小骨窗開顱清除術對外傷性急性硬膜外血腫的治療效果

劉潔菲，酒曉盈，趙培

(南陽市第二人民醫院 神經外科，河南 南陽 473000)

急性硬膜外血腫多由外傷引起，為常見顱腦損傷類型。相關研究指出，急性硬膜外血腫占外傷性顱內血腫的20%～30%[1]。確診后盡快實施手術是降低患者病死率、改善患者預后的關鍵，以往常用開顱手術治療，有一定效果，但由于該手術創傷較大、手術時間較長，患者術后需較長時間恢復。小骨窗開顱清除術具有切口小、入路近等優點，近年來在外傷性急性硬膜外血腫治療中的應用越來越廣泛[2]。本研究選取南陽市第二人民醫院收治的60例外傷性急性硬膜外血腫患者，探討小骨窗開顱清除術對患者術后恢復情況的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料經南陽市第二人民醫院醫學倫理委員會審核，選取2017年4月至2019年1月南陽市第二人民醫院收治的60例外傷性急性硬膜外血腫患者為研究對象，按照手術方案分為觀察組與對照組，各30例。對照組：女12例，男18例；年齡27～83歲，平均(64.15±6.38)歲；交通事故傷16例，跌摔傷7例，高處墜落傷4例，砸傷3例；入院時拉斯哥昏迷評分(Glasgow coma scale，GCS)評分為5～15分，平均(12.11±1.35)分。觀察組：女13例，男17例；年齡29～82歲，平均(61.84±6.50)歲；交通事故傷14例，跌摔傷8例，高處墜落傷5例，砸傷3例；入院時GCS評分為6～15分，平均(11.96±1.28)分。兩組性別、年齡、致傷原因等比較，差異無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 選取標準(1)納入標準：①經CT、MRI檢查等確診為急性硬膜外血腫；②無顱腦外傷史；③無肝、腎器質性疾病；④血腫量≥30 mL；⑤患者家屬簽署知情同意書。(2)排除標準：①巨大硬膜外血腫；②合并感染；③腦疝；④活動性出血；⑤合并多發粉碎性骨折。

1.3 手術方法

1.3.1對照組 采用常規開顱手術治療。全身麻醉，明確血腫位置，避開腦部重要功能區，于血腫最厚處做“U”形切口皮瓣，骨瓣直徑接近血腫邊緣，放射狀切開硬腦膜，穿刺血腫后緩慢抽吸，清除血腫后徹底止血，復位骨瓣并逐層縫合。

1.3.2觀察組 采用小骨窗開顱清除術治療。全身麻醉，明確血腫位置，避開腦部重要功能區，于耳前1 cm顴弓上接近血腫中心處做一直切口(6 cm)，暴露顱骨后用電動鉆開一小骨窗(直徑3 cm)，清除硬膜外血腫(不強求徹底清除)，懸吊硬腦膜止血，還納骨瓣并放置引流管，負壓引流，逐層縫合。

1.4 觀察指標(1)并發癥(皮下積液、腦膨出、腦積水)發生率。(2)術中出血量、術后血腫殘留量、血腫吸收時間、脫水劑使用時間。(3)兩組術前、術后7 d血清神經元特異性烯醇化酶(neuron specific enolase，NSE)、髓鞘堿性蛋白(myelin basic protein，MBP)、中樞神經特異性蛋白S100-β水平。取靜脈血3～5 mL，3 000 r·min-1離心取上清液，采用酶聯免疫吸附法測定NSE、MBP、S100-β水平。(4)術后隨訪6個月，采用格拉斯哥預后評分(Glasgow outcome scale，GOS)評估患者預后情況，GOS總分1～5分，評分越高，患者預后越好。

2 結果

2.1 并發癥發生率觀察組發生皮下積液1例；對照組發生皮下積液3例，腦膨出2例，腦積水3例。觀察組并發癥發生率[3.33%(1/30)]低于對照組[26.67%(8/30)]，差異有統計學意義(χ2=6.405，P=0.011)。

