顯微內鏡腰椎間盤摘除術治療腰椎間盤突出的效果及預后

高　嵩　楊　光　田書建　羅建平　(河南省人民醫院骨科，河南　鄭州　450003)

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顯微內鏡腰椎間盤摘除術治療腰椎間盤突出的效果及預后

高嵩楊光田書建羅建平(河南省人民醫院骨科，河南鄭州450003)

〔摘要〕目的比較顯微內鏡腰椎間盤摘除術( MED)以及傳統常規開窗手術治療腰椎間盤突出( LDH)的效果及影響預后的相關因素。方法回顧分析98例行顯微內鏡腰椎間盤摘除技術治療LDH患者的臨床資料，對照組60例行傳統常規開窗手術治療。按照Macnab標準評定兩組治療效果，并分析影響MED治療LDH預后的相關因素。結果MED組術后平均4 d下地活動，平均住院時間10．5 d;平均15．3 d生活自理，6 w恢復工作。隨訪3～12個月后，MED組治療率顯著高于對照組(χ2= 22．768，P＜0．05)。MED組并發癥顯著低于對照組(χ2= 5．815，P＜0．05)。臨床評分結果顯示，MED組ODI及JOA評分均顯著優于對照組(均P＜0．05) ; MED組患者術中出血量、病程、多節段病變、恐懼及焦慮心理、術后功能鍛煉與對照組有統計學差異(均P＜0．05) ;進一步多因素非條件Logistic回歸分析顯示，術中出血量、多節段病變、術后功能鍛煉是影響MED組預后的獨立危險因素。結論MED術治療LDH術后恢復快、效果較好，術中出血量少、住院時間短、無多節段病變及堅持術后功能鍛煉是影響其治療預后的主要危險因素。

〔關鍵詞〕顯微內鏡腰椎間盤摘除術;腰椎間盤突出

傳統的腰椎間盤突出( LDH)手術治療包括椎間開窗椎間盤摘除術、半椎板切除椎間盤摘除術、全椎板切除椎間盤摘除術。這些手術缺點包括手術創傷較大，術后部分患者在椎板缺損區形成小的血腫，進而形成纖維癱痕組織等〔1〕。顯微內鏡腰椎間盤摘除術( MED)是將開放腰椎間盤摘除技術與內窺鏡技術有機結合的一種被廣泛接受的微創手法。由于術者可以直接通過監視系統中清晰放大的影像較容易地辨別各種組織，MED可徹底解決神經根壓迫，同時避免損傷神經根和硬膜囊。此外，該技術還有可以徹底止血、同步示教等優點。但由于鏡下操作的限制性，同時需要熟練的操作技巧，操作不當亦可以引起各種并發癥。本研究擬分析MED的手術適應證、并發癥，并探討影響該手術預后的相關因素。

1資料與方法

1. 1臨床資料2010年6月至2014年1月來本院就診的98 例LDH患者，納入標準:經CT、MRI或椎管造影檢查確診為LDH，且無既往腰椎手術史。排除標準:嚴重后縱韌帶骨化患者以及腰椎滑脫患者。男46例，女52例;年齡29～64(平均44．5)歲。病程3個月～11年，平均12．5個月。所有患者臨床表現為腰痛并伴有一側或兩側腿痛，直腿抬高實驗陽性，相應肌力減弱，神經支配區域感覺減退。所有患者均為單節段，其中腰5骶1節段49例;腰4～5節段44例;腰3～4節段5例。

