血清淀粉樣蛋白A 聯合C 反應蛋白檢測在兒童消化道感染性疾病中的診斷價值

尹燕軍，袁宇峰，肖羚，梁振山，柯江維

（江西省兒童醫院檢驗科，江西 南昌330006）

消化道感染性疾病是小兒臨床上常見的疾病之一[1]，其中包括病毒感染和細菌感染[2]。 相對于成人病例，兒童消化道感染以起病急，臨床癥狀不典型為特征[3]。 因此，對兒童消化道感染病例尋找快捷, 簡便的早期鑒別診斷方法的意義顯得尤為迫切。 而特異性高，靈敏度好的實驗室指標就顯得尤為重要。 不僅可以及時，準確地輔助臨床判斷，確定感染類型，進行早期有效的治療，同時還能避免由抗菌藥物的不恰當使用,減少臨床細菌耐藥的發生率。

血清淀粉樣蛋白A（Serum amyloid A，SAA）和C 反應蛋白（C-reactive protein，CRP）均為肝臟產生的急性時相反應蛋白[4]，在病原體感染急性期，SAA，CRP 在體內合成增加, 其在血清內含量可在短時間內迅速增高[5],而且對感染早期快速判斷是細菌還是病毒感染有一定的作用[6]。 有研究報道表明， 在病毒感染急性期，SAA 含量明顯增高[7]，CRP增高不明顯。而在細菌感染時，CRP，SAA 均明顯增高[8]。但SAA,CRP 對兒童消化道感染早期快速診斷價值如何，較少報道。 本研究主要回顧性分析消化道感染性疾病患兒SAA,CRP 水平及SAA/CRP，探討聯合檢測在輔助消化道感染早期診斷的臨床應用價值。

1 材料和方法

1.1 研究對象 選取2017 年7 月至2018 年7 月于江西省兒童醫院確診為消化道感染性疾病的住院患兒。 分為細菌感染組69 例，其中男40 例、女29 例，年齡3.9±2.6 歲。 通過細菌培養鑒定出感染的細菌包括志賀菌42 例、 致病性大腸埃希菌12例、枸櫞酸桿菌7 例、甲型副傷寒2 例和沙門氏菌6 例。 病毒感染組101 例，其中男59 例、女42 例，年齡3.1±2.2 歲。 通過酶聯免疫吸附試驗ELISA 檢測IgM 抗體輪狀病毒陽性52 例，通過聚合酶鏈反應PCR 檢測病毒核酸鑒定出EB 病毒感染27 例、腸道病毒通用型18 例、柯薩奇病毒A16 型2 例,巨細胞感染2 例。 感染判定標準：⑴有明確的消化道感染癥狀和體征;⑵血液、糞便、腹水及引流液等樣本細菌培養陽性;⑶血液、鼻拭子、糞便等樣本的病毒特異性IgM 抗體、病毒抗原或核酸檢測陽性。 同時存在⑴、 ⑵或抗菌藥物治療敏感的歸為細菌感染組，同時存在⑴、⑶或抗病毒藥物治療敏感的歸為病毒感染組。 同期選取健康體檢兒童90 名作為正常對照組,其中男48 名、女42 名,年齡4.6±1.9歲,近期無感染史。 各組年齡及性別構成比較差異均無統計學意義（P>0.05），本研究經醫院倫理委員會批準，患兒監護人均知情同意。

1.2 研究方法 采集患兒靜脈血，ETDA-K 抗凝血2ml,SYSMEX XS-800i 血液分析儀(日本Sysmex 公司)進行WBC 計數及分類。 SAA 采用乳膠增強免疫比濁法（儀器德國ADVI2400，試劑寧波普瑞博生物技術有限公司）檢測，以>10 mg/L 為陽性。CRP采用免疫透射比濁法（德國儀器ADVI2400,試劑上海德賽診斷系統有限公司）檢測,以>3.65 mg/L 為陽性。

1.3 統計學方法 采用SPSS 20.0 軟件進行統計分析。 計量資料呈偏態分布，采用中位數（M）[四分位數（P25～P75）]表示，組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗。 采用受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC）曲線確定敏感性、特異性、最佳臨界值,分析陽性似然比、陰性似然比及約登指數。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 細菌感染組，病毒感染組和正常對照組SAA，CRP，SAA/CRP 比值和WBC 計數檢測結果 細菌感染組SAA，CRR 水平及WBC 計數明顯高于正常對照組,比較差異具有統計學意義(P<0.05),而SAA/CRP 明顯低于正常對照組 （P<0.05）, 病毒感染組SAA 水平和SAA/CRP 明顯高于正常對照組 （P<0.05）, 而C RP 和WBC 計數與正常對照組比較差異無統計學意義（P>0.05）。 見表1。

