急性腦梗死患者1年預后不良的相關危險因素分析

徐麗華，冀瑞俊，高素穎，于 凱，楊紅娜，何 艷，耿 頌

(任丘康濟新圖醫院 神經內科， 河北 任丘 062550)

隨著社會的快速發展，生活水平的不斷提高，急性腦梗死在我國的發病率呈逐年上升趨勢。急性腦梗死患者死亡率、致殘率、復發率均較高。世界衛生組織數據顯示，腦卒中位居全球疾病負擔的前6位[1]。數據顯示，腦卒中患者1年病死率為28%, 3年病死率為33%[2]。因此，積極探尋影響急性腦梗死患者預后的相關危險因素，及時發現，早期干預，減少不良預后存在重大意義。因不同地區、種族等因素，各國各地所得結論存在差異。本研究基于任丘地區缺血性卒中急性期干預、二級預防相關登記研究數據庫平臺，探尋任丘地區急性腦梗死患者1年不良預后的相關危險因素，為本地區腦梗死患者不良預后的干預，提供依據。

1 資料與方法

1.1病例選擇 利用任丘康濟新圖醫院缺血性卒中急性期干預、二級預防相關登記研究數據庫平臺。統一按照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》修訂的診斷標準[3], 收集2014年1月20日至2017年12月30日的急性腦梗死患者3 755例，并進行發病1個月、3個月、6個月、1年的隨訪。排除失訪患者331例和發病前改良Rankin評分( mRs評分)>2分患者172例，最終納入3 252例。其中男2 038例，中位年齡64(56，71)歲；女1 214例，中位年齡66(58，74)歲。以1年隨訪時mRs評分為依據分組，預后良好組(mRs評分≤2分)2 912例，預后不良組(mRs評分>2分或者死亡)340例。納入標準：①年齡≥18歲；②發病時間至入院時間≤7天；③診斷符合世界衛生組織急性腦梗死診斷標準，并經頭顱CT和(或)MRI證實。排除標準：①出血性卒中；②非腦血管事件、醫源性或顱內占位等；③嚴重的心肝腎功能不全、惡性腫瘤等疾病；④發病前mRs評分>2分。

1.2臨床資料 收集患者臨床資料，包括性別、年齡、體重指數(BMI)、高血壓病史、糖尿病史、高脂血癥史、腦卒中史、心房顫動史、冠心病史、外周血管病史、吸煙、飲酒、頸動脈斑塊形成、抗血小板藥物使用史、文化程度等人口學資料、既往史，以及患者入院時心率、收縮壓、舒張壓等基線資料。入院24小時內采用美國國立衛生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale，NIHSS) 評分。其中，mRs評分≤2分，為預后良好； mRs評分>2分或者死亡，為預后不良。

1.3隨訪 以發病后確診時間作為起點，對患者進行發病后1、3、6個月以及1年的面對面或電話隨訪， 時間誤差不超過7天。對于拒絕接聽電話不配合隨訪的患者、 或者3個工作日期間，每天3次電話不能聯系到的患者視為失訪。

2 結 果

2.1兩組基線資料比較 兩組性別、BMI、高血壓病史、外周血管病史、心率(HR)、舒張壓(DBP)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、尿素氮(BUN)、尿酸(UA)、白細胞(WBC)、活化部分凝血酶時間(APTT)、凝血酶時間(TT)比較，差異無統計學意義(P>0.05)；而年齡、糖尿病史、高脂血癥史、腦卒中史、心房顫動史、冠心病史、吸煙、飲酒、頸動脈斑塊形成、抗血小板藥物使用史、文化程度、收縮壓(SBP)、空腹血糖(FPG)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、脂蛋白a(Lp-a)、肌酐(Cre)、胱抑素C(Cys-C)、凝血酶原時間(PT)、國際標準化比值(INR)、纖維蛋白原(FIB)、同型半胱氨酸(HCY)、入院24 h內NIHSS評分比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床資料比較

組別例數SBP(mmHg)DBP(mmHg)FPG(mmol/L)TG(mmol/L)TC(mmol/L)LDL-C(mmol/L)預后良好組2 912161.00(145.00,177.00)87.00(79.00,97.00)5.38(4.80,6.38)1.25(0.90,1.78)4.75(4.13,5.46)2.28(1.85,2.86)預后不良組340169.00(151.25,186.00)88.00(79.00,97.00)5.61(4.95,6.82)1.17(0.83,1.59)4.76(4.03,5.35)2.36(1.84,3.07)統計值Z=-5.030Z=-0.519Z=-2.669Z=-2.512Z=-0.880Z=-2.165P值<0.05>0.05<0.05<0.05>0.05>0.05組別例數HDL-C(mmol/L)Lp-a(mg/L)BUN(μmol/L)Cre(mmol/L)UA(μmol/L)Cys-C(mg/L)預后良好組2 9121.08(0.91,1.30)188.40(97.00,324.00)5.35(4.40,6.51)66.90(57.03,78.50)326.00(270.73,396.00)0.90(0.70,1.00)預后不良組3401.05(0.88,1.29)323.80(261.00,404.00)5.58(4.28,7.03)69.35(58.58,82.48)323.80(261.00,404.00)1.00(0.80,1.20)統計值Z=-1.480Z=-3.526Z=-1.887Z=-2.574Z=-0.501Z=-5.165P值<0.05<0.05>0.05<0.05>0.05<0.05組別例數WBC(×109/L)PT(sec)INRAPTT(sec)TT(sec)FIB(g/L)預后良好組2 9126.62(5.50,8.02)12.60(12.00,13.40)0.97(0.91,1.04)33.20(30.23,36.30)13.60(13.00,14.30)2.90(2.50,3.32)預后不良組3406.76(5.62,8.21)12.90(12.10,13.60)1.00(0.93,1.06)33.10(29.90,36.00)13.50(12.90,14.20)3.07(2.67,3.60)統計值Z=-1.262Z=-3.578Z=-4.550Z=-1.263Z=-1.549Z=-5.244P值>0.05<0.05<0.05>0.05>0.05<0.05

