老年胸腰椎骨折術(shù)后早期切口感染病原菌情況及危險因素分析

王玲娟 劉艷武 董婷婷 胡學昱 馮大鵬

隨著我國逐漸加重的人口老齡化和老年人對生活質(zhì)量要求的不斷上升，越來越多的老年胸腰椎骨折患者接受手術(shù)治療，且臨床多使用內(nèi)固定術(shù)[1]。但由于老年患者身體機能下降，免疫力也嚴重降低，另外，多數(shù)患者合并有其他各種內(nèi)科疾病，術(shù)后抗感染能力低，導致術(shù)后早期切口感染發(fā)生率居高不下[2]。據(jù)有關(guān)資料報道，老年胸腰椎骨折內(nèi)固定術(shù)患者，一旦發(fā)生早期切口感染，往往需要反復、長期的住院治療，對患者身體及心理產(chǎn)生產(chǎn)生嚴重的傷害，嚴重者可能導致敗血癥、死亡等不良后果[3]。因此，研究老年胸腰椎骨折患者術(shù)后切口早期感染的病原學特點及引發(fā)感染的危險因素對改善患者的預后尤為重要[4,5]。鑒于此，選取收治的150例患者通過感染與否分為2組進行研究，旨在探討老年胸腰椎骨折術(shù)后早期切口感染病原菌分布特點以及其免疫功能影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017年1～12月收治的老年胸腰椎骨折患者150例。按照患者術(shù)后是否早期感染分為感染組和非感染組，其中感染組29例，男15例，女14例；年齡50～73歲，平均年齡(61.57±3.73)歲。非感染組121例，男64例，女57例；年齡51～74歲，平均年齡(62.42±3.52)歲。本次研究經(jīng)過我院倫理委員會批準，所有患者一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標準 納入標準：(1)所有患者經(jīng)CT或X射線檢查確診為胸腰椎骨折[6];(2)患者均簽署知情同意書;(3)入院前未發(fā)生感染。排除標準：(1)合并有惡性腫瘤及其他器官嚴重損害者排除;(2)有語言功能障礙或精神障礙者，無法準備表達個人意愿者排除。

1.3 傷口感染診斷標準[7]符合以下≥2條者即可認定為感染(第1條和2～6條中任意1條或多條)。(1)經(jīng)細菌培養(yǎng)結(jié)果顯示為陽性;(2)切口深處經(jīng)穿刺或引流有膿液;(3)局部伴有疼痛，身體發(fā)熱≥38℃，或醫(yī)生打開、自然裂開的切口出現(xiàn)膿性分泌物;(4)患者切口有明顯熱痛、腫、紅等炎性癥狀，表明有膿性分泌物，體溫≥38.5℃;(5)進一步手術(shù)探查，通過病理學或影像學檢查發(fā)現(xiàn)深部切口有膿腫或其他感染;(6)臨床醫(yī)師診斷的切口感染。

1.4 研究方法 患者均進行老年胸腰椎骨折內(nèi)固術(shù)，手術(shù)過程中需強化操作人員的流程以及手術(shù)用品的無菌操作。所有患者術(shù)后進行傷口清創(chuàng)，清創(chuàng)后在患者傷口兩端分別置沖洗管與引流管，使用抗菌藥物+0.9%氯化鈉溶液持續(xù)沖洗。對于感染患者，則馬上采集創(chuàng)口分泌物進行藥敏試驗及細菌培養(yǎng)，使用廣譜抗菌藥物在第一時間使創(chuàng)傷4周達到有效抗菌藥物濃度。然后根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選取適宜的抗菌藥物，先通過靜脈注射，給藥1周后改為口服。對患者血沉、血常規(guī)、體溫等進行定期檢查，待所有指征恢復到正常水平后停用抗菌藥物。

1.5 觀察指標 記錄所有患者的年齡、性別、手術(shù)時間、骨折類型、是否合并糖尿病、是否無指征使用抗生素等資料，計算術(shù)后感染的發(fā)生率及上述指標與傷口感染的關(guān)系。分析感染患者病原菌構(gòu)成比，主要病原菌耐藥性，早期切口感染的危險因素和感染率，通過多因素logistic回歸分析引發(fā)早期切口感染的獨立危險因素。

1.6 病原菌及耐藥性的檢測[8]提取29例早期切口感染的患者依據(jù)無菌要求于清創(chuàng)8 h后留取窗口分泌物，并分離培養(yǎng)病原菌，使用法國生物梅里埃公司提供的VITEK-32自動化分析儀進行菌株的鑒定并對主要病原菌金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌進行藥敏試驗分析。

1.7 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件，早期感染病原菌構(gòu)成比、主要病原菌耐藥性用百分率表示，采用χ2比較；采用Logistic多因素回歸分析分析老年胸腰椎骨折術(shù)后早期切口感染的危險因素，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 患者早期感染病原菌構(gòu)成比分析 150例患者中發(fā)生早期感染29例，檢出病原菌45株，其中革蘭陽性菌15株(33.33%)，以金黃色葡萄球菌為主(20.00%)；革蘭陰性菌28株(62.22%)，以銅綠假單胞菌為主13株(28.89%)；真菌2株(4.44%)。見表1。

表1 患者早期感染病原菌構(gòu)成比

2.2 患者術(shù)后切口感染主要病原菌耐藥性分析 對革蘭陽性菌中所占比例最高的金黃色葡萄球菌耐藥性分析可得，對青霉素、四環(huán)素耐藥性最高；對革蘭陰性菌中所占比例最高的銅綠假單胞菌耐藥性分析可得，對氨芐西林的耐藥性最高。見表2、3。

