原發(fā)性膽汁性肝硬化合并自身免疫性疾病患者免疫球蛋白、T 淋巴細(xì)胞亞群及補體水平變化研究

陳綠梅

（金溪縣人民醫(yī)院，江西 撫州344800）

臨床肝臟疾病中, 原發(fā)性膽汁性肝硬化（Primary biliary cirrhosis，PBC）較為常見，是一種慢性膽汁淤積性肝臟病，好發(fā)于中年女性群體中，具有起病隱匿、進展緩慢的特點，臨床表現(xiàn)以肝內(nèi)小膽管非化膿性炎癥和梗阻為主,但大約10%的患者可無癥狀[1]。 PBC 常與其他免疫性疾病并存，主要有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)類、干燥綜合征、慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎等，因臨床癥狀不典型，多數(shù)患者就診時病情往往較為嚴(yán)重[2]。PBC 合并免疫性疾病出現(xiàn)時,機體的免疫學(xué)指標(biāo)及補體水平會發(fā)生相應(yīng)的變化，但其變化的特點和規(guī)律并不明確,既往有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn),PBC 合并自身免疫性疾病患者,其CD4+、CD8+和CD4+/CD8+等T 細(xì)胞亞群水平會隨著病情的變化不斷變化，最終導(dǎo)致免疫功能下降，若不及時干預(yù)健康狀況會不斷惡化[3]。從現(xiàn)階段學(xué)界對PBC 合并自身免疫性疾病的研究來看,對于免疫學(xué)指標(biāo)及補體變化的研究并不少見,但是對于免疫學(xué)指標(biāo)及補體同谷丙轉(zhuǎn)氨酶(Alanine aminotransferase，ALT)、白蛋白（Albumin，ALB）、總膽紅素（Total bilirubin，TBIL）、凝血酶原活動度（Prothrombin time activity，PTA）等相關(guān)肝功能指標(biāo)的關(guān)系則并不多見[4]。隨著PBC 發(fā)病率的不斷上升,合并自身免疫性疾病的現(xiàn)象也越來越常見,加強對疾病防治至關(guān)重要。因此，有必要針對PBC 合并自身免疫性疾病患者的免疫學(xué)指標(biāo)及補體水平的變化進行定期檢測和分析，為臨床防治提供一定的參考。 本研究納入我院收治的90 例PBC 患者，分析了合并自身免疫性疾病患者免疫學(xué)指標(biāo)及補體水平的變化,及其與肝臟功能的相關(guān)性。 報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2016 年1 月-2019 年6 月為病例收集時間段, 納入期間在我院接受治療的PBC患者90 例進行研究。 所有患者中，男性患者9 例，占比10.00%；女性患者81 例，占比90.00%。 年齡22~69 歲，平均年齡51.12±6.57 歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會2015 年制定的《原發(fā)性膽汁性肝硬化診斷和治療共識》[5]關(guān)于PBC 的診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑵經(jīng)腹部B 超、CT 等手段檢查確診；⑶年齡18~70 歲,成年患者；⑷精神和認(rèn)知正常，可完成正常的交流與溝通；⑸簽署知情同意書，患者能夠積極配合各項檢測；⑹經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。 排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并病毒性肝炎、酒精性肝病、自身免疫性肝炎等其它類型肝臟疾病； ⑵年齡＜18 歲和＞70歲患者；⑶合并嚴(yán)重心、腎、肺等器官功能障礙或疾病；⑷合并血液系統(tǒng)疾病者；⑸妊娠期或哺乳期患者；⑹臨床資料不完整者。

根據(jù)是否合并自身免疫性疾病,分為合并組和單純組，其中單純組患者47 例（52.22%），合并組患者43 例（47.78%）。 合并組：男4 例，女39 例；年齡22~69 歲，平均年齡51.24±6.61 歲；合并免疫性疾病方面， 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)類10 例， 干燥綜合征7例,甲狀腺炎21 例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡5 例。單純組：男4 例，女43 例；年齡22~69 歲，平均年齡51.08±6.52 歲。 另納入同期收治的45 例體檢健康者視為參照組，其中男7 例，女38 例；年齡21~67 歲，平均年齡50.89±6.42 歲。 各組性別分布、平均年齡等臨床資料相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本采集 于清晨空腹?fàn)顟B(tài)下, 由經(jīng)驗豐富的醫(yī)師采集患者和受檢者肘靜脈血5ml，并通過低分子肝素（廣西兩面針億康藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H45020137）進行抗凝處理。 采用廣州吉迪儀器有限公司生產(chǎn)制造的JIDI-6D 臺式低速大容量離心機對血液標(biāo)本3000r/min 離心10min, 靜置15min 后，分離血清標(biāo)本，用采血管保存于-30℃的冰箱中待檢。

