心跳呼吸驟停患者心肺復蘇術后早期實施連續性腎臟替代療法臨床觀察

薛乾隆，賀英，王慧，楊李鵬，王會娟，韓樹池，陳艷梅，張秀謙

河北北方學院附屬第一醫院，河北張家口 075000

心跳呼吸驟停為急診科最常見的危急重癥，其惟一有效的搶救途徑為及時、高效的心肺復蘇，隨著心肺復蘇技術的不斷提高，自主循環恢復成功率也隨之不斷提高，但患者出院存活率卻并未見明顯增加，研究[1]指出這與復蘇后并發多器官功能障礙綜合征(PR-MODS)、全身炎癥反應綜合征(SIRS)密切相關。連續性腎臟替代療法(CRRT)是臨床新型治療手段，其可通過濾過、吸附等方法連續地清除細胞因子、炎癥遞質、有毒物質等，從而糾正代謝紊亂，影響免疫炎癥機制，促使機體內環境穩定，進而在治療各種因素引起的MODS及SIRS中取得較好療效[2,3]。研究[4]指出，CRRT可提高心肺復蘇成功的心跳呼吸驟停患者的治療有效性，促使疾病轉歸，但CRRT的具體治療時機尚未明確。本研究對30例心跳呼吸驟停患者心肺復蘇術后早期實施CRRT，取得良好效果。現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年3月～2018年3月河北北方學院附屬第一醫院收治的心肺復蘇成功的心跳呼吸驟停患者60例。納入標準：①年齡15～80歲；②昏迷變淺，出現各種反射者；③自主呼吸逐漸恢復者；④觸摸到規律的頸動脈搏動者；⑤面色，口唇轉為紅潤者；⑥雙側瞳孔縮小，對光反射恢復者；⑦自愿參加并簽署知情同意書者等。排除標準：①因病情加重或其他原因中途退出者；②近3個月內使用激素、進行器官移植及腫瘤治療以及慢性疾病終末期患者；③慢性腎臟病患者；④既往有慢性心血管系統、呼吸系統疾病史者；⑤無完整的病歷資料者等。所有患者隨機分為兩組各30例。觀察組男16例，女14例；年齡30～70(51.86±16.23)歲；心源性猝死23例，急性呼吸功能衰竭3例，急性腦卒中2例，膿毒癥休克1例，低鉀血癥1例；心肺復蘇開始至自主循環恢復(ROSC)10～30(19.52±9.23)min。對照組男17例，女13例；年齡31～68(48.86±15.94)歲；心源性猝死21例，急性呼吸功能衰竭3例，急性腦卒中3例，膿毒癥休克1例，低鉀血癥2例；ROSC 10～30(20.58±9.34)min。本研究經醫院醫學倫理委員會審核并通過。

1.2 CRRT應用方法 兩組患者在復蘇成功后均進行復蘇后的常規生命支持治療，包括營養神經、解痙、脫水、止血、激素、亞低溫等治療。觀察組在持續治療超過6 h療效不理想時[尿量<0.5 mL/(kg·h)]即開始實施CRRT，對照組持續治療超過24 h療效不理想時開始實施CRRT。兩組患者的CRRT均采用床邊連續性靜—靜脈血液濾過透析的方式，所用儀器為金寶公司生產的連續性血液凈化裝置Prismaflex，濾器用Prismaflex M100 set，血管通路及股靜脈、頸內靜脈或鎖骨下靜脈置管用ARROW單針雙腔一次性血液透析導管，置換液為注射用水625 mL+25%葡萄糖10～20 mL+10%氯化鉀5～10 mL+25%硫酸鎂1.6 mL+5%氯化鈣10～20 mL，250 mL的5%碳酸氫鈉從另一通道滴入，置換量為25～35 mL/(kg·min)，血流量為100～300 mL/min，每天持續進行12～24 h，2組均連續治療5 d。

1.3 血氣、生化、炎癥指標檢測及健康狀況評價 ①血氣指標：采用GEM3000型血氣分析儀(上海涵飛醫療器械有限公司)檢測兩組治療前后動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、血氧飽和度(SaO2)與血漿實際碳酸氫鹽(AB)值；②生化指標：于治療前后抽取2組患者空腹外周靜脈血各5.0 mL，以3 000 r/min的速度離心10 min，分離血清，采用全自動生化分析儀檢測兩組治療前后血清尿素氮、肌酐與鈉、鉀；③炎癥指標：血清制備同“②”，采用ELISA法檢測兩組兩組治療前后血清白細胞介素-1β(IL-1β)、白細胞介素-6(IL-6)、白細胞介素-8(IL-8)、白細胞介素-10(IL-10)，試劑盒由京基蛋生物科技有限公司提供。④急性生理學與慢性健康狀況評分系統Ⅱ(APACHEⅡ)評分：采用APACHEⅡ評分[5]評定患者健康狀況，APACHEⅡ評分包括生理、年齡和慢性病等13個條目，分數為0～60分，分值越高，代表疾病越嚴重，APACHEⅡ評分>20分提示病情危重，預后不好。

