中國冠狀動脈旁路移植術醫療質量控制工作報告

國家心血管病醫療質量控制中心專家委員會心外科專家工作組

冠心病是我國負擔最為嚴重的慢性非傳染性疾病之一[1-2]，嚴重影響了居民健康與社會經濟發展。冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass grafting，CABG）是治療冠心病的主要手段之一，但技術難度較高，手術風險大，醫療資源耗費高。隨著冠心病診療需求的迅速擴大[3]，高質量的CABG診療已經成為我國居民和社會的重大需求。

近年來我國心外科飛速發展，手術規模快速增長。根據中國生物醫學工程學會體外循環分會調查結果，全國2017年接受調查的708家醫院中，77.9%的醫院開展CABG[4]。另一方面，CABG診療結局也顯著改善。一項基于中國心臟外科注冊登記（Chinese Cardiac Surgery Registry，CCSR）數據的研究分析了2004～2013年我國主要心外科單位CABG患者的院內死亡率與并發癥發生率的變化趨勢，發現協作醫院CABG的院內死亡率由2.8%下降到1.6%，降幅為1.3%，主要并發癥發生率由7.8%下降到5.5%，降幅為4.0%[5]。與美國同期數據對比，我國CABG 手術結局改善趨勢更加明顯。2007～2010年，中國接受CABG患者的院內死亡率為1.91%，高于同期美國CABG 患者的1.58%，但隨著我國心外科技術發展與整體診療能力的提升，2011～2013年中國CABG后院內死亡率顯著下降（1.23%），與美國同期數據無顯著差異（1.33%）[6]。

盡管我國整體CABG能力與醫療結局有所提升，但仍存在進一步改善空間。首先，我國不同地區心外科發展極不均衡，不同醫院之間質量差異顯著。早期我國多中心研究對不同區域43家醫院的手術質量進行分析的結果顯示：醫院風險標化的CABG院內死亡率最低為0.7%，最高達5.8%；風險標化的主要并發癥發生率最低為3.8%，最高達10.1%。心外科診療單位院內死亡率差異的顯著，提示存在醫療服務不公平[7]。

總體而言，我國CABG診療呈整體改善趨勢，但質量問題仍然突出，改善措施刻不容緩。一方面，不同地區經濟水平與醫療條件存在差異；另一方面，我國醫療質量改善措施缺乏合力，全國整體質量監管措施力度有限，地區層面的質量改善工作缺乏統一數據平臺和工作機制。在此背景下，由國家衛生健康委員會醫政醫管局領導建立了國家心血管病醫療質量控制（以下簡稱“質控”）中心，主導全國心血管病醫療質控工作，并將包括CABG在內的心外科醫療質控作為重點工作內容之一。本報告以CABG為例，報告心外科專家工作組既往工作內容和成果，包括CABG質控工作開展的背景，工作組的相關舉措、工作進展和數據分析結果，并介紹工作組的未來計劃。

1 心外科醫療質控工作進展

2018年國家心血管病醫療質控中心專家委員會正式成立，主導推進全國心血管病醫療質控工作。其中，心外科專家工作組承擔心臟外科手術的專業質控工作，包括建立全國心外科質控工作組織架構，整合全國心外科專業注冊登記數據庫，建立專業質控數據平臺，對全國范圍的心臟外科診療單位開展質量評價和改進工作。除冠心病外科以外，心外科工作組還開展了瓣膜外科、大血管外科、先心病外科等方面的質控工作。

1.1 建立心外科質控工作組織架構

心外科質控工作組織架構包括工作組和辦公室。工作組由全國心血管病權威專家組成，對包括CABG在內的心外科質控工作進行設計規劃和工作部署。工作辦公室匯集數據統計、信息技術管理、質量控制、流行病學和相關技術的專門人才，負責質控工作的整體運行與具體實施。

1.2 制定冠狀動脈旁路移植術質量評價指標

為了建立醫療質量評價客觀標準，為心外科質控工作提供靶點，工作組制定了CABG醫療評價關鍵指標。工作組基于循證醫學證據和專家共識，將不良事件的發生率和技術資源的使用率作為CABG診療質量的評價內容，并制定指標定義與評判標準，形成規范的指標使用說明，為CABG質量評價提供規范化工具[8]。