1. 2方法

1. 2. 1手術治療MED組:患者硬膜外或全麻后俯臥在雙軌腰椎手術架上，腹部懸空麻醉。術前用七號注射針頭在C臂X線機下定位病變間隙。以定位為標志做長約1．6 cm左右的直切口，用擴張器依次擴張椎板外軟組織，至通道管固定于椎板間孔或上位椎板的下緣。自由臂固定后將內窺鏡放入通道管，雙極電凝燒灼椎板間孔黃韌帶外軟組織，髓核鉗清理軟組織暴露黃韌帶;用長臂神經剝離器和帶拉鉤吸引器試行剝離硬膜囊和神經根，如遇阻力較大，表明粘連嚴重，此時應再咬除下位椎板上緣和上關節突內側用神經拉鉤將硬膜囊和神經根牽向內側，暴露突出的椎間盤;并用纖維環切開器切開纖維環。單側椎間盤突出行髓核摘除術，中央型突出行雙側摘除，腰椎管狹窄行單側減壓，切除骨贅突出椎間盤組織及皺折的后縱韌帶，以達到松解神經根的目的，同時可作上下椎板部分切除以擴大減壓范圍。術后應用抗生素及地塞米松3～6 d，術后第2天開始直腿抬高鍛煉，第3天腰背肌功能鍛煉，并在腰圍保護下下床活動，但仍以臥床休息為主。臥床時應行直腿抬高訓練，10 d后拆線出院。對照組予傳統手術治療:患者采用俯臥位、全麻，以定位的間隙為中心取正中旁切口3～4 cm，沿棘突邊緣剝離骶棘肌后予直角椎板拉鉤牽拉開，顯露椎間隙的上下椎板及棘小關節突，用咬骨鉗沿椎間隙分別向上下咬除椎板緣及關節突內側1/3，形成圓形骨窗，用神經剝離子游離黃韌帶，切開后用咬骨鉗咬除形成與骨窗大小相近的窗口，顯露出神經根及硬脊膜，保護神經根，小刀切開后縱韌帶及纖維環，髓核鉗摘除髓核，然后逐層縫合，術后留置引流管。

1. 2. 2療效判定所有患者術后隨訪3～12個月，平均8．4個月。采用Macnab腰椎評價標準對術后患者進行評定:優:無腰腿痛，無活動受限;良:偶爾有腰和腿痛，但不影響生活和工作; 中:功能有所改善，有間隙性疼痛，不得不改變工作和生活;差:疼痛和功能無任何改善。同時，在隨訪時由專人詢問患者對手術的滿意程度，分為滿意、可以和不滿意。有效率= (優+良+ 中) /總例數×100%。Oswestry功能障礙指數( ODI)評分:采用Oswesuy功能障礙指數量表，由10個問題組成，包括疼痛的強度、步行、生活自理、提物、站立、干擾睡眠、坐位、性生活、旅行、社會生活，每個問題6個選項，最高得分5分。日本骨科協會( JOA)評分:總分29分，分數越高，表示療效越好。

1. 3統計學分析應用SPSS18．0軟件行單因素方差分析，多因素分析采用逐步Logistic回歸分析。

2結果

2. 1一般臨床資料MED組98例患者，術后平均4 d能夠下地活動，平均住院時間為10．5 d;平均15．3 d生活能夠自理，6 w可以恢復工作。隨訪時間12個月15例，10個月45例，6個月12例，5個月8例，4個月10例，3個月8例。按照Macnab腰椎評價標準，優77例( 78．6%)，良10例( 10．2%)，中7例( 7．1%)，差4例( 4．1%)，有效率為95．9%。對照組優31例( 51．7%)，良7例( 11．7%)，中3例( 5．0%)，差19例( 31．7%)，有效率68．4%，MED組治療率顯著高于對照組( P＜0．05)。

MED組治療后出現中腰椎滑脫3例，小腿明顯萎縮2例，抽筋2例;對照組并發癥包括中腰椎滑脫6例，小腿明顯萎縮5例，抽筋1例。MED組并發癥發病率( 7．1%)顯著低于對照組( 20%) (χ2=5．815，P＜0．05)。

