磁控膠囊內(nèi)鏡檢查前肌肉注射甲氧氯普胺臨床觀察

陳睿妍，吳嘉釧，陳曉東，葉麗芳，楊小喬，葉莉莉，李海珠，梁彪

廣東省第二人民醫(yī)院，廣州 510317

膠囊內(nèi)鏡是診斷不明原因消化道出血、小腸腫瘤、炎癥性腸病等小腸疾病的首選檢查手段，具有非侵入性、無不適感及患者接受度高等優(yōu)勢[1]。而磁控膠囊內(nèi)鏡(MCE)作為傳統(tǒng)膠囊內(nèi)鏡的一種創(chuàng)新內(nèi)窺鏡手段，在利用外部磁場控制膠囊內(nèi)鏡并充分觀察胃腔后，使膠囊內(nèi)鏡隨患者自身的胃腸蠕動進入小腸，對消化道進行全面檢查，適應證廣泛，可用于懷疑上消化道疾病患者，如胃癌篩查、部分胃部病變的復查或隨訪等[2]。然而多項臨床研究提示，20%～30%的膠囊內(nèi)鏡檢查患者無法順利完成全小腸黏膜檢查[3～5]，導致部分小腸黏膜無法觀察，在一定程度上可能增加漏診的發(fā)生[6]，而胃排空延遲是造成不完整小腸檢查的主要原因。因此，如何縮短膠囊內(nèi)鏡在胃內(nèi)的停留時間以提升小腸檢查完成率(SBCR)是目前MCE檢查的重要課題之一。甲氧氯普胺為多巴胺2受體拮抗劑，是臨床上最為廣泛應用的鎮(zhèn)吐藥物，其對于胃腸道的作用主要在上消化道，能促進胃及上部腸段的運動，加速胃的排空，2018年11月～2019年4月，我們對53例需行MCE檢查的患者檢查前肌肉注射甲氧氯普胺，取得良好效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取行MCE檢查的患者106例，男55例，女51例；年齡(48.8±16.1)歲；既往有糖尿病史22例，高血壓史19例，腹部手術史14例；患者行MCE檢查指征包括腹痛39例，腹脹33例，腹瀉2例，便秘5例，體檢36例，其他24例。排除標準[2]：①無手術條件或拒絕接受任何腹部手術者(一旦膠囊滯留將無法通過手術取出)；②體內(nèi)裝有心臟起搏器，但除外起搏器為新型MRI兼容性產(chǎn)品的情況；③體內(nèi)植入電子耳蝸、磁性金屬藥物灌注泵、神經(jīng)刺激器等電子裝置及磁性金屬異物；④妊娠期及哺乳期女性；⑤已知或懷疑胃腸道梗阻、狹窄及瘺管；⑥吞咽障礙者。所有患者隨機分為觀察組和對照組各53例。兩組患者在檢查前均簽署MCE檢查知情同意書。

1.2 甲氧氯普肌肉注射及MCE檢查方法 ①檢查前腸道準備：所有受檢者于檢查前一日低渣飲食，禁咖啡、濃茶等有色液體，檢查前需空腹8 h以上。檢查前5 h服用復方聚乙二醇散2盒，具體藥物配置：將2盒復方聚乙二醇電解質(zhì)散(商品名：恒康正清，每盒含A、B、C各一包組成，A包含氯化鉀0.74 g，碳酸氫鈉1.68 g；B包含氯化鈉1.46 g，硫酸鈉5.68 g；C包含聚乙二醇4 000 60 g)加入溫開水30 ℃以下配成2 L溶液攪拌至完全溶解后服用(半 h內(nèi)服完)。②檢查前胃部準備：檢查前40 min口服二甲硅油散溶液(5 g:0.3 g，溶于50 mL溫開水)，5 min后再將1 g碳酸氫鈉粉劑與20 000 IU鏈霉蛋白酶同時溶解于50 mL溫水，患者一次性快速服完。MCE檢查前5 min服用1 000 mL溫開水使胃腔充盈，并沖洗胃腔內(nèi)殘留的氣泡或黏液。③檢查前甲氧氯普胺肌肉注射方法：觀察組在吞服MCE前5 min肌肉注射“鹽酸甲氧氯普胺注射液”10 mg(商品名：胃復安針，規(guī)格1 mL：10 mg)，對照組則未予以任何促胃動力處理。④MCE檢查：兩組均吞服MCE。MCE系統(tǒng)[2]由磁導航機器、膠囊內(nèi)鏡、便攜記錄器、膠囊操作軟件系統(tǒng)所組成。膠囊內(nèi)鏡內(nèi)含一個永磁體，膠囊一端設有攝像頭，以2幀/秒(胃模式)或1幀/秒(小腸模式)速度捕獲圖像并無線傳輸至便攜記錄器，視角高度約151°。操作員通過使用控制臺上的2個操作桿，改變磁體及患者距離，從而改變磁場強度及磁體極性，實現(xiàn)體外控制膠囊在胃部空腔中移動[7～10]。MCE操作均由一位醫(yī)師負責(具有300例以上MCE操作經(jīng)驗)。所有受檢者均于檢查次日返還便攜記錄器，并隨訪2周確認膠囊有無排出體外。

