腹腔鏡疝囊高位結扎術治療小兒腹股溝疝的臨床效果

武艷華，王立新

(鄭州大學第三附屬醫院 手術部，河南 鄭州 450052)

腹股溝疝為小兒常見病，指腹腔器官自腹股溝區薄弱處凸向體表，形成包塊。腹股溝疝中可復性疝多無明顯癥狀，腫塊可自行回納、消失，滑動性斜疝可與盲腸發生粘連。腹股溝疝自愈率低，腹股溝疝內環口越小，越易發生嵌頓，導致疝內容物缺血壞死。手術是治療小兒腹股溝疝的有效方法。疝囊高位結扎術可有效治療小兒腹股溝疝，但手術切口大，出血多，患兒術后需一定時間恢復。腹腔鏡疝囊高位結扎術切口較小，并發癥少。本研究以鄭州大學第三附屬醫院腹股溝疝患兒為研究對象，探討腹腔鏡疝囊高位結扎術的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年4月至2019年1月鄭州大學第三附屬醫院收治的100例腹股溝疝男性患兒為研究對象，按照手術方法分為對照組與觀察組，各50例。觀察組：年齡1～12歲，平均(6.65±2.31)歲；左側38例，右側12例；疝直徑3.8～10.1 cm，平均(6.79±1.30)cm。對照組：年齡1～13歲，平均(6.87±2.46)歲；左側39例，右側11例；疝直徑4.0～9.9 cm，平均(7.20±1.18)cm。兩組年齡、發病位置、疝直徑比較，差異無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經鄭州大學第三附屬醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 選取標準(1)納入標準：①符合腹股溝疝診斷標準[1]；②經體格檢查、B超檢查確診；③患兒家屬簽署知情同意書。(2)排除標準：①超聲檢查顯示腹股溝疝合并鞘膜積液、睪丸發育異常或隱睪者；②難復性疝、絞窄疝或腹股溝嵌頓疝患兒；③滑動性疝；④凝血功能異常或活動性出血者；⑤患兒家屬存在精神行為異常。

1.3 手術方法

1.3.1對照組 行常規疝囊高位結扎術。氣管插管全麻，取平臥位，常規消毒鋪巾。自髂前上棘與恥骨結節連線中點做2 cm長斜切口，平行于腹股溝韌帶，切開皮膚、皮下組織、腹外斜肌腱膜，再向下分離2 cm至外環口定點處，拉開外環，鈍性分離提睪肌、精索內筋膜，尋找精索，于精索內口找到疝囊，打開疝囊，游離輸精管、精索，游離疝囊，高位結扎。止血，復位精索、睪丸，修復提睪肌，逐層縫合切口。

1.3.2觀察組 行腹腔鏡疝囊高位結扎術。氣管插管全麻，取平臥位，常規消毒鋪巾。于臍部做0.5 cm切口，建立二氧化碳人工氣腹，氣腹壓強6～10 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。放置5 mm Trocar，置入腹腔鏡。于腹直肌外緣與臍部平行處做3 mm切口，放置3 mm Trocar，置入分離鉗。腹腔鏡直視下探查腹股溝管內環口，觀察有無隱性疝。在內環口體表投影處做2 mm切口，腹股溝管內環12點鐘位置沿內環口傳入疝氣針，用疝氣針夾住3-0尼龍線中間，穿刺腹膜外間隙，尼龍線兩端留在體外，避開輸精管、精索血管，繞內環口縫合0.5圈，形成1個線袢，用分離鉗固定線袢，退出疝氣針。穿刺縫合內環口另一半，夾住線袢，退出疝氣針，帶出線袢，尼龍線剪為2根線，陰囊內氣體擠入腹腔，收緊尼龍線，雙重結扎，線結埋入皮下。臍部切口縫合1針，醫用膠黏合皮膚，包扎切口。

1.4 觀察指標(1)兩組手術相關指標(切口長度、手術時間、術中出血量、臥床時間、住院時間)。(2)采用視覺模擬評分(visual analogue score，VAS)評估比較兩組術后24、72 h疼痛程度，0代表無痛，10分代表劇烈疼痛，分數與疼痛程度成正比。(3)兩組并發癥(切口感染、皮下氣腫、陰囊水腫)發生率。(4)隨訪6個月，統計復發率。

