喚醒麻醉聯合電刺激技術應用于語言功能區癲癇手術的效果

楊瑞金，曾海蘭，羅德芳，唐知己，駱 飛，蔣秋華

(贛州市人民醫院，南昌大學附屬贛州醫院神經外科，江西 贛州 341000)

功能區癲癇手術一直是神經外科的難點，其存在最大程度切除病變和最小程度功能損傷之間的矛盾，特別是語言功能區手術，神經傳導通路復雜，加之存在病變引起的語言功能區的移位，使得語言功能區的定位顯得尤為重要。全身麻醉術(全麻)中喚醒下電刺激技術是解決語言功能區定位的切實可行方法，術中喚醒開顱術后可以聯合直流電刺激、運動和本體感覺誘發電位檢測皮質參與運動、語言、認知的功能區域，許多全麻下不能完全切除或功能區界限不清的病灶組織可通過術中喚醒手術準確、可靠地切除，具有創傷小、病灶切除徹底、不損害腦功能區、術后恢復快等優點[1]。為了確保術后評估的相對準確，需做到術后隨訪時間≥12個月。筆者自2015年5月至2019年1月對25例(共31例，6例失訪)語言功能區癲癇患者實施了喚醒麻醉下電刺激定位手術治療，取得了良好的療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取贛州市人民醫院2015年5月至2019年1月收治的語言功能區癲癇患者25例，男14例、女11例，年齡12～45歲、平均(27±2.6)歲，病程1～27年、平均(7.0±1.2)年，病因：顱腦損傷8例、腦發育異常7例、腦腫瘤3例、腦血管異常4例、結節性硬化病3例，癲癇發作形式：簡單部分發作(SPS)2例、復雜部分發作(CPS)8例、全身強直-陣攣發作(GTCS)15例。

1.2 入選及排除標準

入選標準：1)術前意識清楚；2)部分發作性癲癇，定位致癇灶鄰近語言功能區；3)術前篩查語言功能正常或輕度失語；4)全身臟器功能正常；5)術區無近期感染；6)均為右利手。

排除標準：1)術前意識不清者；2)精神障礙者；3)有明顯認知障礙者(IQ≤60)；4)術前篩查語言功能中度以上失語或語言功能未發育完全者；5)全身臟器功能不全而不能耐受全麻手術者。

1.3 麻醉方法

神經導航下確定手術切口范圍，采用鹽酸右美托咪啶(揚子江藥業集團有限公司)+丙泊酚(廣東嘉博制藥有限公司)+鹽酸瑞芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司)誘導全麻，喉罩插管，0.375%羅哌卡因(上海和豐制藥有限公司)頭皮神經阻滯和局部浸潤麻醉，2.0%利多卡因(湖北天圣康迪制藥有限公司)棉片覆蓋腦膜麻醉。打開硬膜后再次使用神經導航確定需要切除的病變范圍，采用麻醉/腦電意識深度監測系統(BIS)(德國TMMonitor Technik公司)連續監測并評價患者鎮靜程度。

1.4 電刺激定位技術

1)皮層腦電(EcoG)監測癇性放電區：在行ECoG監測前15～20 min停止輸注鹽酸右美托咪啶+丙泊酚，在BIS值>60后進行ECoG監測，確定癇性放電區并用無菌標記貼加以標記。2)直接電刺激(DES)定位語言功能區：在BIS值>80后開始喚醒患者，拔出喉罩插管。根據術中全麻喚醒清醒程度分級[2]，只有清醒程度位于Ⅰ級時，術中語言功能監測獲得的數據才真實可靠，喚醒滿意后進行語言任務測試，同時行DES確定語言功能區范圍。用手持雙極刺激器(西安富德醫療電子有限公司)，頻率為50 HZ，刺激強度從1 mA開始，以1～2 mA幅度遞增，最大刺激強度為15 mA，每點刺激持續時間為4 s。陽性結果判定標準：出現數數錯誤、中斷或時間明顯延長，提示該區為運動性語言中樞；出現命名不能或錯誤，提示該區為命名性語言中樞；出現閱讀中斷或錯誤，提示該區為視覺性語言中樞；出現聽不懂提問或答非所問，提示該區為聽覺性語言中樞[3]。3)致癇灶的處理：再次加深麻醉，在所標記的語言功能區1 cm外選擇合適的方式并在神經導航輔助下切除致癇灶，切除滿意后，再行ECoG監測。對仍有癲癇性放電的區域行皮層熱灼(BCFC)或多處軟膜下橫切(MsT)處理，直至ECoG監測顯示癇性放電明顯減少或消失為止。見封三圖1。

