保留子宮的腹腔鏡后路骶棘韌帶懸吊術(shù)治療年輕重度子宮脫垂患者效果觀察

彭榮芳，林芳，鐘愛群，秦?zé)槪?/p>

佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院，廣東佛山 528500

子宮脫垂是中老年婦女的常見問題，但產(chǎn)后的年輕婦女也時有發(fā)生，甚至有報(bào)道稱未生育的年輕女性患者發(fā)生率也達(dá)2%左右[1]。年輕重度子宮脫垂患者迫切要求保留子宮和最大限度地保護(hù)性功能，手術(shù)是治療此類患者的主要方式，理想術(shù)式包括高位宮骶韌帶懸吊術(shù)、陰道骶骨固定術(shù)、骶棘韌帶固定術(shù)[1～3]。但有報(bào)道，高位宮骶韌帶懸吊術(shù)利用薄弱的宮骶韌帶作為支撐結(jié)構(gòu)，隨著時間的延長，復(fù)發(fā)率也可能相應(yīng)增加。而陰道骶骨固定術(shù)使用網(wǎng)片，導(dǎo)致出現(xiàn)網(wǎng)片暴露、侵蝕等遠(yuǎn)期并發(fā)癥，處理困難[1,2]。骶棘韌帶位置固定、粗壯堅(jiān)韌，是子宮懸吊的有力附著點(diǎn)，因其位于盆腔深部，經(jīng)陰道骶棘韌帶固定術(shù)(SSLF)和腹腔鏡骶棘韌帶懸吊術(shù)(LSSLF)查找骶棘韌帶時需格外謹(jǐn)慎，可防止損傷神經(jīng)、血管和直腸等[4～6]。成星函等[7]2017年首次介紹了腹腔鏡后路骶棘韌帶懸吊術(shù)(LPASLS)，該術(shù)式對LSSLF進(jìn)行了改良，簡化了查找骶棘韌帶的步驟，降低了術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生率，是治療子宮脫垂患者的理想術(shù)式，但該術(shù)式需切除子宮。我科在成星函等[7]的術(shù)式基礎(chǔ)上，受宮頸癌根治術(shù)分離岡林間隙的啟發(fā)，發(fā)現(xiàn)在骶韌帶外前側(cè)、主韌帶下內(nèi)方和梨狀肌內(nèi)上方之間有一個間隙，經(jīng)后路分離疏松的右側(cè)直腸側(cè)間隙，繼續(xù)向前向外撥開子宮主韌帶，向下壓梨狀肌，漸達(dá)間隙底部即可暴露骶棘韌帶，將右側(cè)骶主韌帶復(fù)合體縫合固定在右側(cè)骶棘韌帶上，即保留子宮的LPASLS，此術(shù)式降低了查找和縫合骶棘韌帶的難度，是一種治療要求保留子宮的年輕重度子宮脫垂患者的新思路[8]。本研究采用保留子宮的LPASLS治療年輕重度子宮脫垂患者20例，取得良好效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年5月～2020年2月佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院收治的年輕重度子宮脫垂患者40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：子宮脫垂POP-Q分度[9]為Ⅲ度及以上并要求保留子宮的患者；年齡≤45歲；已簽治療知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重心肺疾病等合并癥無法耐受手術(shù)；凝血功能障礙者；無法完成隨訪者。40例患者按照治療術(shù)式不同分為兩組。觀察組20例，年齡32～45(36.8±4.8)歲；孕次1～6(4.3±1.2)次；產(chǎn)次1～4(3.1±0.6)次；體質(zhì)量52～62(56.32±4.35)kg；POP-Q分度Ⅲ度18例，Ⅳ度2例；伴前、后陰道壁脫垂8例，伴陰道前壁脫垂6例，伴陰道后壁脫垂4例，僅子宮脫垂者2例。