2 結果

2.1 手術相關指標觀察組切口長度、手術時間、臥床時間、住院時間均較對照組短，術中出血量較對照組少，差異有統計學意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術相關指標比較

2.2 疼痛程度觀察組術后24、72 h VAS評分較對照組低，差異有統計學意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組術后24、72 h VAS評分比較分)

2.3 并發癥發生率觀察組出現皮下氣腫1例，陰囊水腫1例，并發癥發生率為4.00%(2/50)；對照組出現切口感染4例，皮下氣腫3例，陰囊水腫2例，并發癥發生率為18.00%(9/50)。觀察組并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義(χ2=5.005，P=0.025)。

2.4 復發率隨訪6個月，觀察組病例脫落2例，余未見復發；對照組病例脫落3例，余復發6例。觀察組復發率(0)低于對照組[12.77%(6/47)]，差異有統計學意義(χ2=4.561，P=0.033)。

3 討論

據統計，腹股溝疝占腹外疝的90%以上[2]。小兒腹壁肌肉強度偏弱，若腹內壓力升高，腹腔器官可能經腹股溝區凸向體表，從而形成腹股溝疝[3]。腹股溝疝嵌頓會引起腸管壞死、腸梗阻等并發癥，嚴重者可威脅患兒生命安全。

常規疝囊高位結扎術治療腹股溝疝，需切開腹壁、腹外斜肌腱膜，切開提睪肌、精索內筋膜，在精索內口尋找并游離疝囊，高位結扎。小兒解剖結構特殊，游離時易損傷精索，造成陰囊水腫，不利于術后恢復。另外，游離精索會影響睪丸血供，甚至導致睪丸遠期發育不良[4]。常規疝囊高位結扎術創傷較大，術后易出現并發癥，延長患兒治療時間。腹腔鏡疝囊高位結扎術切口小，無需打開腹股溝管，有利于患兒術后恢復。腹腔鏡疝囊高位結扎術結扎位置高，效果顯著，且在腹腔鏡直視下操作，有利于準確辨別精索，避免精索損傷。腹腔鏡疝囊高位結扎術可探查雙側腹股溝區，避免遺漏另一側的隱匿疝，可同時處理雙側疝[5]。萬琦文等[6]研究發現，采用腹腔鏡疝囊高位結扎術治療小兒腹股溝疝，手術時間短，術中出血量小，術后并發癥少，恢復快。本研究結果顯示，觀察組切口長度、手術時間、臥床時間、住院時間短于對照組，術中出血量少于對照組，說明腹腔鏡疝囊高位結扎術治療小兒腹股溝疝，手術切口小，患兒住院時間較短，術中出血量較小。另外，任偉鵬等[7]研究顯示，采用腹腔鏡疝囊高位結扎術治療的腹股溝疝患兒，術后3 d 4級疼痛發生率為0。本研究數據表明，觀察組術后24、72 h VAS評分較對照組低，說明腹腔鏡疝囊高位結扎術應用于腹股溝疝患兒，能有效降低術后疼痛程度，這可能與腹腔鏡疝囊高位結扎術于內環口操作，無需解剖腹股溝管，可避免精索損傷，進而減輕患者疼痛程度。本研究還顯示，觀察組并發癥發生率低于對照組，提示腹腔鏡疝囊高位結扎術治療小兒腹股溝疝，具有較高的安全性。隨訪6個月，觀察組復發率低于對照組，提示腹腔鏡疝囊高位結扎術可降低小兒腹股溝疝復發率。其原因可能在于部分患兒由于反復嵌頓，造成疝囊粘連周圍組織，常規疝囊高位結扎術分離較困難，易出現分離不徹底、結扎不完全現象，導致復發。腹腔鏡疝囊高位結扎術通過腹腔鏡放大視野，有助于高質量完成手術，且能探查對側腹股溝區域，發現隱匿疝，從而降低復發率[8]。

綜上所述，采用腹腔鏡疝囊高位結扎術治療小兒腹股溝疝，手術創傷較小，并發癥較少，患兒術后恢復更快，疼痛程度更輕，復發率更低。