血清PCT、sTREM-1 水平檢測聯合CPIS 評分在有創機械通氣呼吸機相關性肺炎患者臨床診斷及預后評定中的應用價值

張紹均

（焦作市疾病預防控制中心臨檢科，河南 焦作454003）

呼吸機相關性肺炎為機械通氣48 h 后出現的肺實質感染性炎癥,屬機械通氣過程中的一種常見并發癥，不僅會致使患者住院時間延長，住院費用增加,且可嚴重威脅其生命安全[1-3]。有文獻報道，于ICU 中,呼吸機相關性肺炎發生率約9%～30%,且病死率達20%～71%[4,5]。 故尋找一種呼吸機相關性肺炎早期診斷與病情、預后評定的有效方法對指導臨床采取及時準確治療、提高患者生存率尤為重要。但呼吸機相關性肺炎早期診斷難度較大,其臨床表現及肺部影像學特異性差,且微生物培養所需時間長（一般需48～72 h），易延誤治療時機[6,7]。 近年來，有關研究指出，降鈣素原（PCT）對診斷感染性疾病有著較高特異度及敏感度，可準確識別感染，且能為疾病病情嚴重程度和預后判定提供一定依據[8-10]。可溶性髓系細胞觸發受體-1（sTREM-1）為免疫球蛋白超家族成員之一,屬細菌性感染急性期反應物，主要于成熟單核細胞、巨噬細胞、中性粒細胞表面表達,可和Toll 樣受體協同加劇細菌感染造成的炎癥反應,在細菌性感染診斷鑒別及預后判定中具有較高應用價值[11,12]。 臨床肺部感染評分（CPIS）為美國感染病協會（IDSA）及胸科協會（ATS）于呼吸機相關性肺炎指南中所提出,可綜合完整地評價肺部感染程度，且數據獲取較簡單，利于臨床醫生實施肺部感染診斷[13,14]。 基于此，本研究選擇醫院ICU 行有創機械通氣患者246 例患者，依據其是否產生呼吸機相關性肺炎實施分組探究,旨在分析血清PCT、sTREM-1 水平檢測聯合CPIS 評分于有創機械通氣呼吸機相關性肺炎患者臨床診斷及預后評定中的應用價值，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017 年2 月-2019 年4 月焦作市某醫院ICU 行有創機械通氣患者246 例患者,依據其是否產生呼吸機相關性肺炎分為實驗組（產生呼吸機相關性肺炎，n=59）、對照組（未產生呼吸機相關性肺炎，n=187）。 其中實驗組男31 例，女28 例；年齡18～80 歲,平均44.43±8.06 歲；原發疾病類型：心肺復蘇后3 例，重癥哮喘7 例，間質性肺病8 例，慢性阻塞性肺疾病12 例，心血管疾病10 例，腦血管疾病19 例；病情程度：高危患者急性生理與慢性健康狀況評分（APACHEⅡ）超過20 分17 例，中危患者APACHEⅡ評分處于10～20分22 例, 低危患者APACHEⅡ評分不足10 分20例；臨床結局：生存患者45 例，死亡患者14 例。 對照組男96 例,女91 例；年齡18～79 歲，平均43.92±8.25 歲；原發疾病類型：心肺復蘇后12 例，重癥哮喘24 例，間質性肺病28 例，慢性阻塞性肺疾病37例，心血管疾病32 例，腦血管疾病54 例。 兩組年齡、原發疾病類型、性別等一般資料均衡可比（P＞0.05），本研究符合《世界醫學會赫爾辛基宣言》有關要求。

1.2 選例標準

1.2.1 納入標準 ⑴實驗組均符合《呼吸機相關性肺炎診斷、預防及治療指南》[15]中呼吸機相關性肺炎臨床診斷標準； ⑵對照組均未出現呼吸機相關性肺炎；⑶兩組均采取有創機械通氣，且時間超過48 h，知曉本研究并簽訂同意書。

1.2.2 排除標準 ⑴在機械通氣前即存在肺部及其他部位感染者；⑵合并結核病、腫瘤等嚴重全身慢性疾病者；⑶心肝腎等臟器出現器質性病變者；⑷明確為結核分枝桿菌、寄生蟲、真菌等病原體感染者；⑸無法耐受有創機械通氣治療者。

