，若未得到有效控制導致病情遷延，就會形成慢性鼻-鼻竇炎。因此，國際主流學術機構已將慢性鼻-鼻竇炎取代傳統的鼻竇炎概念[10]。隨著臨床研究的不斷深入，慢性鼻-鼻竇炎將會給耳鼻咽喉、氣管/支氣管、肺部和消化道等帶來嚴重損傷，一旦形成病灶，會對其他重要器官以及腦組織造成不可估量的損害，且致病菌在該病癥發生、發展中扮演著重要的角色，特別是慢性鼻-鼻竇炎急性發作期的患者具有較高的傳染性，對其治療不僅僅集中于個體，現已成為一個公共衛生問題[11]。

由于慢性鼻-鼻竇炎病因復雜且具有反復發作的特點，所以給予有效治療、預防復發尤為重要。目前公認的觀點包括：①對于單純由細菌感染所致的慢性鼻-鼻竇炎，絕大多數采取非手術治療能取得較理想的療效，療效不佳時應考慮手術治療；②伴有變態反應的慢性鼻-鼻竇炎除了手術治療外，還需要進一步接受抗變態反應治療，單純的手術治療面臨較高的復發風險；③對于需接受手術治療的慢性鼻-鼻竇炎患者，盡可能采用功能性內鏡鼻竇手術治療，以便最大程度上清除病灶，恢復鼻-鼻竇原有生理功能，預防復發[12]。

保守治療與手術治療在臨床工作中均十分常用，尤其是鼻用糖皮質激素，進一步提高了臨床療效，已成為慢性鼻-鼻竇炎患者的一線治療藥物。現行的“慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南”將該藥物作為A級最高級別推薦用藥[4]。藥物治療適用于輕度慢性鼻-鼻竇炎，無論是息肉型還是無息肉型患者均能夠取得較為理想的療效，但對于中、重度無息肉型慢性鼻-鼻竇炎患者而言，患者病程更長、病情更為復雜，單純用藥治療雖能夠控制病情，卻存在較高的復發風險，若療效不佳時再行手術治療，一方面延長了整個治療周期，增加支出，另一方面則因效果不佳、治療方案的更迭，易引起醫患沖突。因此，不宜將單純的用藥治療或者單純的手術治療作為此類患者的首選治療手段[13]。

劉喜亮[14]研究證實，與單純實施綜合藥物治療的對照組相比，經鼻內鏡手術聯合綜合藥物治療的研究組治療后3和6個月，VAS總癥狀評分和SNOT-20軀體癥狀評分均明顯低于對照組，總控制率高于對照組，兩組比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。本研究中，兩組患者治療后鼻腔鼻竇結局評分、鼻內鏡評分均優于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05），采取綜合規范治療聯合功能性內鏡鼻竇手術的觀察組，評分均低于未接受術后綜合規范治療的對照組，兩組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組治療后嗅覺功能、治療滿意度和復發率明顯優于對照組。與劉喜亮[14]的研究相比，本研究無論是在觀察指標還是治療方案上均具有較高的創新性，為指導臨床治療中、重度無息肉型慢性鼻-鼻竇炎提供了一定的依據。筆者總結原因有：①功能性內鏡鼻竇手術能在最短時間內解除中、重度無息肉型慢性鼻-鼻竇炎患者存在的通氣障礙，提高鼻腔氧分壓，并維持局部微環境穩定，同時功能性內鏡鼻竇手術可以有效開放患者的全鼻竇，利于治療用藥順利散布至鼻腔各個角落，抑制病灶處發生的炎癥反應[15]；②綜合規范治療能夠促進術腔上皮再生速度，為創面恢復提供強有力的保障。由于上皮再生時間較長，在此過程中給予大環內酯類抗生素以及局部糖皮質激素能降低定植菌濃度，可為創面愈合營造一個良好的環境[16]。未接受綜合規范治療，則會導致上皮無法順利再生，形成肉芽或者使息肉及結締組織再生，阻塞竇口或者術腔，導致功能性內鏡鼻竇手術效果降低或者失敗，炎癥反應刺激下病情再次復發[17]。需要注意的是，本研究雖然為隨機對照試驗，但入組患者例數相對較少，而已有成果亦存在相同的問題，仍需大樣本的臨床對照試驗支持。

綜上所述，綜合規范治療聯合功能性內鏡鼻竇手術治療中、重度無息肉型慢性鼻-鼻竇炎，能夠取得理想的治療效果且復發率低，值得臨床推廣使用。