不同手術方式治療幕上高血壓腦出血的療效及術后再出血的影響因素分析

謝永明，連玉峰，楊忠闊

(臨海市第一人民醫院 腦外科，浙江 臺州 317000)

隨著人口老齡化的加劇，生活節奏的加快，壓力的劇增，我國高血壓的發病率已高達33.5%[1]。高血壓腦出血(hypertensive cerebral hemorrhage，HICH)是高血壓最嚴重的急性并發癥，具有發病率高、起病急、致殘率高、死亡率高等特點，嚴重威脅患者的生命健康[2]。手術清除血腫有助于改善神經功能，減輕繼發性損害[3]。常用的手術方法包括微創穿刺血腫引流術(MIPHD)、小骨窗血腫清除術(SWC)等，但患者術后再出血將嚴重影響治療效果和預后情況[4]。本文探討不同手術方式對治療高血壓腦出血的效果及術后再出血的影響因素，望為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年8月—2018年8月臨海市第一人民醫院收治的高血壓腦出血患者80例，其中接受MIPHD者42例，接受SWC者38例。MIPHD組男23例、女19例，平均年齡(53.1±3.7)歲；SWC組男20例、女18例，平均年齡(52.4±3.3)歲；2組性別年齡差異無統計學意義(P>0.05)。納入標準：①患者頭顱CT檢查確診腦出血，有高血壓病史；②出血量≥30mL；③格拉斯哥昏迷評分(GCS)≥5分。排除患者為外傷、動脈瘤等非高血壓性腦出血，小腦及腦干出血，有嚴重臟器功能不全或凝血功能異常者。

1.2 手術方法

1.2.1 MIPHD CT定位患者血腫位置，選擇離血腫最近的頭皮處作為手術位點，顱骨鉆孔前注意避開大血管和重要的功能區，鉆孔后置管入血腫腔，緩慢吸出血腫，再根據血腫引流情況注入凝血酶沖洗止血及注入尿激酶溶血治療，術后定期沖洗血腫腔。

1.2.2 SWC 定位患者血腫位置，顱骨鉆孔于顳頂部，擴大成骨窗(≤3 cm)，切開硬腦膜，在顯微鏡下將血腫清除一半以上，然后縫合硬膜，留置引流管，術后可對患者注入尿激酶沖洗、溶血治療。

1.3 觀察指標

1.3.1 療效評價 所有患者術后進行3個月的隨訪，采用格拉斯哥預后評分(GOS)進行療效評價，優：精神輕度障礙，生活不受影響；良：中度殘疾，生活能自理；中：意識清醒，生活不能自理；差：死亡或植物生存狀態[5]。

1.3.2 術后并發癥及再出血發生情況 記錄2組患者術后出現消化道出血、電解質紊亂、肺部感染、顱內感染等并發癥情況及再出血情況。術后再出血診斷標準：患者于術后24 h、72 h頭顱CT檢查，如血腫較上次體積增加33%，則為術后再出血。根據患者術后再出血發生情況進行分組比較，觀察患者在年齡、性別、入院血壓、入院血腫量、出血部位、出血量、發病距手術的時間、術中活動性出血、手術操作準確性等資料上的差異。

1.4 統計學分析 應用SPSS21.0軟件進行數據處理，計數資料以百分率(%)表示, 采用χ2檢驗; 計量資料采用t檢驗，危險因素采用Logistic回歸分析。P<0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 療效比較 MIPHD組患者優良率(61.9%)與SWC組患者優良率(60.5%)差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 患者療效比較[n(%)]

2.2 術后并發癥及術后再出血情況 患者術后出現消化道出血、電解質紊亂、肺部感染、顱內感染等并發癥及再出血，2組間差異無統計學意義(P>0.05)，詳見表2。

表2 兩組患者并發癥及術后再出血情況比較[n(%)]

2.3 術后再出血的單因素分析 比較再出血和未出血患者的病歷資料，結果顯示：入院時收縮壓、舒張壓、發病距手術時間及手術操作是否準確在2組間差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 單因素分析術后再出血的影響因素[n(%)]

2.4 術后再出血的Logistic回歸分析 將患者入院時收縮壓、舒張壓、發病距手術時間及手術操作是否準確納入影響因素分析，先行賦值，如表4。經Logistic回歸分析表明：入院時收縮壓≥200 mmHg、入院時舒張壓≥120 mmHg、發病距手術時間≤6 h及手術非準確操作是導致術后再出血的危險因素(P<0.05)，見表5。

表4 Logistic回歸分析賦值表

表5 多因素Logistic回歸分析術后再出血的危險因素

3 討論

HICH是高血壓最嚴重的并發癥，對患者可造成原發性和繼發性損害[6]。目前，外科手術是治療該病較為理想的方法，早期清除血腫，可緩解大腦壓力，改善神經功能等。臨床手術種類較多，但MIPHD和SWC術式應用最為廣泛。MIPHD是一種治療高血壓腦出血的新技術，在CT定位引導下穿刺血腫腔，引流血腫，該方法定位準確、損傷較輕、手術時間短[7]。SWC在大骨窗開顱血腫清除術的基礎上進行優化，可在顯微鏡下進行血腫清除，具有操作簡單、切口小、創傷小等特點，同時減少術中無效的腦暴露和牽拉[8]。唐忠等[9]比較MIPHD與SWC治療高血壓腦出血的療效時指出兩者均具有較好的應用價值，治療效果相當。劉道清等[10]探討248例HICH患者經MIPHD和SWC治療后的臨床療效，結果表明兩者術后并發癥及再出血發生率比較無顯著差異，說明兩種手術同等有效。本研究亦表明MIPHD組患者治療優良率(61.9%)與SWC組(60.5%)比較無顯著差異，且術后并發癥及再出血情況比較亦無顯著差異。可見，兩種手術方式可取得等同的治療效果，且對術后并發癥及再出血發生率無明顯影響，可排除因手術方式不同而對術后再出血影響的干擾。

高血壓術后再出血可造成患者致殘率和死亡率顯著升高，術后再出血是影響患者預后的重要因素。本文經Logistic回歸分析表明患者入院時收縮壓≥200 mmHg、入院時舒張壓≥120 mmHg、發病距手術時間≤6 h及手術非準確操作是造成術后再出血的危險因素。有研究指出，持續性高血壓是導致患者術后再出血的重要原因，且舒張壓和收縮壓均升高比單獨一項升高更易造成術后再出血[11-12]。符黃德等[13]研究也表明患者入院時收縮壓≥200 mmHg、舒張壓≥120 mmHg 是導致術后再出血的危險因素。其原因可能是長期高血壓導致患者腦血管發生病變和壞死，造成血管壁彈力減弱，血液經破裂的血管持續外滲，不利于腦出血后的止血[14]。多數學者推薦超早期手術即發病6 h 內進行[15]，手術時間越早，發生術后再出血的風險越高，其原因可能是血腫清除后，減輕對血管的壓迫，導致再出血的風險增加, 與符黃德等[13]研究觀點一致。此外，余鵬飛等[16]研究指出手術過程中醫師非準確操作也是術后再出血的危險因素，與本研究結果一致。

綜上所述，MIPHD和SWC治療高血壓腦出血均可取得較好的療效，血壓升高、超早期手術、手術過程中醫師非準確操作是導致術后再出血的危險因素。因此，在臨床治療過程中，應注意患者血壓情況、選擇合適的手術時機、加強手術操作過程的準確性，以降低術后再出血的發生。