1.3 方法 臨床診斷后次日清晨抽取所有受檢者3 ml 空腹靜脈血，3000 r/min 離心3min，取上清液，-20 ℃環境內保存待檢;以酶聯免疫吸附法測定血清PCT、sTREM-1 水平，試劑盒均購于上海恒遠生物科技有限公司, 有關操作嚴格按試劑盒說明書執行。 同時采用CPIS 評分量表評定其肺部感染程度，總分12 分，得分越高患者肺部感染程度越高。并統計實驗組患者住院4 周內臨床結局情況，將其分為存活患者及死亡患者， 以上述方法測定其血清PCT、sTREM-1 水平及CPIS 評分。

1.4 觀察指標 ⑴比較實驗組與對照組血清PCT、sTREM-1 水平及CPIS 評分。⑵比較實驗組不同病情程度（高危、中危、低危）患者血清PCT、sTREM-1 水平及CPIS 評分。 ⑶比較實驗組不同臨床結局(存活、死亡)患者血清PCT、sTREM-1 水平及CPIS評分。 ⑷觀察血清PCT、sTREM-1 水平及CPIS 評分與呼吸機相關性肺炎病情程度的相關性;⑸比較血清PCT、sTREM-1 水平、CPIS 評分單獨及聯合診斷呼吸機相關性肺炎的特異度、敏感度及準確度。

1.5 統計學方法 以SPSS 19.0 分析，計量資料(x±s)表示，t 檢驗，多組間比較行單因素方差分析，多重比較行LSD-t 檢驗，計數資料n（%）表示，χ2檢驗，相關性分析采取Spearman 相關分析，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 實驗組與對照組血清PCT、sTREM-1 水平及CPIS 評分對比 實驗組血清PCT、sTREM-1 水平及CPIS 評分均高于對照組,差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 實驗組與對照組血清PCT、sTREM-1 水平及CPIS 評分對比(x±s)

2.2 實驗組不同病情程度患者血清PCT、sTREM-1水平及CPIS 評分對比 單因素方差分析可知，實驗組不同病情程度患者血清PCT、sTREM-1 水平及CPIS 評分比較，有顯著差異（P＜0.05），多重比較可知，高危患者上述指標水平高于中危患者，中危患者上述指標水平高于低危患者,差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 實驗組不同病情程度患者血清PCT、sTREM-1 水平及CPIS 評分對比(x±s)

2.3 實驗組不同臨床結局患者血清PCT、sTREM-1水平及CPIS 評分對比 實驗組死亡患者血清PCT、sTREM-1 水平及CPIS 評分均高于存活患者，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

2.4 血清PCT、sTREM-1 水平及CPIS 評分與呼吸機相關性肺炎病情程度的相關性 經相關性分析可知，血清PCT、sTREM-1 水平、CPIS 評分與呼吸機相關性肺炎病情程度均呈明顯正相關（P＜0.05），見表4。

表3 實驗組不同臨床結局患者血清PCT、sTREM-1 水平及CPIS 評分對比(x±s)

表4 血清PCT、sTREM-1 水平及CPIS 評分與呼吸機相關性肺炎病情程度的相關性（n=59）

2.5 血清PCT、sTREM-1 水平、CPIS 評分單獨及聯合診斷呼吸機相關性肺炎的結果 當血清PCT 截斷值＞1.35 ng/ml、血清sTREM-1 截斷值＞45.86 pg/ml、CPIS 評分＞6.29 分時, 血清PCT、sTREM-1 水平、CPIS 評分診斷呼吸機相關性肺炎的效能均較高,且應用3 者聯合診斷的特異度、敏感度、準確度均高于單一指標診斷,差異有統計學意義(P＜0.05)。見表5。

表5 血清PCT、sTREM-1 水平、CPIS 評分單獨及聯合診斷呼吸機相關性肺炎的結果（n=246）

3 討論

呼吸機相關性肺炎為醫院獲得性肺炎的常見類型之一，可造成患者脫機困難，延長患者住院時間，增加其住院費用及病死率，給其經濟及健康狀況帶來沉重負擔[16-18]。 采取早期診斷對改善預后尤為重要。 呼吸機相關性肺炎不具有特異性臨床癥狀和肺部影像學表現,采用其診斷敏感度及特異度均較低,采取微生物培養雖可提升診斷敏感度及特異度，但所需時間長，易延誤治療時機[19,20]。