1.2.2 T 細(xì)胞亞群檢測 檢測的指標(biāo)包括CD4+細(xì)胞和CD8+細(xì)胞, 檢測時使用到的儀器設(shè)備為FC500 MCL 型流式細(xì)胞儀,生產(chǎn)廠家為美國貝克曼庫爾特公司，配套試劑也由其提供。 計算CD4+和CD8+的比值，獲取CD4+/CD8+。 檢測時嚴(yán)格按照試劑盒說明檢測，保證檢測質(zhì)量符合要求。

1.2.3 免疫球蛋白及補體水平檢測 免疫球蛋白指標(biāo)包括IgA、IgG 和IgM,補體水平包括C3 和C4。檢測使用到的儀器設(shè)備為美國貝克曼庫爾特公司生產(chǎn)的IM-MAGE800 型特定蛋白儀, 采用免疫比濁法進行檢測，試劑一并由其提供。 檢測時嚴(yán)格按照試劑盒說明檢測，做好質(zhì)控工作。

1.2.4 肝功能指標(biāo)檢測 肝功能指標(biāo)包括谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、白蛋白(ALB)、總膽紅素(TBIL)、凝血酶原活動度(PTA)。 采用美國貝克曼庫爾特公司的Uni Cel DxC800 型生化分析儀及北京利德曼公司檢測試劑，對ALT、ALB 和TBIL 進行檢測。 PTA 的檢測和計算： 采用含枸櫞酸鈉抗凝劑的采血管另外采集3ml 空腹靜脈血，離心處理后取上層血清，采用美國ACL 公司TOP700 型全自動凝血分析儀及日本希森美康公司凝固法檢測試劑進行凝血酶原時間（PT），并對PTA 數(shù)值進行計算。

1.3 觀察指標(biāo) 檢測獲取各組免疫學(xué)指標(biāo)（IgA、IgG、IgM 和CD4+、CD8+、CD4+/CD8+），補體（C3、C4）水平，進行組間比較，分析不同情況患者或受檢者免疫學(xué)指標(biāo)及補體水平的情況。 分析各組免疫學(xué)指標(biāo)（IgA、IgG、IgM 和CD4+、CD8+、CD4+/CD8+），補體（C3、C4）水平同ALT、ALB、TBIL、PTA 等肝功能指標(biāo)的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 數(shù)據(jù)分析使用SPSS21.0 統(tǒng)計軟件包，IgA、IgG、IgM 和CD4+、CD8+、CD4+/CD8+，C3、C4，以及年齡等計量資料采用x±s 表示，組間比較采用t 檢驗，性別分布占比等計數(shù)資料采用百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。相關(guān)性分析采用直線相關(guān)分析法分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組免疫球蛋白水平的比較 合并組IgA、IgG和IgM 水平高于單純組和參照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；單純組IgA、IgG 和IgM 水平高于參照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 各組免疫球蛋白水平的比較（x±s）

2.2 各組T 細(xì)胞亞群水平的對比 參照組CD4+和CD4+/CD8+低于合并組與單純組，CD8+高于合并組與單純組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；合并組CD4+高于單純組。 CD8+和CD4+/CD8+低于單純組，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 見表2。

2.3 各組補體水平情況比較分析 參照組C3、C4補體水平高于合并組和單純組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；單純組C3、C4 補體水平高于合并組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表3。

表2 各組T 細(xì)胞亞群水平的對比（x±s）

表3 各組補體水平情況比較分析（x±s）

2.4 合并組免疫學(xué)指標(biāo)及補體水平與肝功能的相關(guān)性 IgA、IgG、IgM，CD4+、CD8+、CD4+/CD8+等免疫學(xué)指標(biāo)和C3、C4 補體水平, 同ALT、ALB、TBIL 和PTA 等肝功能指標(biāo)相關(guān)性分析，見表4。

表4 合并組免疫學(xué)指標(biāo)及補體水平與肝功能的相關(guān)性

3 討論

PBC 是臨床較為常見的肝臟疾病,女性發(fā)病率高于男性，男女比例約為1:9，其中年齡段在40~60歲的女性群體占據(jù)了其中的70%以上[6]。 PBC 早期發(fā)病后，患者并無特異性癥狀，部分患者經(jīng)檢測后肝功能會出現(xiàn)異常，表現(xiàn)出右上腹不適、乏力等癥狀。 目前，部分PBC 的發(fā)病原因并不完全明確，但絕大部的研究認(rèn)為是由膽道阻塞,膽汁淤積而引起[7]。 一般認(rèn)為，PBC 是一種自身免疫性疾病，臨床上病情緩解與惡化交替出現(xiàn)，常伴有甲狀腺炎、干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等自身免疫性疾病，體液免疫顯著異常，抗線粒抗體陽性率達90%~100%，80%患者其滴度大于1:80[8]。本研究納入的PBC 患者中, 合并自身免疫性疾病患者43 例，其中甲狀腺炎為最高21 例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)類、干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡位居其后，分別有10 例、7 例和5 例。

