心理彈性在結直腸癌患者創傷后成長與自我管理效能間的中介效應研究

袁杰 劉春蘭

（山東大學齊魯醫院，山東 濟南 250012）

結直腸癌（colorectal cancer,CRC）作為一種常見的惡性消化道腫瘤， 嚴重威脅患者身心健康及生命安全。 據國家癌癥中心最新中國惡性腫瘤流行情況分析報告顯示[1]：2015 年我國新發結直腸癌居惡性腫瘤第三位，發病數為38.8 萬。在與疾病作斗爭的過程中，患者往往會遭受眾多身心問題，但也會產生積極的正性心理改變， 即創傷后成長（posttraumatic growth,PTG）[2]。創傷后成長是指個體在經歷創傷性事件后所體驗到的正性心理變化， 個體擁有從創傷中恢復和成長的能力，在經歷創傷性事件（如火災、癌癥）后，可在逆境中成長，從而在人生感悟、個人力量、與他人關系、新的可能性、精神改變等方面產生一些積極改變[3]。 有研究表明，心理彈性是個體心理健康的重要保護性因素， 可以提高個體的抗打擊能力，激發患者的積極心理體驗，使個體維持健康的心理水平[4]。 自我效能（self-efficacy）是指個體對自我行為能否達到預期結果的認知評價， 影響患者應對疾病的態度及自信心[5]。 目前心理彈性在結直腸癌患者創傷后成長和自我管理效能間的中介效應研究尚未見報道， 基于以往的相關研究， 本研究提出了此假設，并進行了驗證討論。 現報告如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象 2018 年8 月至2019 年3 月采用方便抽樣法， 抽取山東大學齊魯醫院結直腸癌患者260例。 納入標準：①確診為原發性結直腸癌患者；②年齡≥18 歲，溝通交流無障礙；③病情平穩。排除標準：①合并其他重要臟器功能損害； ②發生轉移性病變者；③精神疾病患者。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般情況調查表 為自制問卷， 收集患者性別、年齡、民族、婚姻狀況等人口學資料。

1.2.1.2 創傷后成長問卷（Posttraumatic Growth Inventory,PTGI）[6]由汪際等[7]翻譯并修訂為中文版，用于對創傷后積極心理的測量。問卷有20 個條目，5 個維度（與他人關系、新的可能性、個人力量、精神改變、自我轉變）。 各條目從“完全沒有經歷這種轉變”到“非常少經歷這種轉變” 分別計0～5 分， 總分為0～100分，得分越高，PTG 水平越高。 量表具有良好的信效度。 在本研究中量表的Cronbach’s α 系數為0.859，各分量表的Cronbach’s α 系數在0.711～0.810 之間。

1.2.1.3 心理彈性量表簡化版 （Connor-Davidson Resilience Scale,CD-RISD） 由美國心理學家Connor等[8]編制，Wang L 等[9]對量表進行漢化。 量表共10 個條目，3 個因子（堅韌性、力量和樂觀性）。 各條目從“完全不是這樣”到“幾乎總是這樣”分別計0～4 分，總分為0～40 分，得分越高，心理彈性水平越高。 在本研究中量表的Cronbach’s α 系數為0.855， 分量表Cronbach’s α 系數為0.743～0.822。

1.2.1.4 中文版癌癥患者自我管理效能感量表 該量表由Lev 等[10]編制，由錢會娟等[11]翻譯并修訂為中文版。 該量表共28 個條目，3 個維度包括自我決策、正性態度、自我減壓。采用Likert 6 級評分法，各條目從“沒有信心”到“非常有信心”分別計0～5 分，總分為0～140 分，得分越高，自我管理效能水平越高。在本研究中的Cronbach’s α 系數為0.873， 分量表Cronbach’s α系數為0.782～0.875。

1.2.2 調查方法 采取問卷調查法，根據納入、排除標準選取研究對象， 專人負責向研究對象介紹本次調查具體事項，采用一問一答的方式收集資料，填表時間15～20 min。發放問卷260 份，回收260 份，有效問卷256 份，回收率為100%，有效率為98.5%。

1.2.3 統計學方法 采用SPSS 20.0 軟件進行描述性分析、t 檢驗、 方差分析、Pearson 相關分析；Amos21.0軟件進行路徑分析。

1.2.4 倫理考量 本研究獲得山東大學齊魯醫院倫理委員會的批準，并經院方相關部門許可后，進入門診和病房收集問卷，所有研究對象均自愿參與，研究者承諾所獲得的資料僅限于研究之用，做到絕對保密。

2 結果

2.1 結直腸癌患者人口學資料 256 例結直腸癌患者中男189 例（73.8%），女67 例（26.2%）；年齡＜44 歲20 例（7.8%），44～59 歲166 例（64.8%），60 歲及以上70 例（27.3%）；初中及以下61 例（23.8%），大專及以下101 例（39.5%），本科及以上94 例（36.7%）。

2.2 結直腸癌患者PTG、心理彈性、自我管理效能感得分情況 256 例結直腸癌患者PTG 總分為54.43±17.44，心理彈性總分為25.57±7.03，自我管理效能總分為97.84±24.99。 具體見表1。