1.5 觀察指標及評價標準

觀察術中情況、術后病理結果、手術前后語言功能及癲癇控制效果。1)術中情況包括：腦膨出、電刺激引發癲癇等。2)手術前后語言功能評估：采用失語篩查表、構音障礙篩查表和圖片命名篩查三項任務進行評估[4-5]。失語篩查表從口語、書面語和手語的理解及表達等方面進行評估：100%正確為正常；75%正確為輕度失語；25%正確為重度失語；0%正確為完全失語。構音障礙篩查表從口顏面部運動、元音和輔音構音等方面評估，總分為14分：14分為正常；≥10分為輕度構音障礙；≥5分、<10分為中度構音障礙，<5分為重度構音障礙。圖片命名篩查任務對80張黑白圖片進行命名：命名正確率≥95%為正常；<95%、≥75%為輕度命名障礙；<75%、≥25%為中度命名障礙；<25%為重度命名障礙。術前3 d由神經心理醫生進行術中任務宣教，篩選術中任務[6]。術前以及術后3個月分別使用失語篩查表、構音障礙篩查表和圖片命名篩查三項任務對手術患者進行評估，并記錄患者失語情況。3)癲癇控制效果：術后每月通過門診或電話隨訪評估癲癇控制情況。評價標準采用恩格爾癲癇預后分級(Engel)[7]：Ⅰ級為癲癇樣發作消失；Ⅱ級為發作次數減少>95%或僅有先兆；Ⅲ級為發作次數減少80%～95%；Ⅳ級為發作次數減少50%～79%；Ⅴ級為發作次數減少<50%。

1.6 統計學方法

2 結果

2.1 術中情況

術中腦膨出2例，其中1例星形細胞瘤患者瘤周水腫切開硬膜后顱內壓偏高，術中出現嗆咳，且出現輕度構音障礙，先行腫瘤囊內切除減壓后，顱內壓下降后，完成了指定任務。另1例患者喚醒后訴頭痛后稍有煩躁，經麻醉鎮痛并過度換氣后恢復正常顱內壓，完整完成了指定任務。術中電刺激引發癲癇發作4例，其中3例為口角局部發作，另外1例擴展至同側肢體的發作，快速的冰鹽水灌洗和腦棉貼敷局部腦區，10秒內終止發作，均無意識障礙。

