東莞市2015-2017 年結核病耐藥性分析

陳胤文，李玉美，余曉琳，洪建明，曾今誠，莊樹澤，林東子

（1.東莞市第六人民醫院，廣東 東莞523008；2.廣東醫科大學，廣東 東莞523808；3.佛山市第四人民醫院，廣東 佛山528041）

據2017 年WHO 全球結核病報告，2016 年估計有1040 萬例結核病新發病例,其中有49 萬耐多藥結核病患者，有170 萬人死于結核病，結核病仍是重大公共衛生的危害[1]。 中國是結核病高負擔國家之一，結核病疫情十分嚴重，尤其是耐藥性結核病是目前結核病控制工作中遇到的重大挑戰和主要障礙。 分析結核病耐藥情況可為控制疫情提供重要信息,指導臨床合理選擇抗結核藥物及制定個性化治療方案。

1 資料和方法

1.1 研究對象

1.1.1 納入標準 初治涂陽肺結核患者（指既往未用過或試用過抗結核藥物治療的患者）；應用抗結核藥物治療<1 個月的涂陽肺結核患者； 臨床癥狀和體征結合病理性檢查輔助診斷肺結核的涂陰肺結核患者。

1.1.2 患者的選取和納入 參照世界衛生組織（WHO）、國際防癆和肺部疾病聯合會（IUATLD）結核病耐藥監測指南[2]，收集2015 年1 月1 日至201 7 年12 月31 日東莞市新登記的肺結核患者痰標本共計7415 例, 經分離培養及對硝基苯甲酸（PNB）鑒定，從培養陽性的菌株中排除非結核分枝桿菌,并對分離培養陽性并鑒定為結核分枝桿菌的2868 株菌株進行結核菌藥物敏感性試驗。

1.2 實驗方法

1.2.1 涂片、 培養和菌種鑒定 按照中國防癆協會《結核病實驗室檢驗規程》[3]進行。

1.2.2 藥敏試驗 按照中國防癆協會《結核病實驗室檢驗規程》[3]中的比例法對異煙肼（INH）、鏈霉素（SM）、乙胺丁醇（EMB）、利福平（RFP）、卡那霉素（KM）、丙硫異煙胺（PTO）、卷曲霉素（CPM）、氧氟沙星（OFX）、對氨基水楊酸（PAS）9 種抗結核藥物進行結核分枝桿菌藥物敏感試驗。 各種藥物敏感試驗檢測的終濃度：INH 0.2ug/ml、SM 4ug/ml、EMB 2ug/ml、RFP 40ug/ml、KM 30ug/ml、PTO 40ug/ml、CP M 40ug/ml、OFX 2ug/ml、PAS 1ug/ml。

1.2.3 質量控制 統一采集納入患者的基本資料和痰標本;痰涂片鏡檢和分枝桿菌分離培養檢查中涉及的實驗耗材、試劑由廣東省結核參比實驗室統一提供。 每批藥敏試驗均用結核分枝桿菌標準株(H37Rv 敏感株)作為質量控制對照。

1.3 統計學處理 采用SPSS22.0 統計軟件進行統計處理，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各年份總耐藥率的情況 2015-2017 年成功分離了2868 株結核分枝桿菌菌株中, 全敏感2057株,占71.72%；耐藥株811 株，占28.28%；耐多藥株110 株，占3.84%；廣泛耐藥株5 株，占0.17%。敏感株、 耐藥株在不同年份的差異分布有統計學意義（χ2=23.718、P<0.05）,見表1。

表1 2015 年-2017 年各年份的耐藥情況

2.2 各年份9 種抗結核藥物的耐藥情況 2015 年495 株結核分枝桿菌菌株中，對9 種抗結核藥物的耐藥率順位為：SM>INH>RIF>OFX>EMB>PAS>KM>CPM>PTO。 2016 年1071 株結核分枝桿菌菌株中, 對9 種抗結核藥物的耐藥率順位為：SM>INH>RIF>EMB>OFX>CPM>PAS>PTO>KM。 2017年1302 株結核分枝桿菌菌株中，對9 種抗結核藥物的耐藥率順位為：SM>INH>EMB>PTO>RIF>OFX>CPM>PAS>KM,見表2。