PCT 為降鈣素的一種前肽物質，正常生理狀況下其主要是由甲狀腺髓質細胞所分泌,于機體血液中表達水平較低,而當機體出現嚴重感染其于血液中表達水平可顯著增高,且在炎癥反應早期表達水平即可增高，一般在感染4 h 內能檢測到其水平開始增高,6 h 時可見明顯增高,且可保持24 h 高表達狀態[21,22]；有研究顯示，PCT 于細菌及真菌感染等感染性疾病患者血液中均呈高表達狀態,且表達水平和患者病情有密切關系,診斷效能顯著優于白細胞計數及C 反應蛋白等傳統指標,同時其于慢性非特異性炎癥、病毒感染、移植物宿主排斥反應等疾病中表達水平無顯著增高,僅于存在內毒素釋放感染疾病中表達方會顯著上升，特異度較高[23,24]。何炳靈等[25]研究顯示，老年呼吸機相關性肺炎患者血清PCT 水平顯著高于非呼吸機相關性肺炎患者。本研究結果中，實驗組血清PCT 水平偏高，且隨患者病情程度、預后情況的加劇、惡化水平隨之升高，與上述研究相符。 說明有創機械通氣呼吸機相關性肺炎患者血清PCT 水平呈高表達,且水平與疾病病情程度、臨床結局有關。

TREM-1 為最早被發現的一種髓系細胞觸發受體（TREM），主要表達于肺泡巨噬細胞、CD14+單核/巨噬細胞、中性粒細胞及部分上皮樣細胞表面，當機體產生細菌及真菌感染時其表達水平可顯著增高，而在分支桿菌屬感染中表達較低[26]。 有研究證實,當機體產生感染時,TREM-1 可通過其細胞中短尾區域和其配體及跨膜蛋白DAPl2 相結合，進而促使下游信號轉導通路被激活,造成腫瘤壞死因子-α、白細胞介素-6 等炎癥介質釋放量增加，于機體炎癥反應發生、發展過程中具有重要作用[27]。 sT REM-1 為TREM-1 可溶形式，在感染過程中能釋放入血液循環,致使血清sTREM-1 表達水平增高，且其增高幅度和患者病情及預后狀況有著密切關系[28]。 陳月馨等[29]研究指出，呼吸機相關性肺炎患者血漿中sTREM-1 水平顯著高于非呼吸機相關性肺炎患者，且sTREM-1 水平與APACHEⅡ評分呈顯著正相關。本研究發現，實驗組血清sTREM-1水平升高，且隨患者病情程度、預后情況的加劇、惡化水平增高幅度增加，與上述研究相近。 也說明有創機械通氣呼吸機相關性肺炎患者血清sTREM-1 水平呈高表達， 且其表達與疾病病情程度、臨床結局有關。

CPIS 評分為一個臨床評價患者肺部感染狀況的重要評分系統,能綜合微生物學、影像學、臨床表現等情況評定患者感染情況,利于臨床醫生進行肺部感染診斷及病情、預后評價[30-32]。 本研究顯示，實驗組CPIS 評分較高，且隨患者病情程度、預后情況的加劇、惡化水平增高幅度更大。 表明有創機械通氣呼吸機相關性肺炎患者CPIS 評分較高，且評分高低與疾病病情程度、臨床結局相關。 本研究結果中，另從本研究可知，應用血清PCT、sTREM-1水平、CPIS 評分聯合診斷呼吸機相關性肺炎的特異度、敏感度、準確度高于單一指標診斷。 表明采取血清PCT、sTREM-1 水平、CPIS 評分聯合診斷能提高呼吸機相關性肺炎診斷效果,為疾病診斷提供更多信息。

綜上,有創機械通氣呼吸機相關性肺炎患者血清PCT、sTREM-1 水平、CPIS 評分較高，且水平與疾病病情程度、臨床結局有關，采取3 者聯合診斷能提高診斷效能。