右美托咪定靜脈泵注與利多卡因氣霧劑氣管導管和口腔噴灑在小兒齲齒治療術中的應用觀察

李樂，范美嬌，范栓琴，漆彥桃，王智

1陜西省顱頜面精準醫學研究重點實驗室，西安 710004；2西安交通大學口腔醫院

呼吸系統并發癥是手術麻醉期間常見的并發癥之一，其在兒童、氣道感染、氣道操縱、使用特定的麻醉劑及口腔或咽部手術中常見[1]。在兒科麻醉中，由于兒童功能殘氣量較小，氣道塌陷的可能性更大，因而更易發生低氧血癥，并且兒童的迷走神經張力高，由于分泌物，氣道操作或抽吸刺激氣道中的受體，使迷走神經受刺激后，可迅速演變為喉痙攣或者支氣管痙攣[2]。小兒全麻下行齲齒治療術呼吸系統并發癥發生率很高，積極預防小兒呼吸系統并發癥至關重要。利多卡因是臨床常用局麻藥，有研究指出利多卡因的局部麻醉作用可降低上呼吸道反應性[3]。但是也有研究[4,5]指出，單獨使用利多卡因靜脈內或氣管內給藥，均無法對拔管質量產生有利的結果。右美托咪定作為α2腎上腺素受體激動劑，主要作用于患兒的腦干藍斑，能夠起到很好的鎮靜、鎮痛及抗焦慮的效果，進而降低應激反應造成的神經內分泌功能亢進[6]。本研究將右美托咪定、利多卡因應用于小兒齲齒治療術中，取得良好效果。現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取擇期行齲齒治療術的小兒80例，納入標準：ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，年齡3～8歲，手術時間3 h左右。排除標準：ASA身體狀況>Ⅱ級，心臟疾病，肺部疾病，血液系統疾病、呼吸道感染，藥物過敏史。80例患兒按照麻醉方法不同分為兩組各40例。觀察組男25例，女15例；年齡(6.2±2.5)歲；體質量(18.4±3.6)kg；ASA分級Ⅰ級35例，Ⅱ級5例；手術時間(165.71±16.45)min。對照組男22例，女18例；年齡(6.7±2.2)歲；體質量(17.9±2.8)kg；ASA分級Ⅰ級37例，Ⅱ級3例；手術時間(170.26±19.72)min。本研究經院倫理委員會通過，并與患兒家屬簽署同意書。

1.2 右美托咪定、利多卡因應用方法 兩組患兒嚴格按照標準禁飲食，入室后進行常規生命體征監測。觀察組麻醉誘導前泵注1 μg/kg右美托咪啶(0.9%生理鹽水稀釋至20 mL)，輸注時間10 min；對照組麻醉誘導前泵注同等劑量的生理鹽水，輸注時間10 min。后兩組患兒均依次靜注芬太尼2 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg及羅庫溴銨0.6 mg/kg進行麻醉誘導，后順利行氣管插管，術中應用七氟醚及瑞芬太尼進行麻醉維持，術中BIS值維持在40～60。術畢，觀察組拔管前將利多卡因氣霧劑經氣管導管和口腔噴2次，每次1噴；對照組拔管前噴同等劑量的生理鹽水，待患兒完全清醒，拔除氣管導管。

1.3 觀察方法 呼吸系統并發癥：記錄喉痙攣、支氣管痙攣、喉嚨痛、嗆咳、誤吸的發生率。心率(HR)、血壓(MAP)：記錄麻醉誘導前(T0)、插管時(T1)、術中1 h(T2)、拔管時(T3)的HR、MAP。麻醉誘導時面罩耐受性：面罩的耐受性評分參照文獻[7]標準，1分為不怕、合作、容易接受面罩，2分為有點怕面罩、容易上當，3分為適度的恐懼面罩、不是完全的安心，4分為非常恐懼、哭、激動，麻醉面罩耐受得分1分及2分的定義為耐受面罩；術后躁動評分：1分為睡覺，2分為清醒、冷靜、合作，3分為哭泣、需要安慰，4分為焦躁不安、尖叫、無法安慰，5分為好斗、非常焦躁，躁動評分3分及4分定義為恢復期躁動。

2 結果

2.1 兩組不同時點HR、MAP比較 不同時點HR、MAP比較見表1。

表1 兩組不同時點HR、MAP比較

2.2 兩組呼吸系統并發癥發生率比較 觀察組發生喉痙攣1例(2.5%)、嗆咳3例(7.5%)、喉嚨痛2例(5.0%)、支氣管痙攣0例、誤吸0例，對照分別為8例(20%)、12例(30%)、10例(25%)、1例(2.5%)、0例，兩組喉痙攣、嗆咳、喉嚨痛發生率比較，P均<0.05。

