信息反饋法結(jié)合方言視頻宣教對COPD患者使用吸入劑規(guī)范性和依從性的影響

程國榮，周 莉

(昆山市第二人民醫(yī)院a.內(nèi)科； b.呼吸內(nèi)科,江蘇 昆山 215300)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)簡稱慢阻肺，是以持續(xù)氣流受限為特征的可防可治的一種常見病和多發(fā)病，在我國40歲以上的人群中患病率約占8.2%[1]。COPD可引起肺功能進(jìn)行性減退，呼吸困難日益加重，使患者生活自理能力下降，給家庭、社會帶來嚴(yán)重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。目前，尚無徹底治愈COPD的特效藥，但合理、規(guī)范地使用吸入劑能緩解病情，減少急性發(fā)作的次數(shù)，且吸入劑具有見效快、用量少、可隨身攜帶等優(yōu)點[2]，在臨床上被廣泛應(yīng)用。吸入劑操作起來有一定的難度，尤其對于年齡大、而文化程度又相對偏低的患者，要正確掌握操作過程更是不易，使得不能正確掌握吸入技術(shù)和吸入劑使用依從性較差的患者比例較高[3]。2018年GOLD指南[4]提出，能夠正確地使用吸入裝置對發(fā)揮藥物療效有至關(guān)重要的作用。因此，如何通過更好的健康教育方法，提高COPD患者吸入劑使用的規(guī)范性和依從性顯得尤為重要。本研究探討運用信息反饋法結(jié)合方言視頻宣教對提高COPD患者使用吸入劑的規(guī)范性和依從性的作用，將結(jié)果報告如下。

1 研究對象

1.1 一般資料

選取昆山市第二人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科病區(qū)2017年1月至2019年7月收治的66例COPD患者，按照隨機數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組，每組各33例。對照組，男25例，女8例；年齡52～89歲，平均(73.3±12.6)歲；農(nóng)民23例，占69.7%；文化程度：小學(xué)及以下23例，初中及以上10例；吸入劑類型：信必可都保(布地奈德福莫特羅粉吸入劑，規(guī)格：160 μg/4.5 μg、60吸，商品名：信必可都保)21例，舒利迭(沙美特羅替卡松粉吸入劑，規(guī)格：50 μg/250 μg、60 泡·盒-1，商品名：舒利迭)12例。觀察組，男27例，女6例；年齡55～88歲，平均(73.8±12.5)歲；農(nóng)民25例，占75.7%；文化程度：小學(xué)及以下25例，初中及以上8例；吸入劑類型：信必可都保22例，舒利迭11例。2組性別、年齡、職業(yè)、文化程度、吸入劑類型等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。患者對本研究均知情同意，且簽署知情同意書。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1)根據(jù)2018年GOLD指南[4]診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為COPD。2)住院期間及出院后均需使用信必可都保或舒利迭吸入劑患者。3)溝通無障礙，具有完全認(rèn)知及行為能力。4)昆山本地人，習(xí)慣于用昆山方言交流，年齡較大，文化層次偏低，對醫(yī)學(xué)知識理解能力欠缺。5)知情同意并自愿參與本研究者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：1)伴有COPD嚴(yán)重并發(fā)癥。2)患有精神疾病或存在認(rèn)知障礙。3)依從性差，且無法配合完成本研究者。

2 方法

2.1 健康教育

對照組接受常規(guī)健康教育，即由責(zé)任護(hù)士對醫(yī)囑開出使用吸入劑的患者進(jìn)行有關(guān)吸入劑的吸入方法、目的、注意事項等的宣教，并采用相應(yīng)吸入劑模型向患者演示一遍，演示結(jié)束后問患者是否掌握，患者一般都會回答“會了”，然后患者根據(jù)醫(yī)囑開始使用吸入劑。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上，采用信息反饋法(采用本科自制吸入技術(shù)考核表進(jìn)行考核)結(jié)合方言視頻患者進(jìn)行宣教。