指標的來源包括現有CABG臨床指南、循證醫學證據和國內外同類質量評價指標體系[9-10]，所有指標均得到指南的高級別推薦，同時有高質量循證醫學證據支持。專家對指標的證據基礎、質控必要性和可行性進行評價并達成共識，形成最終質量評價指標體系（表1）。

該指標體系對CABG醫療質量進行多維度評價，包括醫院基礎特征（注冊登記參與情況，以體現診療單位改善CABG醫療質量的能力）、診療技術（術前β受體阻滯劑使用率、術中乳內動脈橋使用率、術中移植血管流量監測使用率、術后早期抗血小板治療使用率、出院醫囑降脂藥使用率、出院醫囑阿司匹林使用率、出院醫囑β受體阻滯劑使用率，來反映CABG院內診療過程中的循證狀況和規范程度）、以及手術結局（術后并發癥和死亡，反映治療效果和醫療質量）。

表1 冠狀動脈旁路移植術關鍵質量評價指標體系

1.3 搭建心外科質控信息化平臺與專業質控數據庫

心外科專家工作組在國家衛生健康委員會醫政醫管局的指導下，以國家心血管病質控中心網站為基礎，強化設計心外科質控版塊，作為質控工作中信息發布、項目管理、數據錄入和數據可視化的集成平臺。

此外，還建立了國家心外科質控專業數據庫，并與CCSR數據庫進行整合。CCSR是我國最大的心外科診療單位醫療質量協作體系，納入全國多家區域代表性心外科診療單位，全面采集各單位CABG病例的基線特征、手術操作、圍術期管理和診療結局等信息，用于評價我國代表性心外科診療單位的質量現狀。截止至2018年12月31日，全國已有124家心外科診療單位向CCSR填報數據[11-12]，共填報單純或合并其他手術的CABG超過9萬例，其中有76家單位填報病例數超過100例，這些醫院完成的手術占所有病例數的98.4%。

1.4 發布醫療質量報告，展示醫療質量狀況

心外科專家工作組基于全國質控網絡和數據平臺，定期向國家主管部門、省級質控中心和質控單位反饋醫療質量數據，展示醫療質量狀況，以促進質量改善。此外，還向國家衛生健康委員會醫政醫管局報告年度心外科專業質量狀況，介紹我國現階段心外科規模、質量現狀及趨勢，預測未來質量發展方向，探究重大醫療質量問題等；向省級醫療質控中心報告當地心外科診療規模和質量現狀，著重提出當地醫療質量問題和改進建議，并發布相應的干預措施通知，開展質量控制和改進工作。工作組同時探索醫療質量數據的社會公開，利用國家心血管病質控中心網站心外科質控數據展示版塊，對外展示各心外科中心醫療質量數據，促進各中心采取改善措施，提升質控效率與數據價值，作為數據反饋和質量改善工作的重要一環。

2 冠狀動脈旁路移植術醫療質量數據與人群基本特征

2016～2018年， CCSR納入CABG病例共49 399例，占同期全國CABG 整體手術量的40%。這些病例源于全國不同地區，其中注冊登記手術量最多的地區是華北、華東和東北地區（圖1）

圖1 2016～2018年中國心臟外科注冊登記冠狀動脈旁路移植術手術量分布情況

CCSR數據顯示，2016～2018年，我國CABG患者中女性患者占比呈現上升趨勢，2018年占25%。CABG患者年齡和體重指數均未隨時間發生顯著改變。合并糖尿病患者比例從28.6%增至31.3%（圖2），但仍低于同期美國胸外科醫師協會（Society of Thoracic Surgeon，STS）數據（49.6%），趨近于歐洲SWEDEHEART數據庫中同類患者的水平（33%）。既往發生過心肌梗死的患者約占全部人群的四分之一，比例保持穩定（圖3）；既往發生腦卒中的患者超過10%，且呈增長趨勢；既往接受經皮冠狀動脈介入治療（PCI）或心外科手術的患者占比逐年增高，且均高于歐美同期水平（圖4、5）。此外，冠狀動脈三支病變或左主干病變患者占比逐年升高，到2018年占比達83.8%，見圖6。