1.3 觀察方法 食管通過時間(ETT)：第一張食管圖像到第一張胃部圖像之所需時間；胃通過時間(GTT)：為第一張胃部圖像到第一張十二指腸球部圖像之所需時間；胃檢查時間(GET)：為內(nèi)鏡操作醫(yī)師完成胃部觀察所需時間；胃停留時間：完成胃部觀察后到第一張十二指腸球部圖像之所需時間；胃排空延遲率：為胃部檢查結束后，于胃腔內(nèi)停留時間>60 min除以該組病例數(shù)之百分比；小腸通過時間(SBTT)：第一張十二指腸球部圖像至第一張盲腸圖像之所需時間；總檢查時長：即MCE電池壽命，啟動膠囊內(nèi)鏡第一張圖像至膠囊電力耗竭后最后一張圖像至所需時間；SBCR：即完成全小腸黏膜檢查病例數(shù)與該組病例數(shù)之百分比；疾病診斷：由1名我中心醫(yī)師完成MCE閱片，包括食管、胃部及小腸黏膜所觀察圖像進行診斷；不良反應：檢查結束后出現(xiàn)腹痛、腹瀉、惡心、眩暈或其他不適癥狀(如睡眠障礙、便秘等)。

2 結果

ETT、GTT、GET、胃停留時間、SBTT、總檢查時長比較見表1。觀察組及對照組胃排空延遲率分別為3.8%、69.8%，SBCR分別為100%、90.6%，兩組比較，P均<0.05。觀察組診斷為食管炎8例(15.1%)、慢性非萎縮性胃炎28例(52.8%)、胃黏膜糜爛29例(54.7%)、胃息肉11例(20.8%)、胃潰瘍2例(3.8%)、小腸黏膜炎癥32例(60.4%)、小腸潰瘍0例、小腸淋巴管瘤/淋巴管擴張41例(77.4%)、小腸淋巴濾泡增生31例(58.5%)、其他小腸疾病6例(11.3%)，對照組分別為10例(18.9%)、29例(54.7%)、29例(54.7%)、17例(32.1%)、2例(3.8%)、27例(50.9%)、1例(1.9%)、31例(58.5%)、21例(49.1%)、2(3.8%)，兩組小腸淋巴管瘤/淋巴管擴張診斷率比較，P<0.05。MCE檢查后，觀察組中共有11例(20.8%)出現(xiàn)不適癥狀，對照組6例(11.3%)，兩組比較，P>0.05。兩組患者均未出現(xiàn)膠囊內(nèi)鏡滯留事件。

表1 兩組ETT、GTT、GET、胃停留時間、SBTT、總檢查時長比較[min,M(P25,P75)]

