PETD、PEID治療L5～S1腰椎間盤突出癥對比觀察

宋國瑞，張波，孫克寧，程萌旗，張晨，劉子歌，陳德勝

1寧夏醫(yī)科大學臨床醫(yī)學院，銀川 750004；2陜西漢中三二〇一醫(yī)院；3寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院；4上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院

腰椎間盤突出癥(LDH)為脊柱常見疾病，好發(fā)于L4～5節(jié)段，其次為L5～S1節(jié)段，被認為是引起下腰痛及坐骨神經刺激癥狀的主要原因，大多數(shù)初發(fā)的LDH患者首先采取藥物、康復等保守治療，然而8%～10%的患者保守治療無效需行外科手術治療，外科治療被認為是更有效的提供快速緩解疼痛的方法[1～3]。目前，LDH外科治療以椎板開窗減壓和微創(chuàng)手術兩種方法為主[4]，隨著微創(chuàng)技術和理念的提升完善，經皮內鏡下腰椎間盤摘除技術(PELD)由于創(chuàng)傷小、手術時間短、術中出血少、手術并發(fā)癥低等優(yōu)點被臨床推廣應用，并被不斷證實安全可靠[5,6]。PELD分為經椎間孔入路經皮內窺鏡下椎間盤切除術(PETD)、經椎板間入路經皮內窺鏡下椎間盤切除術(PEID)兩種常見手術方式，不管何種術式，最終目的都是解除突出髓核對神經根的壓迫癥狀[7]。目前，對于L5～S1節(jié)段LDH患者微創(chuàng)入路方式的選擇尚無統(tǒng)一標準，臨床中往往根據(jù)患者臨床資料及術者經驗選擇不同術式。2016年6月～2019年2月，我們分別采用PETD、PEID治療L5～S1LDH患者各40例，比較兩種術式治療效果，旨在為此類疾病治療方式的選擇提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 LDH患者80例，納入標準：①2016年6月～2019年2月期間因L5～S1節(jié)段LDH于我院行PELD手術治療者；②體格檢查和影像學資料均證實為L5～S1節(jié)段LDH者；③經保守治療半年以上無效者；④能夠耐受手術者；⑤相關檢驗及檢查無明確手術禁忌證者。排除標準：①既往有腰部手術史者；②合并馬尾綜合征者；③有全身血管病變或口服相關血管活性藥物者；④無法進行長期隨訪者。80例LDH患者按照治療術式不同分為兩組，PETD組40例，男26例，女14例；年齡23～77(50.23±10.33)歲；病程(12.65±4.34)個月；中央型突出14例，旁中央型24例，椎間孔型2例，合并椎管狹窄者2例。PEID組40例，男27例，女13例；年齡24～70(46.48±10.24)歲；病程(11.63±3.87)個月；間盤中央型突出17例，旁中央型23例，合并椎管狹窄者1例。兩組一般資料無統(tǒng)計學差異，具有可比性。