圖2 2016～2018年CABG人群中糖尿病患者占比

圖3 2016～2018年CABG人群中既往發生心肌梗死患者占比

圖4 2016～2018年CABG人群中既往接受PCI的患者占比

圖5 2016～2018年CABG人群中既往接受心外科手術的患者占比

圖6 2016～2018年CABG人群中三支病變或左主干病變的患者占比

2016～2018年，CABG患者術前 SinoSCORE評分并未發生顯著改變，評分中位數為4分（圖7）。總體而言，我國CABG患者中合并高危因素的患者占比逐年升高，女性、合并有糖尿病或既往發生心腦血管事件的患者逐年增加；同時，復雜病變或既往接受再血管化治療的患者占比逐年增加。隨著人口老齡化和冠心病一、二級預防的進步，未來心血管外科將面臨更多高危、重癥、復雜患者，CABG復雜程度增加，為心血管外科帶來更大挑戰。

圖7 2016～2018年CABG患者術前SinoSCORE評分分布情況

3 冠狀動脈旁路移植術質量現狀與醫院間差異

手術技術與診療過程的規范性和患者結局是CABG醫療質量評價的重要內容。心外科專家工作組對2016～2018年中國CABG診療能力和質量現狀進行了描述和報告，包括乳內動脈橋的使用率、患者出院時二級預防藥物[阿司匹林、β受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ACEI/ARB）類藥物、他汀類藥物]的使用率、以及患者的住院死亡率。在醫療質量改善工作中，降低不同醫院間的醫療質量差異是重要的質控內容。因此，本報告重點展示質量評價指標的醫院分布與差異。

3.1 乳內動脈橋使用率

2016～2018年，醫院層面乳內動脈橋使用率的中位數未發生顯著改變，2018年為90%（圖8）。但醫院間差異呈縮小趨勢，表現為醫院乳內動脈橋使用率的四分位間距（IQR）縮短。與歐美國家對比，美國STS數據庫中2018年接受單純CABG的患者中至少使用1支乳內動脈作為橋血管的占比超過99%[13]，而SWEDEHEART數據庫中同類數據為98.8%。以上對比結果提示我國動脈橋的使用仍是一個值得注意和改進的質量問題。

3.2 二級預防用藥率

2016～2018年，協作單位術后出院醫囑中阿司匹林使用率的中位數從90%增至93%；β受體阻滯劑使用率的中位數從80%增至86%；他汀類藥物使用率的中位數從85%增至86.4%（圖9～11）。醫院水平的二級預防藥物使用情況整體改善，接近歐美國家同期水平[14]。與此同時，醫院層面藥物使用率的IQR縮短，提示醫院之間的使用率差異縮小，一致性得到提升。ACEI/ARB使用率的中位數雖從12.5%增至15%（圖12），但仍顯著低于歐美國家水平，其中原因還有待于進一步分析，并相應采取改善措施。

圖8 2016～2018年中國心臟外科注冊登記各協作醫院乳內動脈橋使用情況

圖9 2016～2018年中國心臟外科注冊登記各協作醫院患者出院阿司匹林使用情況

圖10 2016～2018年中國心臟外科注冊登記各協作醫院患者出院β受體阻滯劑使用情況

圖11 2016～2018年中國心臟外科注冊登記各協作醫院患者出院他汀類藥物使用情況

圖12 2016～2018年中國心臟外科注冊登記各協作醫院患者出院ACEI/ARB使用情況

3.3 冠狀動脈旁路移植術患者院內死亡率

CABG院內死亡率（含病重自動出院，下同）是最主要的結局指標。醫院層面CABG死亡率的中位數從2016年的2.8%降至2018年的1.7%（圖13）。醫院死亡率分布圖顯示，相對于2016年，2018年各單位的醫院死亡率中位數整體降低，同時醫院分布更為集中，說明醫院間差異縮小（圖14）。