對照組20例，年齡32～45(36.5±4.6)歲；孕次1～6(4.4±1.3)次；產(chǎn)次1～4(3.2±0.7)次；體質(zhì)量52～62(56.34±4.65)kg；POP-Q分度Ⅲ度18例，Ⅳ度2例；伴前、后陰道壁脫垂8例，伴陰道前壁脫垂7例，伴陰道后壁脫垂3例，僅子宮脫垂者2例。兩組一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 ①觀察組：采用保留子宮的LPASLS：患者均經(jīng)宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查排除宮頸病變，超聲或?qū)m腔鏡檢查排除附件及子宮內(nèi)膜病變，治療前沖洗陰道3 d，治療前1晚清潔灌腸。采用氣管插管靜脈復(fù)合全麻，取膀胱截石位。消毒腹部及外陰陰道后鋪巾，暴露下腹部及會陰部，完成陰道手術(shù)后安置簡易舉宮器。沿臍輪上沿做長約1 cm切口，氣腹針穿刺人工氣腹后，置入10 mm穿刺器和腹腔鏡，左下腹分別置入2個5 mm穿刺器作為操作通道，將子宮前舉，充分暴露陶氏腔，仔細(xì)辨認(rèn)右側(cè)輸尿管走形及右側(cè)骶韌帶，超聲刀沿右側(cè)骶韌帶打開后腹膜，至骶韌帶子宮附著部位，切口長約6 cm，稍加分離以暴露右側(cè)骶主韌帶復(fù)合體，陰道內(nèi)確認(rèn)相當(dāng)于右后穹窿頂部。左手操作鉗提起骶韌帶，右手用分離鉗沿骶韌帶鈍性向前向下探入，便可輕松進(jìn)入疏松的右側(cè)直腸側(cè)間隙，繼續(xù)向前向外撥開子宮主韌帶，向下壓梨狀肌，漸漸達(dá)間隙底部，即可見從右至左橫行的粗壯結(jié)實(shí)的骶棘韌帶，鉗觸右側(cè)的坐骨棘有明顯的骨質(zhì)感，通過直腸指診進(jìn)一步確認(rèn)，組織鉗在距坐骨棘4 cm處鉗夾提起骶棘韌帶，用0號Maxon尼龍線鉗兩側(cè)間斷縫合2針，深約5 mm，分別與右側(cè)骶主韌帶復(fù)合體縫合后打結(jié)[8]。找對間隙則術(shù)中無出血或僅有少許出血，用雙極電凝止血后，用2-0可吸收腸線關(guān)閉腹膜。術(shù)后按常規(guī)護(hù)理，留置尿管2～3 d，拔管時測量殘余尿，必要時再次留置尿管，預(yù)防性應(yīng)用抗生素48～72 h。②對照組：采用保留子宮的SSLF：患者治療前準(zhǔn)備同“①”。患者均經(jīng)宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查排除宮頸病變，超聲或?qū)m腔鏡檢查排除附件及子宮內(nèi)膜病變，治療前沖洗陰道3 d，治療前1晚清潔灌腸。采用腰麻—硬膜外聯(lián)合麻醉，取膀胱截石位，消毒外陰陰道后鋪巾，暴露會陰部，沿陰道后壁偏右側(cè)直腸側(cè)間隙注入腎上腺素生理鹽水(1∶20萬U)100～200 mL，中線偏右切開陰道后壁黏膜5 cm，分離右側(cè)直腸間隙并充分顯露右側(cè)子宮骶韌帶附著處，置入陰道后壁拉鉤，充分暴露坐骨棘和骶棘韌帶，用特制的骶棘韌帶縫合器和不可吸收縫線將右側(cè)陰道穹窿頂端骶韌帶附著處縫合固定在右側(cè)骶棘韌帶上，共2針，縫線位置位于坐骨棘突后內(nèi)側(cè)1.0～1.5 cm，使宮頸外口位于坐骨棘水平上，直腸指檢確定無腸壁穿透后常規(guī)縫合陰道后壁切口，陰道填塞碘伏紗布壓迫止血，24～48 h后取出[10]。術(shù)后處理同“①”。