2 結果

2.1 兩組治療前后血氣指標比較 治療前后血氣指標比較見表1。

表1 兩組治療前后血氣指標比較

2.2 兩組治療前后生化指標比較 治療前后生化指標比較見表2。

表2 兩組治療前后生化指標比較

2.3 兩組治療前后APACHEⅡ評分比較 觀察組治療后前后APACHEⅡ評分分別為(22.83±5.16)、(14.08±4.15)分，對照組分別為(23.15±6.03)、(19.78±4.46)分，兩組分別與同組治療前比較，兩組治療后比較，P均<0.05。

2.4 兩組治療前后血清炎癥因子水平比較 治療前后血清炎癥因子水平比較見表3。

表3 兩組治療前后血清炎癥因子水平比較

3 討論

心跳呼吸驟停是臨床常見的病死極高的心臟急癥之一，主要表現為心臟射血功能的突然終止，重要器官嚴重缺血、缺氧，大動脈搏動與心音消失等，患者經心肺復蘇恢復自主循環后，并未脫離危險期，機體將進入到一個新的病理生理過程，約70%的患者會出現復蘇后綜合征，仍有死亡風險[6]。復蘇后綜合征是MODS的一種特殊表現形式，發病基礎均為SIRS，其中MODS是因多種原因而導致的機體炎癥反應失控，繼而引起的全身多個組織、器官的損傷，各種炎癥介質、細胞因子可加劇SIRS，最終導致MODS發生[7]。因此，心肺復蘇術后予以適當的治療以緩解SIRS、MODS，是改善心跳呼吸驟停患者預后的關鍵。研究[8,9]認為，心肺復蘇術后的治療重點在于阻斷或控制其后出現的一系列病理連鎖反應，臨床常用療法為營養神經、解痙、脫水、止血、激素、亞低溫等常規生命支持治療，但無法從根本上產生治療作用，有效預防心肺復蘇術后SIRS、MODS產生。

CRRT是一種腎臟替代治療方法，對高分解代謝、液體負荷過多的患者具有維持血流動力學穩定的作用，從而改善預后[10,11]。近年來，CRRT技術已從腎臟疾病逐漸擴大到多器官功能衰竭、膿毒癥休克、重癥胰腺炎及擠壓綜合征等多種危重疾病的治療，可通過調節機體免疫力、改善機體炎癥反應以及減少機體內毒素含量等，改善機體內環境，達到治療疾病的目的[12,13]。但不同的CRRT時間可能對治療效果產生不同的影響，文獻[14]報道CRRT的療效與治療開始時免疫系統所處狀態有關，早期開始CRRT對改善嚴重膿毒癥患者單核細胞功能有利，且早期治療的效果比晚期更顯著。生化指標、血氣指標均可反映MODS的嚴重程度，IL-1β、IL-6、IL-8是臨床常見的促炎癥因子可直接參與SIRS的發生、發展，IL-10則是抗炎癥因子，也具有調節機體免疫功能的作用，其水平與炎癥反應程度呈負相關[15,16]。本研究顯示，觀察組治療后PaO2、SaO2、IL-10水平高于對照組，PCO2、AB、肌酐、尿素氮、鈉、鉀、IL-1β、IL-6、IL-8水平及APACHEⅡ評分低于對照組，提示早期CRRT可有效改善患者血氣指標及生化指標水平，同時降低患者炎癥因子水平及APACHEⅡ評分。因心肺復蘇術后早期進行CRRT可為患者的搶救創造了時間條件，可及時、有效、連續地清除循環中的炎癥遞質，調節機體SaO2與酸堿平衡，進而使pH值恢復到正常范圍，及時糾正了機體的代謝紊亂，調節了水、電解質平衡，使機體內鈉、鉀結合力處于穩定狀態，從而改善機體內環境，并維持血流動力學穩定，進而阻斷炎癥級聯反應，促使肌酐、尿素氮水平降低，有效改善腎功能及呼吸功能，最終緩解炎癥遞質對免疫細胞功能的抑制作用，有效緩解病情，降低APACHEⅡ評分，有利于患者的早期恢復[17～19]。

總之，心肺復蘇術后早期開展CRRT可有效改善患者血氣指標及生化指標水平，同時降低患者炎癥因子水平，抑制炎癥反應，進而有效緩解病情，降低APACHEⅡ評分，有利于患者的早期恢復。