1.2 PETD、PEID治療方法 ①PETD組患者手術過程：患者俯臥位，將手術床設置為拱橋模式，于C型臂下先定位L5～S1椎間隙，確定進針路線，常規(guī)消毒鋪巾，局部利多卡因(3支稀釋至50 mL)麻醉滿意后，取患側旁正中線根據(jù)患者胖瘦程度10～12 cm進針，在X線下插入穿刺針確定位置，將穿刺針穿入病變椎間隙內下位椎體上關節(jié)突附近，沿穿刺針置入導絲，沿導絲切開長約0.7 cm皮膚切口，順著導絲置入導棒，鴨嘴導管通道沿著導棒置入環(huán)鋸，用環(huán)鋸行S1上關節(jié)突成型，放入工作套管，最后放入椎間孔鏡，連接光源、成像系統(tǒng)、等滲沖洗液等，沿著椎體外緣用藍鉗緩慢咬破黃韌帶(破黃)進入椎管，術中見黃韌帶增厚明顯、關節(jié)突內聚，椎間盤向患側突出，硬膜囊及患側神經受壓明顯，隨后在椎間孔鏡下完成病變椎間盤及增厚黃韌帶的摘除，對于關節(jié)突內聚比較明顯且合并椎管狹窄的患者可以使用磨鉆或咬骨鉗行椎間孔再次成型術，手術結束后沿著工作通道注入稀釋后的40 mg甲潑尼龍注射液，酒精消毒切口后予以縫合。②PEID組患者手術過程：患者體位及椎間隙定位同PETD組，全麻滿意后，常規(guī)消毒鋪巾，取患側旁正中線1 cm進針，在X線下插入導針確定位置，沿導針縱行切開約0.8 cm皮膚切口，沿導針逐級放入擴張?zhí)坠?，隨后置入工作套管，最后放入椎間孔鏡，連接光源、成像系統(tǒng)等，之后再鏡下完成黃韌帶部分切除，病變間盤予以摘除，椎間隙必要時用咬骨鉗或磨鉆擴大成型，術畢處理同PETD組。③兩組術后處理方法：兩組患者術后常規(guī)行靜滴甘露醇脫水、口服塞來昔布止痛、口服甲鈷胺營養(yǎng)神經、靜滴地塞米松抗炎等對癥治療；腰部佩戴支具后手術當天即可下地(上廁所)；術后切口每3天換藥1次，10 d左右拆線，術后1個月內避免久站久坐及過度彎腰；3個月內避免干重體力活，期間注意適度行腰背肌肌肉功能鍛煉。

1.3 觀察方法 記錄以下指標：切口長度；手術時間；術中X線次數(shù)；術中出血量；住院時間；術后并發(fā)癥(神經根損傷、硬脊膜撕裂、椎間隙感染)；視覺疼痛模擬評分(VAS評分，滿分為10分，評分與疼痛呈正相關，疼痛基本消失0～3分，疼痛減輕3～5分，疼痛無改變5～8分，疼痛加重8～10分)；ODI評分(包含10個條目，共計100分，評分越高功能障礙越明顯，無疼痛且具備完全行動能力計0～30分，輕度疼痛、行動能力受限計30～60分，劇痛、無行動能力計60～100分)；改良的MacNab療效[腰腿疼痛癥狀完全緩解、直腿抬高試驗(-)、恢復正?；顒佑洖閮?yōu)，主要癥狀緩解、直腿抬高試驗(-)、有輕微殘余癥狀、可以正常工作記為良，腰痛明顯減輕、直腿抬高增加、但未完全達到正常高度、能做輕微工作記為中，癥狀無明顯改善甚至加重或術后復發(fā)記為差]。

2 結果

2.1 兩組切口長度、手術時間、術中X線透視次數(shù)、術中出血量、住院時間、手術并發(fā)癥比較 切口長度、手術時間、術中X線透視次數(shù)、估計術中出血量、住院時間比較見表1。PETD組、PEID組手術并發(fā)癥分別為2例(5%)、3例(7.5%)，兩組比較，P>0.05。