2.2急性腦梗死患者發病1年預后不良危險因素分析 以臨床結局1年預后不良為自變量，以年齡、高脂血癥史、腦卒中史、心房顫動史、冠心病史、吸煙、飲酒、頸動脈斑塊形成、抗血小板藥物使用史、SBP、TG、HDL-C、Lp-a、BUN、Cre、PT、FIB、入院24 h內NIHSS評分為因變量，多因素回歸分析顯示年齡、腦卒中史、SBP、Cre、FIB、入院24 h內NIHSS評分是急性腦梗死患者1年預后不良的獨立危險因素(P<0.05)。見表2、表3。

表2 賦值表

表3 急性腦梗死1年預后不良多因素logistic回歸分析

3 討 論

近年來，隨著我國人口階層趨于老齡化，腦血管病已成為導致我國疾病死亡的主要原因之一。根據相關調查研究顯示，急性腦梗死患病人數以每年8.7%的速度不斷提升，而病死率約為30%，且多數存活者伴不同程度功能障礙，預后較差[4]。因此，急性腦梗死患者的不良預后，嚴重威脅人類的健康及生存質量。

本研究分析任丘地區急性腦梗死患者1年預后不良的相關危險因素，結果顯示任丘地區急性腦梗死患者1年預后不良10.5%，與同樣預后不良定義為mRs評分>2分或者死亡，腦卒中導致1年預后不良結局低于中國國家卒中登記研究總體殘障率(22.6%)和小卒中亞組研究殘障率(17.0%)[5]。本研究結果顯示：年齡、腦卒中史、收縮壓、肌酐、纖維蛋白原、入院24 h內NIHSS評分是急性腦梗死患者1年預后不良的獨立危險因素。

年齡是急性腦梗死1年不良預后的危險因素，與既往研究結果一致，年齡越大的急性腦梗死患者預后相對差[6-10]。盡管年齡為不可控危險因素，但在臨床工作中，更應該重視年齡越大的患者，越應該定期復查，監測及控制其他可控危險因素及指標，加強康復鍛煉，降低殘障率。

本研究顯示既往腦卒中史是急性腦梗死患者1年不良預后的危險因素，多篇報道既往腦卒中史是急性腦梗死短期預后的危險因素[6，11]。張娜等[12]報道，急性腦梗死合并肺炎患者早期預后不良風險高，其中既往腦卒中史者所占比較高。因此對于既往腦卒中史的患者，更加應該重視，利于減少不良預后的發生。谷履冰等[13]研究顯示既往腦卒中史與急性缺血性腦卒中預后具有明顯相關性。收縮壓是急性腦梗死患者1年預后不良的獨立危險因素。與既往多項研究結果一致[14-15]。馬少玲等[16]研究認為，高血壓為急性腦梗死患者不良預后的獨立危險因素。高血壓可導致血管內皮細胞損傷和內皮下層纖維樣物質沉積，導致內中膜增厚和動脈粥樣硬化斑塊形成，若血壓水平過高或波動幅度過大，造成腦缺血部位微循環障礙，導致梗死灶擴大，影響患者預后。本研究顯示肌酐是急性腦梗死患者1年預后不良的獨立危險因素，張萃萍等[17]報道中老年人血肌酐與急性缺血腦卒中有相關性。腎小球濾過率下降可以預測急性缺血性腦卒中的遠期不良預后[18]。

纖維蛋白原是急性腦梗死患者1年預后不良的獨立危險因素。有報道急性腦梗死患者血漿纖維蛋白原水平有助于判斷病情及評估預后[19-20]。纖維蛋白原作為凝血因子，在機體的凝血機制中具有重要作用，可直接參與凝血、血小板聚集和纖溶等過程。病灶血管血栓形成致血管血流中斷是急性腦梗死發生的基礎，而在急性腦梗死發生后，血液黏度及纖維蛋白原改變， 壞死腦細胞以及周圍缺血半暗帶腦組織局部凝血因子水平增高，極易導致凝血和纖溶功能的失衡[21-22]，從而導致病變的發展，影響患者預后。

入院24 h內NIHSS評分是急性腦梗死患者1年預后不良的獨立危險因素。國內外報道研究顯示NIHSS是急性腦梗死患者預后的危險因素[8，15，23-28]。急性腦梗死患者入院評估NIHSS評分越高，出現的神經功能缺損越嚴重，進行藥物治療和康復鍛煉，仍出現預后不良的概率大。

本研究針對任丘地區目前樣本量最大，通過統計學分析發現，年齡、腦卒中史、收縮壓、肌酐、纖維蛋白原、入院24 h內NIHSS評分是急性腦梗死患者1年預后不良的獨立危險因素。通過以上危險因素，提前識別預后不良人群，提前針對性預防或干預，強化重視程度，利于急性腦梗死患者1年不良預后的減少。本研究結果與其他研究結果并非完全一致，考慮與不同國家或地區、種族、遺傳、飲食習慣等有關。當然，本研究也存在一定的局限性，非多中心研究，有待于更大樣本量的多中心研究。