子癇前期孕婦血清同型半胱氨酸、胱抑素C、一氧化氮水平變化及臨床應(yīng)用

潘婕，胡偉，徐志曄，王森，陳雨欣

南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院，南京 210008

子癇前期(PE)指孕婦妊娠20周以后以新發(fā)高血壓和蛋白尿?yàn)橹饕R床表現(xiàn)，并可伴有水腫、頭痛、眼花、惡心嘔吐、上腹部疼痛等癥狀的一種多系統(tǒng)紊亂疾病，可引發(fā)孕產(chǎn)婦抽搐發(fā)作或昏迷，是妊娠期特有的疾病，是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒死亡的主要原因之一，發(fā)病率在3%～5%，在發(fā)展中國家甚至高達(dá)15%[1～3]。目前，PE主要通過血壓、蛋白尿及相關(guān)體征診斷。PE發(fā)病機(jī)制尚未明確，目前公認(rèn)的機(jī)制主要是胎盤缺血缺氧學(xué)說、血管活性物質(zhì)失衡及血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷機(jī)制、免疫機(jī)制失衡等[4]，多機(jī)制引發(fā)PE患者多系統(tǒng)的紊亂及心、肝、腎等多臟器的損害，可引起血清相關(guān)指標(biāo)的異常變化。PE發(fā)病機(jī)制研究中所涉及的血清前期標(biāo)志物并未轉(zhuǎn)化為應(yīng)用于臨床診斷的檢測指標(biāo)[5]，因此如何利用現(xiàn)有臨床檢測指標(biāo)早期預(yù)測、診斷PE，并能正確評估PE的嚴(yán)重程度，對于避免不良妊娠結(jié)局，并及時給予合理的診療具有重要意義[6]。近年研究表明，血清同型半胱氨酸(Hcy)、胱抑素C(Cys C)、一氧化氮(NO)水平與PE的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。妊娠期Hcy的升高可導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞氧自由基產(chǎn)生增加，阻礙血管舒張因子NO的產(chǎn)生，促進(jìn)內(nèi)皮素、血管緊張素Ⅱ的分泌與合成增加，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，使血管收縮，血壓升高，導(dǎo)致一系列的血管損害[7]。PE發(fā)生時，由于胎盤灌注不足，引起腎小球毛細(xì)血管通透性增高，因此在腎功能損害的早期，Cys C作為理想的腎小球?yàn)V過率的標(biāo)志物可反映腎小球?yàn)V過功能的變化[8,9]。NO是人體內(nèi)目前所知最強(qiáng)的血管舒張因子，在調(diào)節(jié)母體和胎兒胎盤循環(huán)方面以及參與正常妊娠的維持起到重要作用，檢測血清NO有利于PE病情的判斷[10]。本研究觀察了PE孕婦血清Hcy、Cys C、NO水平變化，并探討其在PE診斷和病情評估中的作用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年2～12月在南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院建卡產(chǎn)檢、分娩并被診斷為PE的孕婦100例。納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《婦產(chǎn)科學(xué)》(第八版)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①多胎孕婦；②合并原發(fā)性高血壓、甲狀腺疾病、冠心病及糖尿??；③合并血液系統(tǒng)疾??；④風(fēng)濕病及急慢性腎炎；⑤胎盤前置；⑥有感染征象[11]。依據(jù)《婦產(chǎn)科學(xué)》[12](第八版) 輕、重度子癇診斷標(biāo)準(zhǔn)分為重度組、輕度組。重度組32例，年齡(30.63±3.27)歲，孕周(28.34±2.83)周，BMI(23.47±3.55)；輕度組68例，年齡(28.14±3.32)歲，孕周(32.25±2.17)周，BMI(22.11±3.52)。另選同期分娩的正常孕婦30例作對照(對照組)，年齡(29.28±3.29)歲，孕周(37.52±2.26)周，BMI(22.17±3.96)。

1.2 血清Hcy、Cys C、NO檢測方法 采集所有受試者清晨空腹靜脈血(惰性分離膠促凝真空采血管)5 mL，室溫下靜置至血塊收縮，1 500×g離心10 min，分離血清于EP管內(nèi)，凍存至-80 ℃冰箱。每份血清標(biāo)本充分融化，采用酶循環(huán)法檢測各組血清Hcy，免疫比濁法檢測血清Cys C，間接比色法檢測血清NO，所有操作嚴(yán)格按照試劑說明書進(jìn)行。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件。計量資料為偏態(tài)分布，以中位數(shù)(四分位數(shù))表示，組間比較采用Kruskal-WallisTest檢驗(yàn)或Mann-WhitneyTest檢驗(yàn)。對Hcy、Cys C、NO繪制ROC，計算ROC下面積(AUC)；采用Binary Logistic回歸分析得出三項指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測概率的Pre值，評價單獨(dú)和聯(lián)合檢測診斷PE的靈敏度、特異度，診斷臨界值取約登指數(shù)(YI)最大處，分析Hcy、Cys C和NO單獨(dú)檢測及聯(lián)合檢測對PE診斷的價值。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組血清Hcy、Cys C、NO水平比較 血清Hcy、Cys C、NO水平比較見表1。

表1 各組血清Hcy、Cys C、NO水平比較[M(P25～P75)]