表1 兩組切口長度、手術時間、術中X線透視次數(shù)、估計術中出血量、住院時間比較

2.2 兩組手術前后VAS評分比較 手術前后VAS評分比較見表2。

表2 兩組手術前后VAS評分比較(分，

2.3 兩組手術前后ODI評分比較 手術前后ODI評分比較見表3。

表3 兩組手術前后ODI評分比較(分，

2.4 兩組改良MacNab療效比較 PETD組、PEID組優(yōu)良率分別為90.0%(36/40)、92.5%(37/40)，兩組比較，P>0.05。

3 討論

自1972年Kambin首次提出安全三角解剖概念到YESS技術再到后來的TESSYS技術，PELD微創(chuàng)手術的演進經過了漫長的臨床發(fā)展和不斷創(chuàng)新，目前臨床中PELD手術效果已經相當成熟；由于受間盤突出類型、椎板間隙大小、髂嵴高度、橫突大小、術者經驗等諸多因素的影響，此時對于PETD和PEID兩種術式的選擇成為臨床研究的熱點，尤以L5～S1節(jié)段為著。Wang等[8]通過評價50例L5～S1節(jié)段LDH患者分別采用PETD(25例)和PEID(25例)手術治療的成本效益，發(fā)現(xiàn)兩種不同的PELD治療方法具有同等的成本效益和價值。張騰飛等[9]系統(tǒng)評價PETD與PEID治療L5～S1節(jié)段LDH的療效和安全性，發(fā)現(xiàn)二者療效和安全性相當，但PEID具有手術時間更短、術中射線暴露更少的優(yōu)勢。陶暉等[10]通過比較兩種術式對L5～S1節(jié)段LDH治療效果，發(fā)現(xiàn)PEID與PETD均可以用于L5～S1節(jié)段LDH的治療，二者相互補充，其中PEID手術時間短，透視次數(shù)少，但硬脊膜和神經根損傷風險較PETD高，臨床應用中應根據(jù)解剖特點，并結合操作者的熟練程度選擇手術合適的入路。沙春河等[11]通過比較兩種術式治療L5～S1節(jié)段LDH臨床效果，發(fā)現(xiàn)PEID與PETD兩種術式均可取得良好的短期療效，手術安全、微創(chuàng)，對于中央型間盤突出采用PETD手術治療較為合適，腋下型、高度游離、合并鈣化的椎間盤突出采用PEID手術治療更有優(yōu)勢，而肩上型L5～S1椎間盤突出應綜合考慮髂嵴高度、椎板間窗大小決定手術方式，混合型L5～S1椎間盤突出需要結合突出組織和神經的位置關系及大小決定手術方式。

本研究顯示，與PEID組比較，PETD組手術時間長，術中X線次數(shù)多。與同組術前比較，兩組術后1 d～12個月VAS、ODI評分均降低；與同組術后1 d比較，兩組術后12個月VAS、ODI評分均降低。上述結果表明，對于L5～S1節(jié)段LDH患者采取PETD及PEID微創(chuàng)治療臨床效果明確，與既往臨床研究報道一致[12～14]。本研究發(fā)現(xiàn)對于L5～S1節(jié)段LDH患者兩種術式各有優(yōu)劣。PETD優(yōu)點：①可以在局麻下完成手術，對于一些高齡患者，特別是合并多種內科疾病、麻醉耐受性差的患者尤為適合，患者術前無需禁飲食，無麻藥過敏及代謝等副作用，同時也容易實現(xiàn)快速康復理念；②術中很少出現(xiàn)硬脊膜囊及神經根的牽拉，一旦出現(xiàn)神經根擠壓癥狀患者可以及時告訴術者，避免神經根的損傷；③PETD較PEID適應證更加廣泛，可以對中央型、旁中央型、極外側型、椎間孔型LDH進行突出髓核摘除及椎間孔成型。PETD缺點：①L5～S1節(jié)段椎間孔較窄、受髂嵴及橫突遮阻擋需要反復透視，準確定位，大大增加了透視次數(shù)和手術時間；②PETD手術穿刺要求較高，鏡下需要對解剖層次明確辨別，需要有一定臨床經驗的醫(yī)生操作，此外學習曲線較長。PEID優(yōu)點：①與其他節(jié)段腰椎間隙相比，L5～S1椎板間隙面積明顯增大[15]，手術穿刺定位簡單，內窺鏡置入容易；②穿刺技巧易于掌握，更適合于初學者；③鏡下視野廣闊，較大的椎板間隙適合套管傾斜，能夠摘除松軟脫出的髓核組織，做到徹底減壓。PEID缺點：①手術需要在全身麻醉下進行，不適合老年麻醉耐受差的患者；②術中如果硬脊膜粘連較重容易導致硬脊膜撕裂，此外對于中央型間盤突出同樣也易導致硬脊膜及神經根撕裂；③對于椎間孔型、及外側型突出為手術禁忌。

總之，PETD、PEID治療L5～S1LDH效果相當，但PETD較PEID手術時間長、術中X線透視次數(shù)多，然而PETD手術在局麻下即可進行，減少患者麻醉風險及耐受程度。