3 討論

膠囊內(nèi)鏡是目前臨床上評估小腸疾病最有效的檢查手段之一，隨著內(nèi)鏡技術的不斷發(fā)展，我國自主研發(fā)了一款MCE，系通過外部磁場控制膠囊，從而進一步觀察胃部黏膜，對于胃部病變的診斷準確性與傳統(tǒng)電子胃鏡相當[4～6,11]，具有無創(chuàng)、無交叉感染、無需麻醉、患者接受度高等優(yōu)點，適用于健康篩查人群、不能耐受胃鏡檢查者等，尤其是存在胃鏡檢查禁忌證或麻醉禁忌證的人群，如嚴重心肺功能不全、新發(fā)腦血管疾病等[2]。在新冠疫情期間，MCE具有減少口鼻暴露，降低傳播風險等特點，在上消化道疾病篩查方面發(fā)揮了重大作用。而在完成胃部檢查后，MCE亦是觀察小腸黏膜的檢查方法之一，但在膠囊內(nèi)鏡檢查的患者中，有20%～30%無法完成全小腸黏膜觀察[3～5]。

近年來，為了能有效提升SBCR，已有數(shù)篇國內(nèi)外研究采取一些干預措施，如延長膠囊內(nèi)鏡電池壽命、右側(cè)臥位、透過外部磁場體外誘導MCE進入幽門等方法[6,12,13]，甚至透過傳統(tǒng)電子胃鏡將膠囊內(nèi)鏡直接送入十二指腸內(nèi)[14]，以縮短膠囊內(nèi)鏡的胃內(nèi)停留時間，提高SBCR。但上述方法可能額外增加患者的醫(yī)療費用，改變體位或進行體外誘導還須要求患者在結束胃部觀察后繼續(xù)待在操作臺上，且進行體外誘導除了易受患者自身胃蠕動波干擾之外，內(nèi)鏡醫(yī)師的操作熟練程度亦是影響檢查時間的重要因素，對于操作經(jīng)驗相對不足者而言難度較高，耗時相對較長，在一定程度上可能造成患者不便。因此有學者提出在吞服膠囊內(nèi)鏡前應用促胃腸動力藥物，亦能有效縮短胃部停留時間，改善SBCR，且簡單方便，即結束胃部觀察后即可下床自行活動。Wei等[15]在一項隨機對照研究中證實，莫沙必利能加快胃排空速度，并提升膠囊內(nèi)鏡的SBCR，但另一項臨床研究卻取得相反結果，提示紅霉素并未有效減少GTT，且SBCR未見明顯改善[16]，部分患者在注射促胃腸動力藥后有可能出現(xiàn)藥物不良反應[17]。迄今為止，關于MCE是否應用促胃腸動力藥物仍無統(tǒng)一定論，且目前尚未有研究報道關于甲氧氯普胺在MCE的應用。

甲氧氯普胺作為多巴胺D2受體拮抗劑，能有效促進幽門括約肌松弛，同時加強胃竇部蠕動，加快胃排空速度[18]。常規(guī)劑量為10 mg肌注或靜脈注射，進入血液循環(huán)后，13%～22%迅速與血漿蛋白(主要為白蛋白)結合。經(jīng)肝臟代謝。半衰期一般為4～6 h。肌注后10～15 min起效，持續(xù)時間一般為1～2 h。采用肌注給藥起效較快，安全性較高，且價格便宜。本研究顯示，與對照組比較，觀察組GTT、胃停留時間短，SBCR高，胃排空延遲率低，小腸淋巴管瘤/淋巴管擴張診斷率高，提示甲氧氯普胺能有效加快MCE在胃內(nèi)的排空速度，提高SBCR。在疾病診斷方面，觀察組中診斷“小腸淋巴管瘤/淋巴管擴張”例數(shù)高于對照組，可能由于觀察組SBCR較對照組高，能較為完整地觀察全小腸黏膜，在一定程度上可增加膠囊內(nèi)鏡的疾病診斷率。兩組出現(xiàn)不適癥狀比例無差異，提示應用甲氧氯普胺是屬于較為安全的促胃動力手段。

總之，MCE檢查前應用甲氧氯普胺能有效縮減膠囊內(nèi)鏡的胃內(nèi)停留時間及GTT，提高SBCR及小腸淋巴管瘤/淋巴管擴張診斷率，降低胃排空延遲率。