PBC 盡管自身也被認(rèn)為是一種免疫性疾病，與其它自身免疫性疾病有著類似的免疫學(xué)病變機制,但是同樣會受到遺傳因素和環(huán)境因素的聯(lián)合作用而觸發(fā)。 機體免疫系統(tǒng)的構(gòu)成中，免疫球蛋白是不可缺少的一項內(nèi)容，常見的IgA、IgG 和IgM 等因子，構(gòu)成了機體的免疫系統(tǒng)，是其重要的構(gòu)成部分[9]。 受到遺傳易感性和環(huán)境觸發(fā)的因素作用，機體細(xì)胞免疫及體液免疫機制會發(fā)生紊亂,免疫功能因此出現(xiàn)異常，B 淋巴細(xì)胞活性化并產(chǎn)生大量的抗體，導(dǎo)致體液免疫亢進，抗原抗體復(fù)合物的形又會繼發(fā)補體系統(tǒng),進而造成C3、C4 水平的下降[10]。 因此，對于PBC 患者而言，機體普遍存在免疫球蛋白因子水平升高（或正常范圍但偏高）,補體水平下降到現(xiàn)象，而這一現(xiàn)象在合并自身免疫性疾病后，表現(xiàn)得尤為明顯, 這也直接解釋了PBC 合并自身免疫性疾病患者免疫功能的紊亂, 由此引發(fā)的影響[11]。 本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，合并組、單純組和參照組之間，IgA、IgG 和IgM 水平依次呈現(xiàn)出不斷下降的趨勢，即合并組最高，單純組其次，參照組最低，相互比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；在C3、C4 補體水平方面，合并組＜單純組＜參照組，相互比較后差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）,這一結(jié)果符合臨床對P BC 合并自身免疫性疾病患者免疫球蛋白和補體水平變化的研究。

國外關(guān)于PBC 的發(fā)病機制研究比較多, 有研究發(fā)現(xiàn)免疫反應(yīng)異常和調(diào)節(jié)失衡是重要的發(fā)病機制之一[12]。T 細(xì)胞亞群水平的變化,與免疫反應(yīng)密切相關(guān),其調(diào)節(jié)的失衡是造成膽管和肝細(xì)胞破壞的重要因素之一[13]。T 細(xì)胞亞群因子中,CD4+細(xì)胞和CD 8+細(xì)胞是兩個比較活躍的細(xì)胞因子，扮演著非常重要的角色。 有研究認(rèn)為，在PBC 患者中，CD4+細(xì)胞的異常表達（活化和增殖），可能與患者免疫功能異常有直接的聯(lián)系,是造成免疫功能下降的主要原因[14]。 CD8+細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)，會參與PBC 患者膽管上皮細(xì)胞和肝細(xì)胞的破壞, 增殖后的CD8+細(xì)胞選擇性集中在肝組織病灶,而患者機體獨特的炎性反應(yīng), 會促進NK 細(xì)胞從外周血中向病灶轉(zhuǎn)移，隨后逐漸發(fā)生調(diào)往，水平因此而下降[15]。 本研究結(jié)果顯示，參照組CD4+和CD4+/CD8+低于合并組與單純組，CD8+高于合并組與單純組（P＜0.05），而合并組和單純組CD4+、CD8+和CD4+/CD8+差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）,表明了PBC 患者與正常人群的T 細(xì)胞亞群水平存在差異, 但是單純性PBC 患者與合并自身免疫性疾病PBC 患者之間，T 細(xì)胞調(diào)節(jié)失衡和免疫反應(yīng)異常并無太大的區(qū)別。

PBC 作為一種肝臟疾病，對其的評價指標(biāo)中，肝功能指標(biāo)是極為重要的指標(biāo)內(nèi)容之一。 ALT、ALB、TBIL 和PTA 等肝功能指標(biāo)均比較常見，ALT和ALB 是急性肝細(xì)胞損害的敏感標(biāo)志，TBIL 反映了膽管缺失的嚴(yán)重程度，PTA 能夠判斷干細(xì)胞壞死嚴(yán)重程度及預(yù)后[16]。 本研究針對PBC 合并自身免疫性疾病患者的免疫學(xué)指標(biāo)及補體水平，與ALT、ALB、TBIL 和PTA 等肝功能指表的相關(guān)性進行了分析，結(jié)果顯示IgA、IgG、IgM 和CD4+與ALT、TBIL 呈正相關(guān) （P＜0.05），CD8+、C3 和C4 與ALT、TBIL 呈負(fù)相關(guān) （P＜0.05）；CD8+、C3 和C4 與ALB、PTA 呈正相關(guān) （P＜0.05），IgA、IgG、IgM 和CD4+與ALB、PTA 呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05）。 由此不難看出，加強對各項常見肝臟功能指標(biāo)的檢測和評價,對疾病嚴(yán)重程度的判斷和預(yù)后意義重大。

綜上所述，PBC 合并自身免疫性疾病患者免疫學(xué)指標(biāo)及補體水平的變化發(fā)展,與疾病的嚴(yán)重程度和預(yù)后密切相關(guān), 加強對免疫學(xué)指標(biāo)和補體水平,以及肝功能指標(biāo)的檢測，對病情評估和預(yù)后判斷具有重要的臨床意義。