2.3 兩組麻醉面罩耐受率及恢復期躁動發生率比較 觀察組麻醉面罩耐受28例(70%)、恢復期躁動7例(18%)，對照組分別為10例(25%)、21例(53%)，兩組比較，P均<0.05。

3 討論

小兒有獨特的解剖、生理及藥理學特征，全身麻醉與成人相比更具挑戰性。有研究[8]發現，呼吸系統并發癥是兒童最常見的圍手術期不良事件。齲齒是一種好發于兒童的口腔疾病，小兒齲齒治療術是把原來的齲壞組織去除后，再用樹脂材料填充，根據齲壞程度有的需要做根管治療和牙冠修復。在全麻下行小兒齲齒治療術中，由于小兒氣道反應高，經鼻氣管插管刺激大，呼吸系統并發癥發生率較高。有研究指出，小兒麻醉期間低氧血癥和喉痙攣約占呼吸系統并發癥的30%，困難插管占13%，支氣管痙攣占7%[9]。

利多卡因是一種用途廣泛的局麻藥，作為鈉通道阻滯劑，除了用于局部、區域和神經阻滯麻醉外，還被用作鎮咳、鎮痛、抗心律不齊，甚至滴注到氣管導管中以減少氣道的反應性等[10]。右美托咪定作為α2腎上腺素受體激動劑，可減輕纖維支氣管鏡對氣道的刺激，減弱氣管插管的反應，這些特性使其成為潛在的預防呼吸系統并發癥的藥物[11]。病理性喉痙攣會導致聲門完全或部分閉合，如果痙攣持續而無緩解，則會導致嚴重缺氧、肺水腫、心臟心律不齊，進而發生心臟驟停并最終死亡[12]。研究發現，術中使用利多卡因可最大程度地減少兒童手術后喉痙攣的發生，一個合理的解釋是利多卡因通過局部麻醉作用會降低上呼吸道反應性[13]。有研究[14]發現，鼻內滴定右美托咪定的患者在纖維支氣管鏡檢查期間喉痙攣、屏氣和咳嗽的發生率較低，這表明右美托咪定緩解了氣管和喉部刺激，這種作用可能是其通過脊髓中的受體提供鎮痛鎮靜作用，并減輕應激反應。本研究發現，觀察組喉痙攣發生率低于對照組，說明右美托咪定聯合利多卡因氣霧劑可以有效的降低兒童喉痙攣的發生。術后喉嚨痛是全麻術后最常見的短期疾病之一，兒童術后咽喉痛發生率在10%～42%[15]。利多卡因可減少術后喉嚨痛的發生，可能是由于其可抑制呼吸道的興奮感覺C纖維和感覺神經肽的釋放[16]。右美托咪定的鎮痛、鎮靜作用會減輕喉嚨刺激和發炎，從而減輕術后喉嚨痛，這將帶給患者更好的滿意。本研究還發現，觀察組喉嚨痛發生率低于對照組，說明右美托咪定聯合利多卡因氣霧劑可以有效降低兒童術后喉嚨痛的發生。文獻[17]報道，利多卡因抑制嗆咳的機制包括抑制氣道感覺C纖維，減少周圍神經纖維的放電，以及選擇性抑制脊髓中疼痛的傳遞。有研究[18]表明，右美托咪定抑制誘發嗆咳反應的機制可能與其能防止阿片類藥物誘發的肌強直及支氣管收縮反射有關。本研究顯示，觀察組嗆咳發生率低于對照組，說明右美托咪定聯合利多卡因氣霧劑可以有效的降低兒童全麻期間嗆咳的發生。研究[19]顯示，全身麻醉血流動力學變化和氣道反射有關，順利插管及拔管的目的是避免血液動力學變化，最大程度地減少氣道刺激，防止咳嗽、屏氣和喉痙攣。本研究發現，相對于觀察組，對照組患兒HR、MAP在插管及拔管時升高更明顯，表明右美托咪定聯合利多卡因氣霧劑可以減輕患兒氣道刺激，維持血流動力學的穩定。本研究還發現，觀察組面罩耐受率高度對照組，恢復期躁動發生率低于對照組，表明給予右美托咪定及利多卡因氣霧劑的患兒對面罩耐受性提高且躁動評分顯著降低。

總之，靜脈泵注右美托咪定聯合利多卡因氣霧劑可以有效減少小兒齲齒治療術中呼吸系統并發癥的發生，維持血流動力學的穩定，提高患兒對麻醉面罩的耐受性，降低患兒術后躁動的發生。