表2 患者術(shù)后金黃色葡萄球菌耐藥性分析 n=10

表3 患者術(shù)后銅綠假單胞菌耐藥性分析 n=14

2.3 患者發(fā)生術(shù)后早期切口感染危險因素及感染率分析 年齡≥60歲、手術(shù)時間長、完全骨折、合并有糖尿病、無指征使用抗菌藥物患者感染率明顯更高(P<0.05)。見表4。

表4 術(shù)后早期感染危險因素及感染率分析

2.4 患者術(shù)后早期感染多因素分析 經(jīng)多因素logistic回歸分析，年齡≥60歲、手術(shù)時間長、完全骨折、合并有糖尿病、無指征使用抗菌藥物均為引發(fā)老年胸腰椎骨術(shù)后早期切口感染的獨立危險因素(P<0.05)。見表5。

表5 術(shù)后早期切口感染發(fā)多因素分析

2.5 感染患者預后分析 本次研究所有患者均痊愈，無死亡病例。29例發(fā)生感染患者經(jīng)傷口清創(chuàng)，置管引流沖洗后均得到控制，無復發(fā)情況發(fā)生。

3 討論

切口感染是外科手術(shù)常見并發(fā)癥之一，老年胸腰椎骨折術(shù)后早期切口感染的現(xiàn)象也較為普遍[10]。骨折患者多為急診入院，存在傷情復雜或開放性損傷，創(chuàng)口處多有污染，且老年患者免疫力與身體機能嚴重下降，導致切口感染的幾率增大，若未及時進行對癥處理及干預治療，不但對預后有一定的影響，還會給患者心理造成壓力，影響生活質(zhì)量[11]。因此研究老年胸腰椎骨折術(shù)后早期切口感染病原菌分布特點以及誘發(fā)感染的獨立危險因素，分析患者免疫功能與預后的相關(guān)性，對預防患者感染等問題的發(fā)生具有積極的意義。

引起老年胸腰椎骨折術(shù)后早期切口感染的因素較多，主要因素為：在手術(shù)切口處局部抵抗力降低的基礎(chǔ)上，由于手術(shù)過程中或術(shù)后發(fā)生身體其他位置細菌血源性播散或傷口污染[12,13]。細菌一般為致病力較高的大腸桿菌、表皮葡萄球菌和金色葡萄球菌等[14]。本研究結(jié)果表明，150例行固定術(shù)的老年胸腰椎骨折患者中，有29例發(fā)生早期切口感染，發(fā)生率約為19.33%。在感染的29例患者中，共檢出病原菌45株，其中革蘭陽性菌中以金黃色葡萄球菌為主，革蘭陰性菌中以銅綠假單胞菌為主。因此在臨床診斷中，對于主要細菌應予以重視。隨著抗生素藥物在臨床治療的開發(fā)與應用，切口感染的感染率逐漸得到控制，但同時也會增加耐藥菌的產(chǎn)生。本次研究對主要病原菌耐藥性分析可得，金黃色葡萄球菌對青霉素、四環(huán)素耐藥性最高；銅綠假單胞菌對氨芐西林的耐藥性最高。提示：不同的病原菌對不同抗菌藥物耐藥性有所差異，臨床用藥時，需合理使用抗菌藥，進行針對性的治療，對于耐藥性較高的病原菌，制定個體化治療方案，嚴格限制聯(lián)合用藥，盡量減少用藥次數(shù)[15,16]。但是在臨床治療中，既不能盲目使用抗生素，也不能在感染未被控制的前提下盲目停用抗生素[17]。

本次研究結(jié)果表明，年齡≥60歲、手術(shù)時間長、完全骨折、合并有糖尿病、無指征使用抗菌藥物的患者感染率顯著更高。對具有統(tǒng)計學意義的因素進行多因素Logistic分析，結(jié)果表明，年齡、手術(shù)時間、骨折類型、是否合并糖尿病、是否無指征使用抗菌藥物均為引發(fā)老年胸腰椎骨術(shù)后早期切口感染的獨立危險因素。其原因主要在于：患者年齡越大，身體機能就越差，抗感染能力越差，且老年患者往往伴隨多種慢性疾病，是醫(yī)院感染的高發(fā)病率群體[18]。而手術(shù)時間較長的患者，切口與外界接觸的時間更長，在手術(shù)過程中，更易引發(fā)感染[19]。完全骨折患者病情較之于未完全骨折患者更為嚴重，抵抗力更低，且手術(shù)更加復雜，感染發(fā)生率更高[20]。老年胸腰椎骨折患者一般合并有其他疾病，但合并糖尿病患者由于患者手術(shù)切口愈合困難，因此感染率更高[21]。不合理使用抗菌藥物也會增加感染的發(fā)生率，且會給后續(xù)的治療帶來困難[22]。因此，在手術(shù)過程中，要嚴格執(zhí)行手術(shù)室內(nèi)的無菌操作，術(shù)前做好各方準備，盡量避免手術(shù)時間延長，謹慎使用各類抗生素，且年齡越大的患者，術(shù)前預防、術(shù)后護理中需更加謹慎，有助于預防切口感染的發(fā)生[23]。

綜上所述，老年胸腰椎骨折術(shù)后早期切口感染患者多以銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌為主，感染率高，臨床治療應對獨立危險因素進行針對性的防治，以降低術(shù)后早期切口感染率，提高免疫水平，改善預后。