經陰道三維與四維子宮輸卵管超聲造影診斷輸卵管通暢性的價值

李建蘋

云南省楚雄彝族自治州婦幼保健院功能科 (云南楚雄 675000)

輸卵管炎性堵塞是女性不孕的重要原因，評價輸卵管的通暢性可為發現不孕原因、采取治療措施提供依據。子宮輸卵管超聲造影(hysterosalpingo-contrast sonography，HyCoSy)屬于一種無創、無輻射的檢查方法，因此受到醫患的一致認可。近年來，造影劑、超聲造影技術不斷發展，3D-HyCoSy與4D-HyCoSy技術隨之產生，極大地提升了圖像質量，因此得到了廣泛的應用[1-2]。本研究旨在探討以上兩種檢查方法診斷輸卵管通暢性的價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3月至2019年3月我院收治的女性不孕癥患者90例(共174條輸卵管，6例宮外孕患者已將患側輸卵管切除)，年齡22～42歲，平均(31.2±2.6)歲，不孕時間1～13年， 平 均 (4.86±1.6)年。本研究已經我院醫學倫理委員批準。納入標準：處于月經周期中的卵泡期，且期間無性生活；均已簽署研究知情同意書。排除標準：女方內分泌異常、男方精液異常造成的不孕；存在內、外生殖器急性炎癥、慢性炎癥亞急性或者急性發作；陰道流血。

1.2 方法

1.2.1檢查前的準備

檢查儀器為GE Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀，經陰道探頭為RIC-9-D，調節中心頻率為5～9 MHz。造影劑為聲諾維(SonoVue)，將5 ml 0.9%氯化鈉注射液加入其中，震蕩均勻后得到混懸液，造影開始前抽取混懸液2.0 ml加入18.0 ml 0.9%氯化鈉注射液中，配備為20.0 ml的稀釋液[3]。

插管前30 min，給予患者肌內注射0.5 mg阿托品(湖南洞庭藥業股份有限公司，國藥準字H43020586)，然后協助其取膀胱截石位，將子宮輸卵管造影導管插入宮腔，向球囊內注入0.9%氯化鈉注射液以堵住宮頸內口，先行常規檢查以了解雙卵巢、子宮位置與移動度，觀察是否存在鈣化灶、粘連帶及盆腔積液等[4]。

1.2.23D-HyCoSy檢查

啟動三維模式預掃描，子宮橫切面下保持探頭位置固定，啟動造影條件后選擇三維模式，調節盆腔為無回聲，調大取樣框以確保觀察范圍；將造影劑稀釋液緩慢、勻速注入宮腔，待兩宮角顯影高回聲時開始收集三維容積數據，圖像采集完畢后經二維造影模式觀察盆腔、卵巢周邊造影劑分布情況[5]；連續采集3次圖像存儲備用，需要評價時調出圖像，作旋轉切割、調節增益后綜合分析。

1.2.34D-HyCoSy檢查

于中心平面下，啟動造影條件后選擇四維模式，調低增益并調大取樣框；在將造影劑稀釋液注入導管的過程中，實時觀察造影劑的高回聲流經不同器官的變化，做出診斷，調出錄像后可逐幀回放分析。

1.3 臨床評價

以腹腔鏡輸卵管通液術的檢查結果作為金標準，比較兩種檢查方法的診斷靈敏度、特異度及準確度。輸卵管通暢性包括阻塞與通暢兩種情況：阻塞，宮腔飽滿，輸卵管僅某段顯影或完全不顯影，顯影輸卵管膨大、增粗，傘端僅存在少量造影劑或無一處造影劑，同側卵巢周邊的環狀造影劑不明顯，雙側阻塞時子宮直腸窩處無造影劑；通暢，可見輸卵管全長，輸卵管為連續條帶狀，走行彎曲自然，傘端可見噴出造影劑，同側卵巢周邊造影劑為環狀，子宮直腸窩處存在片狀造影劑，呈現出強回聲[6]。