4 總結與展望

我國CABG診療能力快速提升，心外科單位數目和CABG手術量快速增長。同時，2016～2018年，我國CABG關鍵技術的使用、診療的規范性和患者結局均呈現改善趨勢。但醫療質量問題仍然顯著：一方面，整體診療規范性相對于歐美國家仍有待提升；另一方面，不同診療單位間醫療質量差異顯著。因此，持續推進質控工作，促進我國CABG醫療質量整體改善，是國家心血管病醫療質控中心下一步的重點工作內容。

4.1 建立心外科專業質控工作數據平臺

整合已有的心外科專業數據庫，建立具有全國代表性的心外科醫療質量專業數據平臺，實現質控相關數據采集、存儲和分析工作的整合。升級注冊登記系統，開發相應軟件，包含數據上傳、數據質量監察、多源數據整合、數據導入導出和醫療質量評價可視化等多項功能，為國家、省級質控中心和所有醫療單位多個層面提供全面的信息平臺，為醫療質量評價和質控工作的推進奠定基礎。

圖13 2016～2018年我國醫院水平CABG死亡率分布情況

圖14 2016～2018年我國冠狀動脈旁路移植術平均死亡率醫院分布情況

4.2 建立國家-省級-醫院三級醫療質控工作架構

逐步建立覆蓋全國的省級心外科專業質控中心，逐步建立與各級、各類質控中心的橫向、縱向聯絡工作機制，建立完善省級質控中心工作制度和“國家—省級（區域）—醫院”三級心血管疾病專業質控組織網絡。

4.3 建立全國心血管疾病醫療質量反饋機制

利用全國質控數據，全面介紹我國現階段心血管疾病診療的規模、質量現狀及趨勢，預測未來質量發展方向，探究重大醫療質量問題，為質量改善措施提供基礎和依據。通過發放國家、省級和醫療機構多個層面的針對性質控報告，著重提出醫療質量問題和改進建議，促進相應質量改善措施的實施，逐步形成質控數據反饋和醫療質量反饋的工作機制和可視化監控系統。

4.4 針對質量問題的干預工作

針對各時期心血管疾病診療領域的核心質量問題，特別是應用范圍較廣但診療質量問題突出的技術，工作組將采取一系列多維度質量干預措施，逐步推廣經濟、合理、有效的質量干預方案，實現重大質量問題的快速反應和處理。

質控中心將基于既往工作經驗和初步成效，以構建“學習型醫療質量改進體系”為最終目的，通過質控工作的主要方式梳理，進一步加強組織隊伍建設，通過國際交流和質控專業培訓，夯實我國心外科診療質控專業化隊伍基礎，以推廣科學化的質控理念、技術，提高質控工作的持續性。

執筆人：鄭哲、顧大川、陳斯鵬

國家心血管病醫療質量控制中心心外科專家工作組名單（按姓氏漢語拼音排序）：陳會文（上海兒童醫學中心），陳寄梅（廣東省人民醫院），陳良萬（福建醫科大學附屬協和醫院），程兆云（阜外華中心血管病醫院），董念國（華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院），葛建軍（中國科學技術大學附屬第一醫院），郭應強（四川大學華西醫院），胡盛壽（中國醫學科學院阜外醫院），蔣樹林（哈爾濱醫科大學附屬第二醫院），李守軍（中國醫學科學院阜外醫院），劉季春（南昌大學第二附屬醫院），劉金平（華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院），劉蘇（河北醫科大學第二醫院），劉志剛（泰達國際心血管病醫院），劉志平（內蒙古醫科大學附屬醫院），柳克祥（吉林大學第二醫院），倪一鳴（浙江大學醫學院附屬第一醫院），邵永豐（江蘇省人民醫院），沈振亞（蘇州大學附屬第一醫院），宋兵（蘭州大學第一醫院），王春生（復旦大學附屬中山醫院），王輝山（北部戰區總醫院），肖穎彬（陸軍軍醫大學第二附屬醫院），俞世強（空軍軍醫大學第一附屬醫院），張桂敏（云南省阜外心血管病醫院），張海波（首都醫科大學附屬北京安貞醫院 ），張順業（山西省心血管病醫院），張希全（山東大學齊魯醫院），鄭哲（中國醫學科學院阜外醫院），周新民（中南大學湘雅二醫院），莊建（廣東省人民醫院）

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突