2.2 病理結果

膠質增生8例，局灶性皮層發育不良(FCD)7例，海綿狀血管瘤4例，星形細胞瘤3例，結節性硬化3例。

2.3 手術前后語言功能比較

與術前比較，患者術后失語、構音障礙和圖片命名功能無明顯變化，差異無統計學意義(均P>0.05)。見表1。

表1 手術前后語言功能比較 例

2.4 術后癲癇控制情況

術后隨訪12～43個月，Engel評級Ⅰ級17例，Ⅱ級7例，Ⅲ級1例。

3 討論

語言功能區癲癇手術治療是比較困難的，致癇灶及語言功能區定位是必須解決的關鍵問題。其中語言功能區的定位有多種方法，血氧水平依賴性成像(BOLD)是無創定位方法，可以用于術前常規的評估，但因其受主觀因素及精確度的影響，不能作最終判定[8]。彌散張量成像(DTI)能對功能區神經纖維做比較準確的示蹤。BOLD和DTI結合神經導航能基本確定開顱的范圍，大致定位語言功能區[9]。而術中喚醒狀態下的DES定位語言功能區，被多數學者認為是“金標準”[10-12]。其實施需要由外科醫師、麻醉師、電生理技師、護士等多人組成長期協作的團隊完成。DES定位語言功能區需要注意以下事項:1)病例選擇和術前患者訓練非常重要。認知功能嚴重受損、意識障礙、精神-心理明顯障礙病例不能完成測試任務，不宜入選；術前3 d內，必須對患者進行3次以上語言功能區的培訓，使患者達到熟練程度，培訓內容與術中測試內容相同，包括連續計數、文字詞組和圖形識別等，并與患者有良好的溝通以便更好地完成術中測試。2)腦膨出是術中喚醒手術中出現的棘手問題。術中腦膨出的發生一定程度影響了語言功能區的確定，從而影響了切除區域和保護區域的界定，影響著語言功能的保護和控制癲癇的總體療效。對于有占位性病變的患者，例如星形細胞瘤等，實施術中喚醒需慎重，必須充分評估并做好預案；術前BOLD結合神經導航，可初步判斷語言激活區的大致部位，如果術中喚醒后出現腦膨出，可以先行腫瘤囊內切除且遠離BOLD所示的激活區，減少損傷語言功能區的概率；本研究中有1例患者進行上述處理，但仍后遺輕度失語，考慮為腦膨出過程中有局部血管撕裂出血并引起語言功能區腦組織缺血所致。3)充分的鎮痛是保證術中喚醒順利實施的重要條件。頭皮神經阻滯麻醉包括雙側的眶上、耳前及枕神經，還有切口頭皮的阻滯麻醉及硬膜麻醉藥物棉片的貼敷，能明顯減少全身靜脈麻醉藥的用量，有利于術中喚醒和喚醒后指定任務的配合。本研究中有1例患者術中喚醒后頭痛考慮頭皮神經阻滯麻醉不足所致，加大靜脈鎮痛藥物劑量后延遲了喚醒的時間。4)DES過程中出現癲癇發作是術中喚醒手術的又一棘手問題，應盡量避免高強度、長時間的電刺激。刺激強度宜從1 mA開始．以1～2 mA幅度遞增，最大刺激強度為15 mA，每點刺激持續時間不超過4 s。但即使是較弱的電流也有誘發癲癇的可能，本研究中有2例患者出現電刺激過程中的癲癇發作。因此筆者建議在電刺激之前先標注好癲癇樣放電的點位，在電刺激的同時在周邊腦區進行持續ECoG，有利于及早發現癲癇發作，進而快速進行局部腦區的冰敷，防止放電范圍的擴大，阻止全面性強直陣攣癲癇(GTCS)的發生。癲癇發作停止后相應腦區一般有15～30 min的不應期，此時可等待語言功能及腦電圖波形恢復正常，再行電刺激來確定語言功能區。

值得注意的是，本研究中有2例顱腦損傷相關癲癇患者的語言功能區與致癇灶部分重疊，且都在軟化灶周邊。這些軟化灶極易被視為變性而缺乏功能的腦組織，但事實上筆者證實了這些腦組織參與了語言功能，而且與傳統功能區解剖定位發生移位。然而發生這種情況的機制目前尚不清楚。因此，在切除這類軟化灶時需特別慎重，術前DTI、BOLD、術中的神經導航及喚醒狀態下DES可以明確語言功能區所對應的部位，可以避免盲目擴大切除造成神經功能的障礙。在手術策略上選擇保護神經功能的安全原則，對于功能區與致癇灶重疊區域采用低功率電凝熱灼(BCFC)的處理方式。本研究中2例患者術后語言與術前相同，均為輕度語言障礙，無明顯加重。其中1例術后有稀少發作，為Engel評級Ⅱ級，考慮為致癇灶的切除不徹底有關。

綜上所述，對于病灶位于語言功能區的癲癇手術患者需做好術前評估，進行術前語言功能訓練。術中控制好顱內壓和DES刺激強度，做好術中腦膨出和癲癇發作的應急預案。只有準確辨別致癇灶與語言功能區，才能安全有效實施全身麻醉術中喚醒電刺激技術定位語言功能區，從而可以最大程度切除致癇灶和保護語言功能區，提高語言功能區癲癇病例的手術療效和安全性。