1.4 統計學處理

采用SPSS 19.0統計軟件進行數據處理，一致性檢驗采用Kappa分析，0.61～0.80提示高度一致，0.81～1.00為幾乎完全一致。

2 結果

3D-HyCoSy檢查的診斷靈敏度為91.59%(98/107)，特異度為89.55%(60/67)，準確度為90.80%(158/174)，見表1；3D-HyCoSy檢查與腹腔鏡輸卵管通液術的一致性檢驗顯示Kappa值為0.728，高度一致。4D-HyCoSy檢查的診斷靈敏度為97.20%(104/107)，特異度為95.52%(64/67)，準確度為96.55%(168/174)，見表2；4D-HyCoSy檢查與腹腔鏡輸卵管通液術的一致性檢驗顯示Kappa值為0.856，高度一致。

表1 3D-HyCoSy與腹腔鏡輸卵管通液術的結果對照(條)

表2 4D-HyCoSy與腹腔鏡輸卵管通液術的結果對照(條)

3 討論

腹腔鏡輸卵管通液術是診斷輸卵管通暢性的金標準，但是檢查費用較高，且為有創性檢查，因此并不作為首選方法。當前常采用子宮輸卵管超聲造影，但碘劑存在不良反應發生的風險，醫患雙方存在放射暴露的風險。SonoVue造影劑的氣泡穩定性良好，即使在輸卵管遠端也能保持完好，為全程顯示輸卵管顯影提供了保障，從造影劑方面為輸卵管超聲造影診斷創造了條件；三維編碼造影成像技術只顯示由造影劑產生的諧波信號，其余信號被全部濾過，分辨力得到了顯著的提升，從技術方面為輸卵管超聲造影創造了條件，因此3D-HyCoSy檢查得到了廣泛的實踐與探索。

3D-HyCoSy的圖像清晰，能較為直觀、立體地顯示輸卵管的走行與形態，但是存在一定的局限性，如3D-HyCoSy每次檢查只獲得一幅三維圖像；掃查過程中要求嚴格控制掃查啟動時間與速度，要求控制造影劑的使用時機，探頭不能移動，且要求判斷掃描深度、角度及范圍等，只有檢查者能夠熟練操作才能獲取質量良好的圖像，且對診斷的要求較高[7]。

4D-HyCoSy為高幀頻的三維容積數據庫，其能夠實時顯示造影劑從導管進入宮腔、輸卵管顯影的全過程，顯像動態直觀且清晰，方便觀察輸卵管的通暢程度、輸卵管腔與宮腔形態及盆腔造影劑的彌散情況，掃描過程中能夠旋轉平面以選取最佳的觀察角度與采集角度。

本研究結果顯示，兩種檢查方法的診斷準確度均較為理想，且與金標準均具有良好的一致性，說明兩種方法的診斷效能均較為理想，但4D-HyCoSy的診斷準確度更高，分析原因為：(1)3D-HyCoSy圖像掃描需要13 s的時間，此時可能由于存在空氣氣泡聚集而短時間阻塞輸卵管或導致輸卵管出現短時間痙攣，導致診斷假陽性，而4D-HyCoSy圖像掃描時間相對較長，能盡可能避免此類現象；(2)3D-HyCoSy為從后向前的掃查方式，需要結合子宮與卵巢關系預判輸卵管位置以確定啟動三維模式的時間，否則會出現造影劑彌散至盆腔而干擾圖像或輸卵管遠端“脫靶”的現象，而4D-HyCoSy獲取的是一段錄像，動態記錄了造影劑進入宮腔流入輸卵管至從傘端噴出的全過程；(3)3D-HyCoSy可取得較為理想的圖像細節，但是受彌散至盆腔的造影劑、宮旁靜脈逆流及子宮肌層的影響，容易出現干擾，難以對圖像作后期處理，而4D-HyCoSy通過錄像獲取信息，可動態觀察，逐幀回放，仔細查看細節，分辨彌散、逆流造成的干擾，進而尋找到輸卵管，為醫師診斷提供依據；(4)3D-HyCoSy采集圖像的過程中需要確保探頭固定不動，而4D-HyCoSy可移動探頭，尋找最為理想的方向以觀察輸卵管，還可以觀察到雙側輸卵管顯影時間的差異及傘端情況等[8]。

綜上所述，在行輸卵管通暢性診斷時，3D-HyCoSy檢查與4D-HyCoSy檢查均是準確、可行的方法，但4D-HyCoSy檢查動態直觀，可提供更多的信息，方便診斷，因此更具應用優勢。