2. 2兩組ODI、JOA評分比較MED組的ODI和JOA評分( 9．54分、22．24分)顯著高于對照組( 6．61分、18．42分) ( P＜0．05)。

2. 3兩組患者一般臨床資料的單因素方差分析術中出血量、病程、多節段病變、恐懼及焦慮心理、術后功能鍛煉是影響MED治療LDH效果的影響因素。見表1。

2. 4手術預后多因素回歸分析術中出血量、多節段病變、術后功能鍛煉是影響MED預后的獨立危險因素( P＜0．05)。見表2。

表1 MED與傳統手術治療LDH的單因素方差分析( n)

表2患者術后預后的多因素Logistic回歸分析

3討論

腰背痛是一個世界性問題，每個人的一生中發生腰背痛的可能性達到60%～90%〔2〕。腰背痛最常見的病因就是LDH〔3〕。傳統的治療LDH的方法主要是通過外科手術，如全椎板切除并經硬脊膜入路的方法以及半椎板切除并經硬脊膜外入路的方法等，然而這些手術方法的并發癥相當高，對患者造成了嚴重的損傷。臨床上越來越多采用微創方法治療這一疾病，其中是將傳統的開放椎間盤摘除技術與內窺鏡技術有機結合的一種被廣泛接受的微創手法。該法采用先進的內窺鏡影像監視系統及其冷光源系統伸入到手術部位，將手術野清晰地顯示于監視器上:一方面，手術者可觀看熒屏進行手術，使術者能夠看清一些比較深部的結構，同時也不會因視野小而影響手術操作;另一方面，影像監視系統清晰而且有放大作用，使術者易于辨別各種組織及神經血管等，降低風險并有助于手術的成功〔4〕。研究認為，MED法和其他經皮穿刺技術相比，盡管MED并發癥相對高，但其治療優良效果很具有優勢〔5〕。

本研究發現，MED治療LDH具有較為優異的效果。這與以往Matsumoto等〔6〕研究的結果一致。MED的手術并發癥包括腦脊液外漏、硬膜損傷、感染、神經根損傷等，此外，Sommerstein等〔7〕發現MED術后亦出現腦靜脈竇血栓并發癥。本研究中MED患者早期并發癥發生率顯著低于傳統手術，進一步提示了MED比傳統的手術治療LDH效果好。

術中出血量、病程、多節段病變、恐懼及焦慮心理、術后功能鍛煉都是引起治療效果不同的影響因素，從而要求術者在MED治療LDH的過程中應該主要對上述因素進行密切關注，并且在MED手術操作過程中要及時減輕患者的出血量，并加強術后的功能鍛煉。Smith等〔8〕研究發現，MED治療LDH的危險因素除了多節段病變及術后鍛煉外，還與年齡有關，該研究認為，高齡患者往往伴有退行性的改變，骨質的硬度高，給手術的操作帶來一定的難度。

4參考文獻

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5 Lin B，Lu C，Yu H，et al．Comparison of microendoscopic discectomy system and anterior open approach in treatment of unstable odontoid fracture with cannulated screw internal fixation〔J〕．Acta Orthop Belg，2014; 80 ( 4) : 529－36．

6 Matsumoto M，Watanabe K，Hosogane N，et al．Recurrence of Lumbar Disc Herniation after Microendoscopic Discectomy〔J〕．J Neurol Surg Part A，2013; 74( 4) : 222－7．

7 Sommerstein R，Jung HH，Knoblauch C．Cerebral venous sinus thrombosis as a complication of a microendoscopic discectomy〔J〕．Eur Neurol，2011; 65( 2) : 72－3．

8 Smith JS，Ogden AT，Shafizadeh S，et al．Clinical outcomes after microendoscopic discectomy for recurrent lumbar disc herniation〔J〕．J Spinal Disord Tech，2010; 23( 1) : 30－4．

〔2015－01－22修回〕

(編輯袁左鳴)

〔中圖分類號〕R68

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202( 2016) 02-0396-02;

doi:10. 3969/j. issn. 1005-9202. 2016. 02. 067

第一作者:高嵩( 1973－)，男，碩士，副主任醫師，主要從事創傷骨科方面的研究。