2.2 術中及術后情況觀察組術后血腫殘留量與對照組差異無統計學意義(P>0.05)，術中出血量小于對照組，血腫吸收時間、脫水劑使用時間短于對照組，差異有統計學意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者術中及術后情況比較

2.3 血清NSE、MBP、S100-β水平術前，兩組血清NSE、MBP、S100-β水平比較，差異無統計學意義(均P>0.05)。術后7 d，觀察組血清NSE、MBP、S100-β水平低于對照組，差異有統計學意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組血清NSE、MBP、S100-β水平比較

2.4 預后隨訪6個月，觀察組脫落1例，對照組脫落1例。觀察組GOS評分[(3.94±0.51)分]高于對照組[(2.28±0.47)分]，差異有統計學意義(t=12.890，P<0.001)。

3 討論

外傷性急性硬膜外血腫為神經外科常見急重癥，病情兇險，嚴重影響患者神經功能。臨床研究顯示，外傷性急性硬膜外血腫可能與外力下血管壁破裂出血有關，及時清除血腫，解除腦組織受壓狀態是改善患者預后的關鍵[3]。

手術是清除血腫最有效的方法之一，常規開顱手術有一定療效，但手術操作時間較長，術中出血量較多，創傷較大，導致體弱者手術風險較大，手術適應范圍較小。小骨窗開顱清除術操作簡單，創傷較小，且可在直視下操作，可迅速清除血腫，緩解患者臨床癥狀，在外傷性急性硬膜外血腫治療中有極高應用價值[4]。與常規開顱手術比，小骨窗開顱清除術具有以下優勢：(1)直視下進行手術操作，可有效避免手術失誤，提高手術安全性，雖手術不要求完全清除血腫，但術后負壓吸引，可進一步引流積血；(2)手術操作充分利用腦組織正常間隙，達到血腫路徑短，對腦組織造成的損傷較小，大幅度降低手術創傷性；(3)沿骨窗懸吊硬腦膜，可減少無效腔，避免血腫清除不完全，且能使液化后的血腫隨著腦組織膨脹被擠出骨窗。本研究結果顯示，觀察組術后血腫殘留量與對照組差異無統計學意義，提示采用小骨窗開顱清除術治療外傷性急性硬膜外血腫可取得與常規皮瓣開顱手術相當的血腫清除效果，療效確切。本研究結果還顯示，觀察組術中出血量小于對照組，血腫吸收時間、脫水劑使用時間短于對照組，表明小骨窗開顱清除術術中創傷性較小，可促進患者術后恢復。顱骨手術存在一定并發癥，因此在考慮血腫清除效果的同時，還應注意并發癥發生情況。本研究中，觀察組并發癥發生率低于對照組，提示小骨窗開顱清除術后并發癥發生率較低。

S100-β主要存在于腦組織神經膠質細胞中，為酸性鈣結合蛋白，與細胞增殖密切相關。NSE是一種烯醇化酶，分布于神經細胞質中，參與糖酵解。腦組織損傷后，血清中NSE、S100-β水平升高。有研究顯示，血清中NSE、S100-β水平可反映神經損傷程度，與預后密切相關[5-7]。MBP與腦細胞損傷時代謝紊亂狀態、細胞崩解有密切關系，為腦損傷標志物[8]。本研究結果顯示，術后7 d，觀察組血清NSE、MBP、S100-β水平低于對照組，表明小骨窗開顱清除術可降低腦損傷，促進神經功能恢復。這可能與小骨窗開顱清除術中操作充分利用腦組織正常間隙，對腦部造成的損傷較小有關。此外，本研究結果發現，術后6個月觀察組GOS評分高于對照組，表明小骨窗開顱清除術可改善患者預后。

綜上所述，采用小骨窗開顱清除術治療外傷性急性硬膜外血腫，對血腫清除效果確切，可有效減小手術創傷，促進患者腦組織的恢復，改善預后，并發癥較少。