基于標準吞咽評估的吞咽功能康復訓練對高齡腦卒中后吞咽障礙患者營養水平及吞咽功能的影響

杜 飛，劉陽陽

(鄭州大學第一附屬醫院康復醫學科，鄭州 450000)

高齡腦卒中后吞咽障礙患者由于腦卒中神經功能障礙導致生理及神經功能下降，其口咽、食管組織結構發生病理性改變，口腔內吞咽肌群肌力和口腔運動功能顯著下降，導致患者出現吞咽功能障礙，增加誤吸、肺部感染、營養不良等風險[1]。吞咽功能康復訓練能改善患者吞咽相關肌群肌力。由于康復治療師不足或吞咽功能障礙患者較多等因素影響，在實際康復訓練過程中，缺少針對性訓練的強度及策略，從而影響吞咽功能康復效果。標準吞咽功能量表(SSA)[2]是經科學設計、用于評估患者吞咽功能和誤吸風險的量表。因此，本研究分析基于SSA評估的吞咽功能康復訓練對高齡腦卒中后吞咽障礙患者營養水平及吞咽功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年4月至2019年1月鄭州大學第一附屬醫院康復醫學科收治的102例高齡腦卒中后吞咽障礙患者為研究對象。所有患者及家屬簽署知情同意書，患者SSA評分≥18分，排除甲狀腺、咽喉局部感染、潰瘍等疾病。采用隨機數表法將其分為試驗組51例和對照組51例。試驗組：男31例，女20例；年齡60～85歲，平均(65.30±2.53)歲，病程4～12周，平均(6.23±1.70)周。對照組：男30例，女21例；年齡60～84歲，平均(65.36±2.55)歲；病程4～12周，平均(6.17±1.84)周。2組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

本研究經本院醫學倫理委員會審批。

1.2 康復訓練方法

對照組予以常規康復訓練，包括常規口腔清潔、防誤吸和吞咽功能訓練。

試驗組基于SSA評估給予吞咽功能康復訓練。1)SSA評估。首先運用SSA評估患者誤吸風險，分數越高患者誤吸風險越高。Ⅰ級誤吸風險：35～46分；Ⅱ級誤吸風險：24～34分；Ⅲ級誤吸風險：18～23分。2)吞咽康復訓練。Ⅲ級誤吸風險患者以攝食訓練為主，在選擇食物時從流質逐漸過渡到普食，入口量從3～5 mL逐漸增加至15～20 mL，攝食體位要求患者能坐位者坐位，能側臥者選擇側臥位；進食完后檢查患者口腔，防止食物殘留口中。Ⅱ級誤吸風險患者以口腔功能訓練為主，對患者口腔功能進行訓練，指導患者進行口部訓練、下頜訓練、唇部訓練、舌部訓練；咽部功能訓練：通過發聲、聲門開閉、冷刺激患者軟腭、舌根等提高患者吞咽功能；咳嗽訓練：指導患者深吸氣后憋氣，增強患者喉部閉鎖和咳嗽功能；頸部訓練：指導患者進行頸部前屈、后伸、左右轉頭。Ⅰ級誤吸風險患者予以鼻飼營養，并同時予以吞咽功能訓練，包括面部肌肉、舌肌、軟腭及喉肌訓練；刺激軟腭、咽喉部；吞咽肌訓練。

1.3 評價指標和標準

1)營養指標：抽取患者置管前后外周靜脈血，使用氰化高鐵血紅蛋白測定法測定患者血紅蛋白(Hb)水平；使用電泳法測量患者血清白蛋白(ALB)水平；使用免疫散射比濁法測量血清轉鐵蛋白(sF)水平。2)吞咽功能：采用吞咽視頻內鏡檢查(VESS)評分、吞咽障礙篩查量表(Burke)評價吞咽功能[3]。VESS評分，指導患者吞咽4種鋇餐5 mL，通過X線檢查評估患者吞咽功能，總分0～10分，分值越高患者吞咽功能越好；Burke量表總分0～7分，分值越高患者吞咽功能越差。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 營養指標