2.1.1 成立健康教育小組

由護(hù)士長擔(dān)任組長(護(hù)士長是昆山本地人)，科室6名高年資護(hù)士任小組成員(且其中3名為昆山本地人)，1名呼吸科主治醫(yī)師擔(dān)任顧問。1)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)：由護(hù)士長組織召開全體教育小組成員會議，共同學(xué)習(xí)GOLD指南及相關(guān)文獻(xiàn)[4-5]，并對教育小組成員進(jìn)行吸入知識及吸入技術(shù)培訓(xùn)與考核，確保小組成員均能熟練掌握吸入技術(shù)和吸入知識。2)制定考核表：參考《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》[1]信必可都保和舒利迭的使用指南并查閱相關(guān)文獻(xiàn)，經(jīng)全體成員共同討論分析后，制定這2種吸入劑考核表，表格包括吸入劑的常用7個步驟，如信必可都保使用步驟：①拔蓋。旋轉(zhuǎn)并拔出瓶蓋，確保紅色旋柄在下方。②裝藥。一手拿直都保并握住底部紅色部分及都保中間部分，向某一方向旋轉(zhuǎn)到底，再向相反方向旋轉(zhuǎn)到底，在此過程中聽到1次“咔嗒”聲即完成1次裝藥。③呼氣。握住都保避開嘴部，用力深呼一口氣，呼盡肺內(nèi)余氣，注意勿對著吸嘴呼氣。④吸藥。將吸嘴含于口中，雙唇包住吸嘴，用力深長吸氣。⑤屏氣。將吸嘴從嘴部移開，然后屏氣5 s再恢復(fù)正常呼吸。⑥擦拭蓋緊。用清潔紙擦拭吸嘴，蓋上蓋子并旋緊，旋緊過程中請勿旋轉(zhuǎn)紅色底座。⑦漱口。用清水深部漱口，注意不要將漱口水咽下。3)錄制視頻：組織科內(nèi)臨床經(jīng)驗豐富，普通話和昆山話流利，溝通能力強的護(hù)士拍攝吸入劑的使用視頻(內(nèi)容包括使用吸入劑的目的、吸入劑的裝藥方法、如何打開、怎樣呼氣、如何屏氣、怎樣漱口，怎樣清潔等所有步驟)，拍攝完成后再進(jìn)行剪輯和配音，均配置普通話和昆山方言2個版本。4)制定健康宣教海報：根據(jù)這兩種吸入劑的不同使用方法分別制作圖文并茂的大型宣教海報，張貼在病區(qū)走廊上，內(nèi)容包涵吸入劑的作用、適應(yīng)證、主要不良反應(yīng)、注意事項，吸入過程的7個步驟配有詳細(xì)的彩圖說明，更加直觀，使患者更容易掌握。

2.1.2 吸入技術(shù)指導(dǎo)

1)講解和模型操作：由健康教育小組成員對患者進(jìn)行詳細(xì)講解，并利用吸入劑模型對吸入操作的全過程一步一步面對面進(jìn)行操作演示，播放方言視頻，患者掌握后用模型進(jìn)行操作。2)根據(jù)考核表進(jìn)行評估：由宣教護(hù)士根據(jù)考核表評估患者的操作，針對吸入過程中錯誤的步驟反復(fù)手把手地指導(dǎo)，并詢問患者“你還有什么不懂的地方嗎”“需要再看一次視頻嗎”“需要我再演示一次嗎”直到患者回答完全知道為止。3)面對面糾錯：床位護(hù)士對前1 d宣教的患者，再次評價掌握情況，請患者當(dāng)面吸入藥物，護(hù)士針對患者吸入技術(shù)的7大步驟進(jìn)行打分，糾正錯誤步驟并進(jìn)行指導(dǎo)和演示，直到患者完全掌握為止。

2.1.3 吸入藥物及疾病相關(guān)知識的宣教

1)藥物相關(guān)知識宣教。由床位護(hù)士向患者詳細(xì)講解吸入裝置的藥物成分、作用、不良反應(yīng)及吸入劑治療的優(yōu)點，并及時解答患者在用藥過程中的疑問，利用自制的呼吸內(nèi)科吸入劑使用記錄表(包括吸入劑使用日期，患者床號、姓名、性別、年齡、住院號、診斷、吸入劑類型，宣教護(hù)士簽名，反饋護(hù)士簽名，吸入過程中不規(guī)范步驟)，吸入不規(guī)范或依從性不佳原因(手工記錄患者回答的真實原因)。根據(jù)半年的調(diào)查結(jié)果，針對不規(guī)范和依從性差的原因制定標(biāo)準(zhǔn)的健康教育模板，對患者疑問最大，出錯最多的地方，進(jìn)行針對性的釋疑解惑。2)疾病相關(guān)知識宣教。責(zé)任護(hù)士向患者告知CPOD的發(fā)病原因、臨床表現(xiàn)、如何治療、如何防止復(fù)發(fā)，長期使用吸入劑能有效緩解病情進(jìn)展、減少急性發(fā)作次數(shù)和住院次數(shù)，減輕呼吸困難癥狀，提高生活質(zhì)量。