1.3 觀察方法 ①記錄兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、自主排尿時間和術(shù)后住院天數(shù)；②POP-Q評分：測量Aa、Ba、Ap、Bp、C和D指示點(diǎn)，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)POP-Q分度法進(jìn)行分度，評估治療效果，POP-Q分度為0度或Ⅰ度為手術(shù)有效即解剖治愈[11];③生活質(zhì)量評分：采用盆底功能障礙性疾病癥狀問卷(PFDI-20)和盆底疾病生活質(zhì)量影響問卷簡表(PFIQ-7)進(jìn)行生活質(zhì)量評價(jià)，評分越低表示對患者的生活質(zhì)量影響越小，采用電話隨訪了解患者性生活質(zhì)量[12,13]；④術(shù)后近期恢復(fù)及復(fù)發(fā)情況：記錄患者術(shù)后近期恢復(fù)及復(fù)發(fā)(POP-Q分度為Ⅱ度及以上)情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、自主排尿時間、術(shù)后住院時間比較 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、自主排尿時間、術(shù)后住院時間比較見表1。

表1 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、自主排尿時間、術(shù)后住院時間比較

2.2 兩組治療前后POP-Q評分比較 治療前后POP-Q評分比較見表2。

表2 兩組治療前后POP-Q評分比較(分，

2.3 兩組治療前后生活質(zhì)量評分比較 治療前后生活質(zhì)量評分比較見表3。

表3 兩組治療前后生活質(zhì)量評分比較(分，

2.4 兩組術(shù)后近期恢復(fù)情況比較 兩組患者術(shù)后恢復(fù)良好，均獲得解剖治愈，下腹部墜脹感消失，拔尿管后無排尿及排便異常，無復(fù)發(fā)及其他術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。觀察組有9例術(shù)后第1天有感骶尾部輕微疼痛，均未予干預(yù)，3～4 d自行緩解；對照組有7例術(shù)后第1天訴右側(cè)腿痛，予鎮(zhèn)痛治療后自愈。

3 討論

子宮脫垂是中老年婦女的常見疾病，但產(chǎn)后甚至未生育女性也有發(fā)生，常伴有陰道前后壁脫垂，嚴(yán)重影響年輕患者的身心健康和生活質(zhì)量，可能與盆底肌肉功能障礙或筋膜缺陷有關(guān)[1,14,15]。針對相對年輕、有生育需求和性生活需求，且強(qiáng)烈要求保留子宮的重度子宮脫垂患者，手術(shù)治療是關(guān)鍵，目前比較理想的術(shù)式包括高位宮骶韌帶懸吊術(shù)、陰道骶骨固定術(shù)和骶棘韌帶固定術(shù)[1～3]。腹腔鏡高位宮骶韌帶懸吊術(shù)雖可保留子宮，但因其選擇宮骶韌帶作為支撐結(jié)構(gòu)，著力點(diǎn)較薄弱，隨著時間延長，復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)亦可能相應(yīng)增加[1]。陰道骶骨固定術(shù)涉及網(wǎng)片，價(jià)格昂貴，且使用網(wǎng)片導(dǎo)致的遠(yuǎn)期并發(fā)癥如網(wǎng)片暴露、侵蝕等處理較困難[2]。而骶棘韌帶位于盆腔后半側(cè)，位置恒定，粗壯有力，為子宮懸吊提供了堅(jiān)固可靠的著力點(diǎn)[16]。利用骶棘韌帶作為附著點(diǎn)進(jìn)行盆底重建手術(shù)，效果肯定，復(fù)發(fā)率低。保留子宮的SSLF手術(shù)創(chuàng)傷小，無需開腹，但查找骶棘韌帶困難，不易暴露及辨認(rèn)，易損傷神經(jīng)、血管和直腸等，縫合亦有難度，多為盲穿，不可在直視下縫合骶棘韌帶，難以保證縫合到位，需用到特制的縫合器，易造成血管損傷、腸瘺和血腫等并發(fā)癥，且深部操作出血后止血困難[16,17]。LSSLF經(jīng)膀胱前方、緊貼兩側(cè)盆側(cè)壁分離，創(chuàng)面寬廣，手術(shù)路徑長，縫合骶棘韌帶外側(cè)段，損傷后方陰部血管和神經(jīng)幾率大，縫合深度不易掌握，可能撕裂滑脫，可靠性差，可能損傷膀胱或輸尿管[6,7]。成星函等[7]和Kong等[18]介紹的LPASLS是在LSSLF的基礎(chǔ)上改變了手術(shù)入路，于右側(cè)直腸旁溝和右側(cè)輸尿管內(nèi)側(cè)直接切開腹膜，逐步暴露骶棘韌帶，剝離面小很多，而且此處為疏松組織，避開了主要的陰部血管和神經(jīng)區(qū)域，簡化了查找骶棘韌帶的步驟，減少了大出血的幾率，縫合可在直視下完成，該術(shù)式治療重度子宮脫垂患者療效顯著，安全可行，但需切除子宮。