2組治療后Hb、血清ALB和sF水平均低于治療前(均P<0.05)；試驗組治療后Hb、血清ALB和sF水平均高于對照組(均P<0.05)，見表1。

表1 2組患者治療前后營養指標比較

表1 2組患者治療前后營養指標比較

組別nHbALBsF治療前治療后治療前治療后治療前治療后對照組51115.50±3.05101.25±2.46*35.42±3.5831.23±3.76*2.10±0.361.62±0.27*試驗組51117.56±2.97115.08±2.51*#35.11±3.3433.89±3.73*#2.07±0.341.89±0.30*#

*P<0.05與同組治療前比較；#P<0.05與對照組治療后比較。

2.2 吞咽功能

2組治療后VESS評分均較治療前提高，Burke評分均較治療前降低(均P<0.05)；試驗組治療后VESS評分高于、Burke評分低于對照組(均P<0.05)，見表2。

表2 2組患者治療前后吞咽功能比較 分

2.3 并發癥

對照組發生誤吸3例、吸入性肺炎1例、嗆咳3例，并發癥發生率為13.73%；試驗組發生誤吸1例、嗆咳2例，并發癥發生率為5.88%。2組并發癥發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

誤吸是指在進食過程中，食物、唾液等不隨著吞咽動作全部進入食道，而是有一定數量進入聲門以下的氣道的過程。目前臨床上對于患者誤吸風險的評估主要依靠患者吞咽障礙病史、咳嗽、基礎疾病及吞咽水試驗進行判別，但均存在客觀性不足，準確性欠佳[4]。SSA是在吞咽水試驗的基礎上運用臨床檢查等客觀測量指標評估患者存在的誤吸風險。因此，本研究基于SSA評估開展針對性吞咽功能康復訓練。

患者進食異常，營養指標也隨之改變，其中Hb、血清ALB和sF水平是臨床上檢驗患者營養狀況的金標準。SSA量表在1996年由ELLUL等[5]首次應用報道，其經科學設計在低量吞咽水試驗和大量吞咽水試驗的基礎上通過進一步臨床檢查，評估患者意識狀態、體位控制、吞咽相關結構組織功能、自主咳嗽功能等，具全面性，能準確快速識別誤吸風險等級，康復醫師能根據誤吸風險等級和吞咽功能予以針對性康復干預措施。基于SSA評估的針對性吞咽功能康復訓練能夠準確評估患者的誤吸風險并分級，指導口部訓練、下頜訓練、唇部訓練、舌部訓練等吞咽功能康復訓練強度和技巧，改善患者進食狀態，提高患者的營養水平[6]。本研究結果顯示，2組治療后Hb、血清ALB和sF水平均低于治療前，但試驗組治療后Hb、血清ALB和sF水平高于對照組(均P<0.05)，說明基于SSA評估的針對性吞咽功能康復訓練能夠改善高齡吞咽功能障礙患者進食，提高患者的營養水平。

VESS量表通過讓患者吞咽稀流質、濃流質、糊狀、固體4種鋇餐，準確評估患者吞咽功能，分值越高患者吞咽功能越好；Burke量表是評估患者吞咽障礙的量表，分值越高患者吞咽功能越差[7]。本研究結果顯示，2組治療后VESS評分均提高，Burke評分均降低，試驗組治療后VESS評分高于、Burke評分低于對照組(均P<0.05)，說明SSA評估下的針對性吞咽功能康復訓練能夠恢復高齡吞咽功能障礙患者的吞咽功能?；赟SA評估的吞咽訓練根據患者自身誤吸風險等級予以針對性的吞咽功能康復訓練，其中低風險患者以攝食訓練為主，中風險患者以基礎功能訓練為主，高風險患者予以鼻飼營養，并同時予以吞咽功能訓練，促進患者吞咽功能恢復[8]。

在本研究中試驗組并發癥發生率(5.88%)略低于對照組(13.73%)，但差異無統計學意義(P>0.05)，可能與本研究樣本量不足有關。

綜上所述，基于SSA評估的針對性吞咽功能康復訓練能夠改善高齡腦卒中后吞咽障礙患者營養水平，通過患者自身誤吸風險等級制定相應干預措施，從而有效改善吞咽功能，促進吞咽功能的恢復。