表2 2015 年-2017 年各年份對9 種抗結核藥物的耐藥性情況

2.3 各年份9 種抗結核藥物的耐藥率占總耐藥率的情況 不同年份中9 種抗結核藥物的耐藥率占總耐藥率的比較，SM 耐藥占比分別為2015 年35.75%（64/179），2016 年44.12%（199/451），2017年35.73%（278/778），在不同年份中的分布差異有統計學意義（χ2=9.115、P<0.05）。 EMB 和PTO 占總耐藥率的比例中,占比分別為2015 年6.7%(12/179)、0.0%（0/179），2016 年7.98%（36/451）、0.89%（4/451）,2017 年12.08%（94/778）、10.67%（83/778）,分布差異有統計學意義(χ2=7.878、P<0.05；χ2=60.625、P<0.05)。 INH 和RIF 占總耐藥率的比例中，占比分別 為2015 年28.49%（51/179）、14.53%（26/179），2016 年24.179%（109/451）、11.97%（54/451），2017年18.25%（142/778）、8.23%（64/778），分布差異有統計學意義（χ2=11.969、P<0.05；χ2=8.492、P<0.05）。其他抗結核藥物耐藥率在不同年份的占比維持平衡，分布差異無統計學意義，見圖1。

圖1 各年份9 種抗結核藥物耐藥率權重圖

2.4 各年份耐多藥及其它耐藥類型的情況 2015年-2017 年各年份的耐多藥株分布無統計學意義（P>0.05），提示耐多藥株在不同年份的總體分布無差異。其它耐藥類型中SM+EMB、INH+SM+EMB 耐藥類型出現上升趨勢,各年份的耐藥株分布有統計學意義（χ2=23.005、P<0.05；χ2=7.794、P<0.005）。 見表3。

表3 2015 年-2017 年各年份耐多藥與其它耐藥的情況

3 討論

3.1 耐藥結核病疫情分析 東莞市2015 年至2017年連續3 年培養陽性新發肺結核患者的總耐藥率、總耐多藥率及泛耐藥率與2010 年全國及廣東省結核病耐藥性基線調查研究新發患者相比較，東莞市結核病總耐藥率（28.3%）高于2010 年廣東省結核病耐藥性基線調查研究調查報告的總耐藥率（14.1%，χ2=95.514，P<0.05）[4]，低于2010 年全國結核病耐藥性基線調查研究調查報告的總耐藥率（36.9%，χ2=8.021，P<0.05）[5]，可能由于東莞市登記的結核病患者95%以上為流動人口,使得結核病患者管理難度大、患者服藥依從性相對較差及耐藥性結核病患者遷入等原因造成結核病耐藥率高于全省平均水平。 東莞市結核病耐多藥率為3.7%（105/2868），與2010 年廣東省耐多藥率3.6%（44/1224）基本持平，差異無統計學意義（χ2=0.11，P>0.05）；低于2010 年全國耐多藥率11.6%（28/241）， 差異有統計學意義（χ2=34.376，P<0.05）。 東莞市結核病泛耐藥率0.17%（5/2868）低于2010 年廣東省泛耐藥率1.4%（14/1224）,差異有統計學意義（χ2=17.4 45，P<0.05）； 同時低于2010 年全國泛耐藥率1.2%（3/241），差異有統計學意義（χ2=9.926，P<0.05）。 東莞市不同年份間的耐多藥率和泛耐藥率差異無統計學意義,見表3。 東莞市近幾年通過結核病的防控策略和近代技術的不斷發展,東莞市結核疫情的防控措施取得明顯的成效, 結核病診療水平不斷提升。 但2015 年至2017 年東莞市結核病耐藥率呈上升趨勢,提示東莞市結核病防控工作仍面臨結核病耐藥和耐多藥的巨大挑戰。