2.2 Hcy、Cys C、NO單獨(dú)及聯(lián)合檢測診斷PE的價值 以血清Hcy水平11.3 μmol/L作為臨界值時約登指數(shù)(YI)最大(0.55)，其診斷PE的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為75.29%、79.85%、88.40%、71.25%；以血清Cys C水平1.05 mg/L作為臨界值時YI最大(0.44)，其診斷PE的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為51.30%、92.36%、95.07%、55.60%；以血清NO水平61.8 μmol/L作為臨界值時YI最大(0.31)，其診斷PE的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為53.38%、77.68%、83.5%、55.13%；三項聯(lián)合檢測YI為0.75，其診斷PE的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為91.01%、88.64%、93.81%、80.69%。單獨(dú)檢測Hcy、Cys C、NO曲線下面積分別為0.816、0.827、0.635，三項聯(lián)合檢測的曲線下面積為0.928，高于各單項(Z=4.875、3.125、2.043，P<0.05)。詳見圖1。

圖1 PE孕婦血清Hcy、Cys C、NO單獨(dú)及聯(lián)合檢測診斷PE的ROC

3 討論

PE是妊娠期特有的疾病，可導(dǎo)致嚴(yán)重的母兒并發(fā)癥和罹患心血管疾病甚至死亡的風(fēng)險。由于PE病因和發(fā)病機(jī)制目前尚未被闡明，若不能被及時確診并給予對癥治療，將導(dǎo)致嚴(yán)重不良結(jié)局。若能利用某些血清生化指標(biāo)早期檢測出PE的跡象，可有效避免胎兒和母體并發(fā)癥。

Hcy是人體內(nèi)一種含硫氨基酸，其代謝依賴的酶缺陷和(或)葉酸及B族維生素缺乏時，可引起Hcy水平升高，一方面促使血管壁彈性纖維溶解，抑制纖溶酶原與纖維蛋白的結(jié)合；另一方面，通過抑制和降解內(nèi)源性NO，促進(jìn)內(nèi)皮素合成分泌，影響血管舒張[13]，且通過增強(qiáng)低密度脂蛋白膽固醇的自身氧化影響脂質(zhì)代謝，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞進(jìn)一步受損，從而誘發(fā)PE等妊娠期疾病[14]。有研究[15]顯示，PE患者的血管內(nèi)皮損傷早在胎盤形成時就已出現(xiàn)。本研究結(jié)果顯示，輕、重度組患者血清Hcy水平均明顯高于正常妊娠組，且重度組血清Hcy水平高于輕度組。提示Hcy可作為輔助診斷PE和提示病情嚴(yán)重程度的檢測指標(biāo)。

研究證實(shí)，PE患者存在全身小血管痙攣及血管內(nèi)皮受損，導(dǎo)致胎盤灌注下降，易致母嬰缺血缺氧。PE最常累及腎臟，引起腎小球毛細(xì)血管通透性增高，尿蛋白增加等腎功能損害。因此，快速診斷PE的腎功能損傷并給予早期干預(yù)治療十分必要。Cys C是一種低分子量(13 kDa)、由122個氨基酸構(gòu)成的堿性非糖化蛋白質(zhì)，廣泛存在于各種組織、體液和有核細(xì)胞中，其分泌及排泄均不受任何外來因素影響[16]，是監(jiān)測腎功能早期損害的敏感指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，輕、重度PE孕婦血清Cys C水平明顯高于正常妊娠者，且重度組較輕度組水平更高，提示血清Cys C水平與PE孕婦腎功能損害程度一致。

NO作為重要的內(nèi)源性血管因子，在擴(kuò)張血管、抑制平滑肌增殖、抑制血小板聚集以及抑制低密度脂蛋白合成等方面發(fā)揮著重要的作用。PE患者體內(nèi)由于血管內(nèi)皮受損，使內(nèi)源性NO合成、釋放及活性被抑制、破壞，導(dǎo)致血管異常收縮以及氧化性低密度脂蛋白合成增加，促使機(jī)體脂質(zhì)代謝紊亂、血管功能障礙及凝血功能障礙，更進(jìn)一步加重了局部或全身的缺血缺氧狀況，最終形成惡性循環(huán)[17,18]。本研究顯示，PE孕婦血清NO低于正常妊娠者，且重度組血清NO水平相較于輕度組更低，提示血清NO水平有助于診斷PE，且結(jié)果與病情嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)，這也與胡方慧等[19]及王建康等[20]研究結(jié)果一致。

本研究還顯示，Hcy、Cys C、NO三項聯(lián)合檢測PE的靈敏度為91.01%，特異度為88.64%，陽性預(yù)測值為93.81%，陰性預(yù)測值為80.69%，約登指數(shù)為0.75，數(shù)據(jù)與三項指標(biāo)單獨(dú)分析結(jié)果比較，除特異度和陽性預(yù)測值略低于Cys C，其余數(shù)據(jù)水平均有明顯提高。經(jīng)逐步回歸分析，三項聯(lián)合檢測的曲線下面積為0.928，高于各單獨(dú)指標(biāo)結(jié)果，提示Hcy、Cys C、NO三項聯(lián)合檢測比各項單獨(dú)檢測能更好地提高對PE的診斷效能。

總之，PE孕婦血清Hcy、Cys C水平升高，血清NO水平減低，檢測上述三指標(biāo)有助于PE的診斷和病情評估，三指標(biāo)聯(lián)合檢測診斷PE效率最高。