表1 結直腸癌患者各研究變量的得分情況（n=256）

2.3 PTG、 心理彈性與自我管理效能的相關性 結直腸癌患者PTG 總分及5 個維度與心理彈性總分及3個維度、 自我管理效能及3 個維度得分之間均呈正相關。 見表2。

2.4 結直腸癌患者PTG、 心理彈性和自我管理效能的路徑分析 通過Amos21.0 軟件形成了結直腸癌患者心理彈性在PTG 與自我管理效能間的中介效應模型， 見圖1。 本研究中模型擬合指標χ2/df＜5，GFI、AGFI、NFI、CFI 均 大 于0.90，RMSEA ＜0.06，表明模型的適配度良好。 見表3。 自我管理效能、心理彈性對結直腸癌患者創傷后成長影響的路徑分析。見表4。

表2 結直腸癌患者PTG、心理彈性與自我管理效能的相關分析（r）

表3 結直腸癌患者PTG、心理彈性與自我管理效能的中介效應模型的模型擬合指標

表4 自我管理效能、心理彈性對結直腸癌患者創傷后成長影響的路徑分析

圖1 結直腸癌患者心理彈性在自我管理效能與創傷后成長間的中介效應模型

3 討論

3.1 結直腸癌患者的創傷后成長、心理彈性以及自我管理效能水平還有待提高 參考意外創傷后成長區域性常模[12]，即≥60 分且＜66 分為中等水平成長，≥66 分為高水平成長。本研究發現，結直腸癌患者的創傷后成長平均分為54.4 分，處于相對偏低水平。這可能與疾病預后較差有很大關系， 本組結直腸癌患者癥狀管理的創傷后成長水平還有提升的空間。 此次結直腸癌人群的創傷后成長得分明顯低于Dong 等[13]采用同一量表報道的平均分66.74 分，高于唐棠[14]的研究結果（48.93 分），但非常接近于周倩[15]對105 例結直腸癌患者的創傷后成長的調查結果58.9 分。 說明絕大部分結直腸癌患者在經歷身心重創后， 會進行自我反思與心理調整， 從而出現不同程度的創傷后成長， 提示醫護人員應密切觀察患者的心理動態變化，引導患者正視疾病與身體改變，提高患者創傷后成長水平。

本研究結直腸癌患者心理彈性得分為（25.57±7.03）分。 目前，國內使用同一量表基于結直腸癌患者的研究較少， 大部分學者使用非簡化版心理彈性量表對癌癥患者的心理彈性進行評估。 在本研究中患者堅韌性得分最高，對結直腸癌患者來說，不僅要面對病痛對生命的威脅，還要面臨手術帶來的一系列問題，如生理通道的改變、社會認同感的恐懼等。 在身心受創的境遇下，患者不僅產生消極被動的情緒，與此同時還會激發患者的正性改變，從而使患者更加積極、主動的面對恐懼、應對疾病。

自我管理效能可以提高患者的生存質量和疾病適應能力。 本研究結直腸癌患者自我管理效能得分（97.85±24.99）分，處于中等偏上水平，與張玲等[16]肝癌術后患者自我管理效能感得分(94.11±20.02)分相近，明顯高于周妍[17]對子宮頸癌患者的調查結果（64.12±5.64）分。 三個維度得分中，正性態度得分最高，自我減壓得分最低，說明在疾病應對過程中，絕大多數患者可以保持積極的態度， 自我減壓的調節能力相對弱一些， 提示臨床醫護人員應加強對患者的心理輔導，注重患者內心體驗，提高患者的自我調節能力。

3.2 結直腸癌患者心理彈性、 自我管理效能、PTG 相關性分析 本研究表明： 創傷后成長與心理彈性呈正相關（P<0.01），這說明心理彈性水平高的患者其創傷后成長水平也會提高， 即激發患者的堅韌性、力量、樂觀性，可以幫助患者獲得更多的積極體驗，增強患者戰勝疾病的信心。 自我管理效能與創傷后成長呈正相關（P<0.01），在疾病治療過程中，增強患者戰勝疾病的自信心，轉變患者對待疾病的態度，使其向著更好地方向發展，提高患者的創傷后成長水平。這與鐘碧珍等[18]研究結果相一致。心理彈性與自我管理效能成正相關（P<0.01），這說明心理彈性越高，患者的自我決策、 正性態度以及自我減壓的能力都會顯著提升，反之，自我管理效能高了，患者應對疾病時的自我調節能力提高，二者相輔相成。

3.3 心理彈性在結直腸癌患者自我管理效能與PTG間的部分中介作用 路徑分析顯示： 自我管理效能能直接正向預測PTG，直接效應為0.86，心理彈性能直接正向預測PTG，直接效應為0.07，同時心理彈性在自我管理效能對創傷后成長影響的過程中發揮中介作用，間接效應為0.02，總效應為0.88。 雖然，從本研究看來心理彈性發揮的間接作用較小， 但目前心理彈性、自我管理效能、創傷后成長的相關研究[18]中均表明心理彈性在兩者之間發揮中介效應， 本研究中介效應不明顯的原因可能為： ①研究對象為結直腸癌患者，不同疾病類型，患者的內心體驗也存在較大差異；②本研究樣本量偏少且個體差異性大。 總的來說，醫護人員應注重對患者的心理疏導，采取積極有效的干預措施有利于引導患者積極應對疾病，提高患者的心理抗壓能力，增強患者的自信心，提高自我管理效能，促進患者創傷后成長。

4 小結

本研究通過對結直腸癌患者心理彈性、 自我管理效能和創傷后成長的相關性研究， 闡述了三者之間的關系，患者心理彈性和自我管理效能水平越高，創傷后成長水平越高。 通過結構方程模型，表明心理彈性在自我管理效能與創傷后成長間發揮部分中介作用。 臨床醫護人員在“生理-心理-社會醫學模式”的指導下，應采取有效的心理干預措施，促進患者創傷后成長水平。