2.2 評價指標(biāo)

2.2.1 吸入劑規(guī)范性考核

采用自制的吸入劑考核表，其中包括吸入劑操作步驟：拔蓋、裝藥、呼氣、吸藥、屏氣、擦拭、漱口共7步，每一步聚為10分，共70分；相關(guān)知識共30分，包括吸入劑使用目的、注意事項、吸入劑相關(guān)并發(fā)癥，每個問題10分，表格滿分總計100分。均由責(zé)任護(hù)士在完成全部宣教與信息反饋后對2組患者進(jìn)行考核，得分91～100分為優(yōu)秀；81～<91分為良好；得分61～<81分為一般，≤60分為差。優(yōu)良率=優(yōu)+良。

2.2.2 吸入劑依從性調(diào)查表

采用科室自行設(shè)計的吸入劑依從性調(diào)查表，挑選一位本地方言流利、溝通能力強的高年資護(hù)士，經(jīng)過專門培訓(xùn)后由其在患者出院1周后針對調(diào)查表中的5個問題進(jìn)行電話隨訪。調(diào)查表的內(nèi)容：1)出院后您是否堅持使用吸入劑？2)您是否有時候會忘記吸入藥物？3)當(dāng)您病情穩(wěn)定或癥狀減輕時，你不會擅自停藥或減少用藥劑量是嗎？4)您是否隨時都會把吸入劑攜帶在身邊？5)你是否知道吸入劑治療的重要性？每個問題包含“是、否”兩個選擇項，打電話時由護(hù)士用方言詳細(xì)解讀5個問題，再詢問患者的選擇，在調(diào)查表中勾選相應(yīng)的選項。選擇“是”得1分，選擇“否”得0分，評分標(biāo)準(zhǔn)為：得分4～5分的為依從性好、≤3分為依從性差。

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法

由雙人錄入數(shù)據(jù)，應(yīng)用SPSS20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理與分析，計數(shù)資料采用例、百分比表示，2組間比較采用配對χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

3 結(jié)果

3.1 規(guī)范性比較

2組操作步驟錯誤情況詳見表1，對照組前5個步驟操作錯誤的發(fā)生率高于觀察組(P<0.05);觀察組規(guī)范性的優(yōu)良率高于對照組(78.7%比27.2%,χ2=-4.507、P<0.001),見表2；出院1周后，觀察組依從性好的比例高于對照組(χ2=9.429，P=0.005)，見表3。

表1 2組患者吸入劑操作步驟錯誤情況比較 例

表2 2組干預(yù)后規(guī)范性的比較 例

表3 2組吸入劑使用依從性比較

4 討論

COPD雖然是一種可防可控的疾病，但目前尚沒有藥物可以根治。余愛萍等[7]研究顯示，COPD患者在穩(wěn)定期遵照醫(yī)囑持續(xù)、準(zhǔn)確地使用吸入劑能有效改善肺部通氣功能、提高運動耐力、延緩疾病進(jìn)展、減少急性加重次數(shù)，從而減輕個人和社會的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。但是吸入劑要發(fā)揮有效的治療作用，不僅需要患者能正確掌握吸入劑的全部操作過程，還需要患者具有良好的堅持使用吸入劑的依從性，兩者缺一不可。葛引觀等[8]指出，患者吸入劑使用方法的合格率只有42.6%；林小玉等[9]研究顯示，70%的COPD患者使用吸入劑依從性差。當(dāng)患者吸入劑操作步驟不規(guī)范、吸入知識掌握不全往往會導(dǎo)致吸入藥物起不到應(yīng)有的療效，余愛萍等[7]認(rèn)為，吸入技術(shù)好的患者COPD疾病保持在穩(wěn)定期或得以控制的概率是吸入技術(shù)差者的5.3倍。童全芳[10]研究表明，COPD患者在疾病穩(wěn)定期繼續(xù)堅持使用吸入劑依從性差的原因與吸入劑操作技術(shù)不熟練呈正相關(guān)。

