初產婦產后盆底功能恢復不良危險因素分析

廖春燕，張少華，姜艷艷

(東莞市厚街醫院婦產科，廣東 東莞 523900)

女性盆底功能障礙(PDF)是以盆腔器官脫垂(POP)、尿/糞失禁、膀胱過度活動癥、性功能障礙等為主要表現的一類臨床癥狀[1]。在發展中國家，初產婦產后POP、尿失禁以及糞失禁發生率分別達19.7%、28.7%、6.9%[2]。妊娠、分娩是產生PFD的重要因素，據統計[3]，臨床中有多達50%的陰道分娩婦女開展常規檢查時，合并不同程度的盆腔臟器脫垂。鑒于此，筆者采用單因素及多因素分析方法探討初產婦產后盆底功能恢復不良的危險因素，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取東莞市厚街醫院2018年6月至2019年6月收治的初產婦500例，年齡23～34歲、平均(26.5±1.7)歲，孕周37～40周、平均(38.4±0.6)周。

1.2 入選及排除標準

入選標準：1)均為初次生育；2)產前陰道前后壁無膨出；3)近半年內，無陰道感染史、泌尿系感染史、盆腔感染病史。排除標準：1)合并難產、巨大兒及分娩異常情況者；2)伴有心、肝、腎等嚴重臟器損傷者；3)依從性差者。

1.3 盆底功能評估及分組

根據盆底功能恢復情況將納入研究的500例初產婦分為2組：恢復良好組(430例)和恢復較差組(70例)。盆底功能評估建立在陰道膨出及盆底肌力檢測的基礎上。1)陰道膨出評價標準：依據國際尿控協會盆腔器官脫垂量化分期法(POP-Q)[4]，將其分為4度。0度：無脫垂；Ⅰ度：脫垂最遠端位置位于處女膜上1 cm，定量值小于-1 cm；Ⅱ度：脫垂最遠端位置位于處女膜外小于等于1 cm，定量值大于-1 cm，但小于+1 cm；Ⅲ度：脫垂最遠端位置位于處女膜外大于1 cm，但小于陰道總長度-2 cm，定量值大于+1 cm，但小于陰道總長度-2 cm；Ⅳ度及以上：下生殖道完全翻出陰道口，且脫垂最遠端位置定位大于陰道全長-2 cm，定量值大于陰道總長度-2 cm；當患者伴有Ⅰ度或Ⅰ度以上，可認定為陰道膨出。2)盆底肌力檢測，采取盆底生物刺激反饋儀器(加拿大Thought公司生產)，通過軟件程序指導，在7 min 46 s時間內采集分析盆底肌群在進行一系列收縮和放松動作時盆底肌的肌電信號，對整個盆底肌群Ⅰ型肌纖維(慢肌纖維收縮較慢、產生張力較低，但持續時間長，不易疲勞)、Ⅱ型肌纖維(快肌纖維，收縮快，產生張力高，易疲勞，高強度運動主要張力)功能進行評估。其中放松10 s進行一次快速收縮，連續5次以評估Ⅰ型肌纖維功能，同時計算Ⅱ型肌纖維收縮次數，平均最大波幅正常值為35～45 μV；5次持續收縮對Ⅰ型肌纖維功能進行評估，評估5次持續收縮時間中Ⅱ型肌纖維收縮次數，每次收縮10 s后放松10 s取收縮信號的高峰平均值，正常值為30～40 μV。儀器自動記錄檢測結果并打印報告。3)盆底肌力分級評價標準[5]。Ⅰ型肌纖維肌力：0級為無(手指感覺不到肌肉收縮動作，不能區分完全無收縮力還是患者不懂收縮)；1級為顫動(能感覺到肌肉輕微收縮或蠕動，但不能持續)；2級為不完全收縮(能感覺到肌肉收縮，但僅能持續2 s)；3級為完全收縮，沒有抵抗(肌肉收縮能使手指向上向前運動，持續時間可達到3 s)；4級為完全收縮，具有輕微抵抗(肌肉收縮有力，能抵抗手指的壓力，持續時間可達4 s)；5級為完全收縮，具有持續抵抗(肌肉收縮有力，能持續對抗手指壓力達5 s或以上)。Ⅱ型肌纖維肌力：0級為無(手指感覺不到肌肉收縮動作，不能區分完全無收縮力還是患者不懂收縮)；1級為顫動(能感覺到肌肉輕微收縮或蠕動，但不能持續)；2級為不完全收縮(感覺肌肉收縮，并能完成2次)；3級為完全收縮，沒有抵抗(肌肉收縮能使手指向上向前運動，并能完成3次)；4級為完全收縮，具有輕微抵抗(肌肉收縮有力，能抵抗手指的壓力，并能完成4次)；5級為完全收縮，具有持續抵抗(肌肉收縮有力，完成5次以上)。4)盆底功能恢復標準[6]。恢復良好：骨盆底肌力恢復孕前狀態，盆底肌力(Ⅰ、Ⅱ型肌纖維肌力)恢復至5級，無壓力性尿失禁以及盆腔器官脫垂。恢復較差：與孕期比較伴有壓力性尿失禁或盆腔器官脫垂，盆底肌力(Ⅰ、Ⅱ型肌纖維肌力)恢復至3級或以下。