2.2 SAA，CRP，SAA/CRP 比值和WBC 計數對兒童消化道感染性疾病診斷效能 ROC 曲線分析顯示：SAA，CRP，SAA/CRP，WBC 計數診斷細菌感染的ROC 曲線下面積（area under cueve, AUC）分別為0.761，0.957，0.219，0.855。診斷病毒感染的AUC 分別為：0.834，0.309，0.910，0.424。 可見，CRP 水平診斷細菌感染的效能最好，SAA/CRP 診斷病毒感染的效能最好。 見表2，表3，圖1(A、B)。

表1 消化道感染組患兒與健康對照組SAA、CRP、SAA/CRP 及WBC 測定結果

圖1A 細菌組WBC、CRP、SAA 及SAA/CRP 的ROC 曲線圖1B 病毒組WBC、CRP、SAA 及SAA/CRP 的ROC 曲線

表2 SAA、CRP、SAA/CRP 及WBC 計數診斷消化道細菌感染的ROC 曲線參數

表3 SAA、CRP、SAA/CRP 及WBC 計數診斷消化道病毒感染的ROC 曲線參數

3 討論

CRP 是評估兒童早期感染良好的生物標志物,也是臨床上應用最為廣泛的感染指標之一[5,8]。CRP通常在機體受到外來病原體感染后5~8h 迅速增高,半衰期為19h，24h 內峰值達到正常值的數百倍以上[9,10]。 CRP 結合細菌的細胞壁磷酸膽堿或凋亡壞死的細胞的膜磷脂,激活補體來清除外源性或內源性配體物質進而調控吞噬功能。 但在病毒感染時，因病毒在細胞內進行增殖,細胞膜完整，缺乏暴露的磷脂蛋白質,無法觸發結合及產生CRP[11],因此血清CRP 水平僅有輕微改變, 我們的研究結果也很直觀地證明了這一點：在細菌感染時，SAA，CRP和WBC 均明顯升高。 這可以給臨床醫生很明確的診斷提示。 ROC 曲線分析也顯示CRP 是5 個檢測指標中診斷效能最好的。

SAA 也屬于急性時相反應蛋白,有研究表明，S AA 在病毒和細菌感染中均升高[7,12]。 Lannergard 等的研究認為，對于微弱的炎性刺激，SAA 比CRP 更為靈敏[12,13]。因此，在CRP 正常的病毒感染患者，非侵襲性或早期侵襲性細菌感染患者中，SAA 是一個較為實用的指標[14]。 SAA 半衰期較短，隨病情進展而變化迅速, 與傳統感染標志物CRP 和白細胞相比,其優勢在于病原體感染時明顯升高且改變早于傳統指標[15]。 本研究結果表明：SAA 在細菌和病毒感染早期均可升高，AUC 線下面積分別為0.761，0.834。

雖然SAA 和CRP 在各種感染性疾病中的報道屢見不鮮[16,17]，但其在小兒消化道急性感染中的報道較為少見。 小兒消化道感染起病較急，臨床體征不典型,若治療不及時短時間持續腹瀉可導致脫水。 因此，找到能早期診斷且靈敏度，特異度較高的實驗室檢測指標顯得極為重要。 本研究結果表明：CRP 對消化道病毒感染缺乏敏感性，而SAA 水平在患兒消化道感染早期明顯升高。 如將二者聯合檢測可大幅度提高消化道病毒感染早期的診斷效率,并且為臨床醫生鑒別病毒和細菌感染及選擇合適的治療方案提供有用的參考信息。 本研究發現，小兒消化道感染中，病毒感染比細菌感染更為常見，其中52%為輪狀病毒感染。 據初步研究結果顯示腸道輪狀病毒感染的患兒SAA/CRP 比值顯著升高。同時研究還發現,在小兒消化道病毒感染時，SAA 水平和SAA/CRP 比值均明顯升高，ROC 曲線分析也顯示SAA/CRP 比值診斷病毒感染的AUC最大，診斷效能最好，相較于單獨檢測SAA 和CRP水平,檢測SAA/CRP 則更有價值。

因此，SAA，CRP，SAA/CRP 聯合檢測更能全面監測感染進程,有助于小兒消化道感染性疾病的早期鑒別診斷。