保留子宮的LPASLS是在成星函等[7]切除子宮的LPASLS的基礎(chǔ)上，受開腹宮頸癌根治術(shù)分離岡林間隙的啟發(fā)，同時遵循現(xiàn)代盆底“整體理論”的原則，經(jīng)過不斷學(xué)習(xí)與改進(jìn)，逐漸形成的具有自我特色的一種手術(shù)方法[19]。保留子宮的LPASLS最突出的關(guān)鍵點(diǎn)在于發(fā)現(xiàn)了在骶韌帶外前側(cè)、主韌帶下內(nèi)方及梨狀肌內(nèi)上方之間有一間隙，此間隙為疏松組織，無神經(jīng)血管，通過鈍性分離此間隙直達(dá)盆底便可清晰暴露骶棘韌帶及坐骨棘，通過直腸指診確認(rèn)后，縫合骶棘韌帶完全在直視下進(jìn)行，避免了神經(jīng)和血管的損傷。縫合骶棘韌帶時需注意，進(jìn)針位置距離坐骨棘約1.5 cm處，深度是穿過骶棘韌帶的1/2厚度，縫針后可提拉縫線檢查縫線張力，查看韌帶縫合的位置、寬度及厚度，確定縫線的牢靠程度，以降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。保留子宮的LPASLS最大的優(yōu)點(diǎn)是降低了查找和縫合骶棘韌帶的難度，可使正常子宮得以保留，無手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，是治療保留子宮的年輕重度子宮脫垂患者的新思路。本研究顯示，兩組患者術(shù)后均恢復(fù)良好，大小便均正常，治療前癥狀均已消失。兩組治療后POP-Q各指示點(diǎn)測量值、PFDI-20和PFIQ-7評分比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示兩種術(shù)式療效相當(dāng)。兩組治療后均未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥，無復(fù)發(fā)，治療后POP-Q各指示點(diǎn)測量值與治療前比較均減小，提示手術(shù)治療均有效；兩組治療后PFDI-20和PFIQ-7評分均低于治療前，提示兩組患者生活質(zhì)量均明顯改善。上述結(jié)果與李歡等[20]研究結(jié)果相似，提示兩種術(shù)式對于要求保留子宮的年輕重度子宮脫垂患者來說療效均顯著且相當(dāng)。本研究還顯示，與對照組比較，觀察組術(shù)中手術(shù)時間長，術(shù)中出血量少，自主排尿時間和術(shù)后住院天數(shù)比較無差異，此結(jié)果與王玉玲等[1]研究結(jié)果類似，提示保留子宮的LPASLS雖手術(shù)時間稍長，但術(shù)中出血量明顯減少，降低了術(shù)中發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，且并未因手術(shù)時間較長對患者造成不良后果，更安全有效。

總之，保留子宮的LPASLS和保留子宮的SSLF治療要求保留子宮的年輕重度子宮脫垂患者臨床效果均顯著，且療效相當(dāng)，但保留子宮的LPASLS降低了查找和縫合骶棘韌帶的難度，雖手術(shù)時間稍長，但術(shù)中出血量明顯減少，極大降低了發(fā)生術(shù)中并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，更安全有效。