1.4 收集臨床資料

依據針對影響盆底肌自然恢復相關因素的文獻調查對初產婦的一般資料及相關可疑危險因素進行收集，包括年齡、分娩方式、職業、孕前體質量指數(BMI)、新生兒體質量、孕次等，將相關因素進行單因素和多因素Logistic分析，分析初產婦產后盆底功能恢復不良的危險因素。

1.5 統計學方法

采用SPSS21.0統計學軟件進行數據處理，組間、組內比較采用t檢驗，并行多因素回歸分析；計數資料以百分率表示，比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 單因素分析

單因素分析提示，初產婦孕前BMI、新生兒體質量在2組間比較，差異有統計學意義(P<0.001)。見表1。

2.2 多因素Logistic回歸分析

將上述差異項目資料帶入Logistic回歸方程計算，發現孕前BMI(B=0.1524，95%CI為-2.031 0～2.311 0)、新生兒體質量(B=0.1026，95%CI為-2.5269～2.8069)為初產婦盆底功能恢復不良的獨立危險因素。見表2。

表1 患者一般資料與盆底功能恢復不良的單因素分析

表2 初產婦盆底功能恢復不良的多因素Logistic分析

3 討論

女性PFD是全球不容忽視的社會健康問題，據統計，80歲以前約有11%婦女會因POP及尿失禁接受手術治療。POP嚴重時會影響婦女正常生活質量，并造成嚴重社會經濟負擔。PFD相關發病病因較為復雜，目前相關研究[7]認為，遠期PDF產生的重要因素為妊娠及分娩。因此，對陰道分娩產婦，合理、有效地加強圍產期管理，積極開展盆底功能篩查，早期發現及干預產后POP，能有效防止PFD，具有重要的臨床意義。

本次研究對納入的500例初產婦按照盆底功能恢復情況將其分為2組：恢復良好組與恢復較差組，對2組一般資料及可疑的危險因素進行調查與對比，結果提示，2組在孕前BMI、新生兒體質量等一般資料上存在較大差異(P<0.001)，將上述差異項目帶入Logistic回歸方程計算，進一步證實，孕前BMI、新生兒體質量是影響初產婦盆底肌功能恢復的獨立危險因素。筆者分析其可能的機制在于：1)孕期及分娩期間產婦體重增加15～19.9 kg，其BMI顯著增加，將會提高POP發生風險，有研究[8]表明，產婦分娩時，當BMI數值≥30時，此時會增加產后POP發生風險。隨著BMI增加，腹內壓顯著增加，盆底肌群因承托收縮力而長期處于緊張狀態，易受分娩因素影響使得肌力變弱或難以恢復。進一步證實，孕期合理維持體重增長，可保護盆底支持結構，利于順產及產后恢復。相關研究[9]指出，相較于孕期超重者，孕期正常體重產婦術后盆底功能恢復時間及住院時間顯著縮短，且整體恢復情況顯著改善。2)新生兒體質量增高往往會影響產婦腹內壓，可直接因胎頭過度擠壓盆底肌群，引起相關神經、筋膜損傷，造成盆底損傷，程芳等[10]研究表明，新生兒體質量是引起PDF產生的重要因素。針對上述危險因素，在臨床中應加強孕齡婦女圍產期盆底功能的相關知識宣教，指導初產婦孕期體重維持合理增長，科學地開展盆底訓練及康復治療，可有效減少POP發生，對提高女性生活質量有著重要的臨床意義。

綜上所述，任何分娩方式均會引起盆底功能障礙，經陰道分娩表現最為明顯，影響盆底功能恢復相關因素包括產婦孕前BMI、新生兒體質量，因此有必要針對初產婦合理地開展盆底康復治療，減少后續并發癥的產生。