3.2 一線抗結核藥物耐藥情況分析 一線抗結核藥物是結核病治療的首選藥物,療效好，副作用少。但近年來一線藥物的耐藥率逐年升高, 本研究顯示,一線藥物中SM、INH、RIF 耐藥率與其他抗結核藥物耐藥率相比，保持高耐藥趨勢。 SM 耐藥率分別占2015 年（12.93%）、2016 年（18.58%）、2017 年（21.35%）,各年份間分布有統計學意義（χ2=16.712、P<0.05）。 SM 高耐藥可能與早期主要應用SM 進行抗結核和抗炎治療有關, 也可能由于感染了具有SM 耐藥性的菌株而產生的SM 原發性耐藥[6]。 INH的耐藥率在各年份分布無統計學意義（χ2=0.364、P<0.05），但仍保留高耐藥地位，異煙肼高耐藥水平可能與近些年來結核病的治療以異煙肼為主的短程化療廣泛應用有關[7]。 RIF 耐藥率在各年份間幾乎持平,但在9 種抗結核藥物中占有高耐藥的一席之地,利福平耐藥結核病日益受到關注，WHO 建議將利福平耐藥者按照耐多藥處理[1]。EMB 耐藥率在不同年份間出現明顯的上升趨勢，EMB 耐藥率分別占2015 年(2.42%)、2016 年(3.36%)、2017 年(7.22%),各年份間分布有統計學意義（χ2=26.706、P<0.05）；EMB 的耐藥結核病出現上升的趨勢, 可能與IN H、RIF 耐藥結核病相關,故在制定抗結核治療方案同時應結合抗結核藥物敏感性試驗進行, 預防EMB 耐藥結核病的進一步出現。 各種抗結核藥物耐藥情況的出現會造成抗結核作用和益處消失,給結核病的治療帶來一定的困難和挑戰。

3.3 二線抗結核藥物耐藥情況分析 二線抗結核藥物重點應用在耐藥結核病上,尤其應用在耐多藥結核病的強化治療期。 但近年來結核分枝桿菌對二線抗結核藥的耐藥性呈升高趨勢。 本研究顯示，OFX 耐藥率在二線藥物中為占耐藥結核病首位，不同年份分布無統計學意義;但是結核菌喹諾酮類耐藥機制的研究對于提高耐多藥結核病的治愈率和預防泛耐藥結核病的發生具有十分重要的意義[8]。 耐藥率上升趨勢明顯的二線藥物有CPM、PTO、KM, 不同年份間的耐藥率之間的差異均有統計學意義,見表2。 二線藥物耐藥上升的趨勢說明二線藥物的治療形勢不容樂觀,給耐藥結核病治療帶來非常大的挑戰,應該進一步規范二線抗結核藥物的規范化使用,避免二線抗結核藥物耐藥性的進一步升高。

3.4 年份間抗結核藥物耐藥趨勢分析 結果顯示9 種抗結核藥物在不同年份均出現了耐藥菌株，SM 仍然保持耐藥首位, 應慎選與SM 等藥物活性相關抗結核藥物, 防止交叉耐藥的情況出現。 耐INH、RIF、OFX 占總耐藥率的比例呈現逐年遞減的形式,但是絕對值數量仍然保持上升趨勢；耐EMB、CPM、PTO 占總耐藥率的比例呈現明顯逐年遞增的趨勢，與INH、RIF、OFX 的占比形成倒立的三角形形式,突出說明一線藥物耐藥的出現伴隨著二線藥物的耐藥率上升，形勢十分嚴峻，應加強綜合臨床與藥物敏感性試驗制定合理化療方案。 PTO 作為WHO 推薦的耐多藥方案的核心藥物之一[1]， 其耐藥性的出現及耐藥率的持續升高將加大耐多藥結核病的治療難度。

3.5 各年份耐多藥及其它類型耐藥結核病的分析不同耐藥類型中，SM+EMB 和INH+SM+EMB 耐藥率在不同年份分布差異有統計學 意義, 提示EMB 耐藥性可能與INH 耐藥以及多耐藥的形成有關[9]。 東莞市連續3年的MDR-TB 和XDR-TB 分布差異無統計學意義,耐多藥率及廣泛耐多藥率無明顯上升，但絕對值有上升趨勢，耐多藥結核疫情仍十分嚴峻。 耐多藥結核病的治療周期長,治療成本高，藥物不良反應較多,患者依從性差等因素是造成耐多藥結核病治療困難的主要原因,需進一步加強耐多藥結核病患者的快速篩查和管理,以利于耐多藥結核病規范化治療方案的制定和執行,抑制耐多藥結核病的進一步傳播[10,11]。

綜上所述,目前東莞市耐藥結核病防治工作依然嚴峻, 不僅要加強對結核病患者的治療和管理,還須規范抗結核藥物的使用，減少耐藥性的產生，同時還需積極開展耐藥結核病的基礎臨床研究,提高MDR-TB、XDR-TB 的診斷和治療管理水平[12]。