本院是一所二級醫(yī)院，收住的患者大多數(shù)是來自于當(dāng)?shù)剞r(nóng)村的高齡患者，本研究中納入的患者年齡在60歲以上的64例，占96.7%；小學(xué)及以下文化程度48例、農(nóng)民48例，均占72.7%；且習(xí)慣于用昆山方言進(jìn)行交流。同時，昆山是一個開放的城市，本院外地護(hù)士較多，不擅于甚至聽不懂昆山方言，使得在對患者做宣教時效果較差。由于傳統(tǒng)的健康教育模式達(dá)不到預(yù)期的效果，本科制定了圖文并茂、彩色的吸入劑相關(guān)知識的宣教海報，張貼于病區(qū)走廊；使用吸入劑模型進(jìn)行當(dāng)面演示；拍攝集圖像、聲音、圖片為一體的方言視頻，使患者能夠通過視頻正確掌握吸入劑的相關(guān)知識和操作技術(shù)。在完成所有宣教后使用考核表進(jìn)行信息反饋，對患者未掌握的內(nèi)容反復(fù)講解，必要時讓患者再次觀看視頻，而對理解力和記憶力太差，實在不能全部掌握的患者，請家屬掃二維碼加入科室微信群，由護(hù)士長在群里定期發(fā)布方言視頻和COPD疾病相關(guān)知識等內(nèi)容，便于患者出院后和家屬一起學(xué)習(xí)、觀看。

另外，在宣教過程中，醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行認(rèn)真答疑和解惑，注意讓患者不僅“知其然還知其所以然”。比如1)為什么吸藥之前要進(jìn)行呼氣?答案是：為了盡量呼出肺內(nèi)的殘余氣體，使藥物更好的發(fā)揮作用；2)進(jìn)行吸入操作后感覺沒有吸到藥物，答疑：吸入劑是布地奈德福莫特羅粉，為無色無味非常細(xì)小的氣體微粒，直接吸入咽喉部甚至直達(dá)肺部，確實感覺不到，就像地球時刻在轉(zhuǎn)動，而人們卻感覺不到一樣；3)吸藥后為什么要屏氣5～10 s，答疑：吸藥后如果不屏氣5～10 s，藥物還未來得及沉積到肺部就被呼出體外了，造成藥液浪費且無法起到治療效果；4)為什么要深長吸氣，答疑：如果吸氣力度太輕，藥物進(jìn)入肺部較少，難以發(fā)揮最佳療效；5)深吸氣方法不能正確掌握，答疑：讓患者體會吸面條的感覺進(jìn)行深吸氣；6)患者吸藥后未漱口，答疑：吸入劑中含有激素，如若吸入藥物后不用清水進(jìn)行深部漱口易引起口咽部念珠菌感染的風(fēng)險，甚至?xí)?dǎo)致口干、口咽部疼痛等。

本研究結(jié)果顯示，觀察組采用信息反饋法結(jié)合方言視頻宣教后，其規(guī)范性的優(yōu)良率高于對照組(78.7%比27.2%，χ2=-4.507、P<0.001)，吸入劑使用依從性好的比例亦高于對照組(81.8%比45.4%，χ2=9.429、P=0.005)。與鄧小麗等[11]報道的老年人需要多次反復(fù)的護(hù)理干預(yù)，并且使用多種宣教方式，可提高患者吸入劑使用正確率一致；與李材忠[12]報道的790例患者中360例(45.57%)依從性好亦相符合。本研究中患者在吸入劑操作過程中出現(xiàn)錯誤的主要原因是：1)裝藥錯誤(未對藥物裝置進(jìn)行初始化)；2)呼氣方法錯誤，對吸入劑的裝置進(jìn)行呼氣；3)吸藥方法錯誤，吸藥前未深呼氣、吸藥

時未用力深吸氣、吸入力度不夠、吸藥后未屏氣或屏氣時間不足；4)吸藥后未用清水進(jìn)行深部漱口，吸藥后未擦試都保裝置等。醫(yī)護(hù)人員針對以上原因讓患者一一糾正并改進(jìn)。

綜上所述，信息反饋法結(jié)合方言視頻宣教是一種切實可行的健康教育方法，對農(nóng)村老年、文化水平較低、習(xí)慣于用昆山方言交流的COPD患者，提高其吸入劑規(guī)范性和依從性有明顯的效果。但本研究樣本量較少，對吸入劑依從性差的原因未進(jìn)行深入分析，并提出相應(yīng)的改進(jìn)方法是下一步需探討的內(nèi)容。