紅細胞分布寬度對急性胰腺炎診斷與預后的評估價值

余進勝，古國榮，羅東平，陳周利

（惠東縣人民醫院 廣東醫科大學附屬惠東醫院，廣東 惠州516000）

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)的發病率逐年升高，病死率仍居高不下，具有病情多變、發展迅速的特征,重癥AP 病死率達36%～50%，且幾乎所有死亡病例均為首次發作[1]。 因此，早期的明確診斷,積極干預治療對降低病死率及患者預后至關重要。 AP 患者嚴重程度進行快速客觀評估的指標并不多,急性生理與慢性健康評分標準Ⅱ(APACHE II)，Ranson 等評分系統涉及指標、項目繁多，在基層醫院操作性較差,不利于對患者的病情作出快速準確的判斷；故尋求簡單、實用預測指標評估病情具有實際臨床意義。

1 對象與方法

1．1 一般資料 選取2014 年1 月-2019 年2 月到惠東縣人民醫院就診的138 例AP 患者，男90 例，女48 例，21～91 歲，平均(55.1±16.3)歲，所有患者均符合《中國急性胰腺炎診斷指南》(2013)標準[1]，相關診斷及評分也嚴格按照該標準執行。 排除慢性胰腺炎或慢性胰腺炎急性發作者,懷疑膽胰惡性疾病，免疫缺陷類疾病患者以及臨床資料不齊全、中途轉院治療、家屬放棄治療的病例。

1.2 方法 收集患者入院時紅細胞分布寬度(red blood cell distribution width, RDW)其他相關臨床資料,統計AP 患者住院期間病死率。以RDW 值把患者分為三組,1 組(RDW≦13%),2 組(RDW13%＜RD W＜14.5%)， 3 組(RDW≧14.5%),三組患者的平均年齡、性別比較差異無計學意義(P>0．05)，具有可比性。

1.3 統計學選擇 采用SPSS 19. 0 軟件統計分析。計量變量采用K-S 檢驗是否符合正態分布, 符合正態分布的計量資料以x±s 描述，通過方差分析比較不同組別檢測數據。 若變量為非正態分布，則以中位數描述,各組資料之間比較采用Kruskal-Wallis H 檢驗。 計數資料之間比較采用χ2檢驗。正態分布資料采 用Pearson 相關分析，非正態分布資料用spearman 相關分析。 用受試者工作特征曲線(ROC)RDW 對AP 致死率的評估。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 AP 患者一般臨床資料 隨著RDW 的增加，患者CRP, APACHE Ⅱ及病死率增加（P<0.05）,見表1。

2.2 RDW 相關性分析 RDW 與表1 中的各項指標作相關性分析，RDW 與PCT 相關系數為0.187，P<0.05；RDW 與CRP 相關系數為0.215，P=0.011；RDW 與APACHE Ⅱ評分相關系數為0.465，P<0.05。

2.3 AP 院內死亡預測價值ROC 曲線分析 在對AP 院內死亡預測價值ROC 曲線分析顯示,RDW曲線下面積為0.830 (95% CI:0.752~ 0.908, P<0.001);根據約登指數最大原則，計算出RDW 最佳臨界值為14.45%,靈敏度為84.40%,特異度為79.96%。

表1 AP 患者一般臨床資料

圖1 AP 院內死亡預測價值ROC 曲線

3 討論

RDW 是一個傳統的血液學的指標，以往常用作血液疾病的輔助診斷。 近年來，國外研究表明[2-4]，RDW 可作為一些疾病的診斷指標, 其升高是預測心血管疾病、糖尿病、阿茨海默癥等疾病預后不良的獨立的危險因子。

國內外[5-8]也有關于RDW 與AP 的相關報道，但AP 中RDW 升高的機制還未明確。 炎癥機制是較為公認的理論：AP 早期，由于胰腺腺泡細胞的損傷導致局部炎癥反應,隨后腺泡細胞凋亡、壞死可出現全身炎性反應綜合征 (systemic inflammatory response syndrome，SIRS)[9]。在AP 的發生發展的過程中,機體的炎癥狀態影響骨髓功能和造血原料代謝，由于紅細胞生成時鐵、維生素B12,葉酸等造血原料缺乏，使相應的RDW 升高[10]。 同時，炎癥因子如TNF ,IL1,IL6 等可以抑制紅細胞成熟,刺激體積更大的未成熟網織紅細胞進入外周血循環,使紅細胞體積異質性增加進而使RDW 值升高。 而氧化應激則可通過破壞核酸、蛋白及脂質，從而影響紅細胞變形性及循環半衰期； 進而影響紅細胞生存時間，降低紅細胞存活率，使更多未成熟紅細胞進入血液循環,導致紅細胞大小不一[11]。 這可能是RDW與AP 嚴重程度及病死相關的原因。 常規的炎癥指標CRP，PCT 等，CRP 可反映全身炎癥反應,而PCT是反映AP 是否合并全身感染的重要指標，PCT>2.0ng/ml 常提示膿毒血癥[12]。本研究中RDW 與PC T,CRP 有一定的相關性，RDW 反映了機體內的炎癥應激水平。 APACHEⅡ評分是目前在AP 中應用最為廣泛的一種評分系統,具有很高的特異度和敏感度。本研究中RDW 與APACHEⅡ評分相關系數為0.465，P<0.05。

本研究中, 隨著RDW 值的增加，APACHE Ⅱ評分及病死率也增加(P 值<0．05)，wang F[13]等學者在602 例ICU 患者的研究中也得出類似結論。 AP院內死亡預測價值ROC 曲線分析顯示,RDW 曲線下面積為0.830(95% CI: 0.752~0.908,P<0.001)，最佳臨界值為14.45%, 靈敏度為84.40%, 特異度為79.96%。 與wang D,YAO 等學者的研究結果相接近，wang D[14]的研究中，院內死亡預測價值ROC 曲線下面積為0.894 (95% CI:0.823~0.966 P<0.001),最佳臨界值為14.35 靈敏度為88.2%特異度為91.8%； 而YAO[15]的研究中ROC 曲線下面積為0.846 (95% CI:0.727~0. 964,P<0.001),RDW 預測死亡最佳臨界值為14.2%，靈敏度為75%,特異度為89.8%。 另外，有學者[16]研究表明，在酒精性AP 中，喝酒直接引起RDW 的改變。 本研究屬于回顧性分析,存在樣本相對偏少,沒有把是否喝酒這類因素納入研究的范疇,仍需要大樣本的前瞻性試驗來進一步驗證結論。

綜上所述，RDW 作為包含在血常規里的一項指標，其具有簡便，快速等優點。 RDW 值對AP 的病情及預后均具有較好的預測價值,可作為基層醫院的一項快速判斷AP 的病情及預后的有效的臨床指標。