國內互聯網+護理服務發展現狀

張笑迪 唐明霞

（1.天津中醫藥大學研究生院，天津 301600； 2.天津市第四中心醫院）

據中華人民共和國民政部2016 年社會服務發展統計公報統計, 全國60 歲及以上老年人口超過2.3 億人, 占總人口的16.7%。 我國城鄉老年人平均失能率為7.0%, 60 歲及以上失能人口約為1 563 萬,其中生活完全不能自理老人約為330 萬[1]。 隨著失能、高齡、空巢老人的快速增長，對上門護理服務的需求也隨之激增，互聯網+ 護理服務應運而生，即醫療機構利用執業機構在本單位的注冊護士，依托互聯網等信息技術，以“線上申請，線下服務”的模式為主，為出院患者或罹患疾病且行動不便的特殊人群提供護理服務。 互聯網+護理服務在發達國家以上門護理服務為主， 開展時間較早。 美國目前已有超過17萬多上門護理服務機構， 大約有760 萬人在家接受醫療服務，從業人員占醫療衛生服務總人數的5.8%[2]。英國從上世紀50 年代開始實施， 根據老人健康狀況和需求，全科醫生和護士上門為老人提供整合型服務[3]。 日本為應對人口老齡化自2000 年開始實施長期護理保險制度[4]。 澳大利亞于1992 年發展社區居家護理服務[5]。 目前，發展中國家也正在積極開展互聯網+護理服務， 馬來西亞老人或其家屬通過APP 預約醫護人員為其進行上門護理服務[2]。 我國于2019年2 月開展互聯網+ 護理服務試點工作， 互聯網+護理服務為這些特殊群體帶來了便利， 也為家庭節省了往返醫院的費用和時間。但是，互聯網+護理服務在實踐中也存在著諸多問題。 現就互聯網+護理服務的背景和現狀綜述， 探討互聯網+ 護理服務面臨的問題并提出建議， 為我國互聯網+ 護理服務的研究和臨床實踐提供一定的參考依據。

1 互聯網+護理服務的背景

1.1 互聯網+ 護理服務的政策背景 2015 年3 月，“互聯網+”行動計劃在政府工作報告中被提出。 同年7 月, 國務院印發了關于積極推進 “互聯網+”行動的指導意見, 將“互聯網+”行動計劃提升為國家戰略[6]。 “互聯網+”行動計劃的提出, 推動著醫療衛生行業的變革。 由于我國人口老齡化逐年升高，慢性病的發病率也呈上升趨勢， 老年人出院后的護理無法得到保障，政府高度重視老年人的居家護理服務。2019 年2 月12 日， 國家衛生健康委員會發布開展《“互聯網+ 護理服務”試點工作方案》（以下簡稱《方案》）， 為出院患者或行動不便的特殊人群提供護理服務。 該《方案》明確了“互聯網+ 護理服務”的提供主體、服務對象、服務項目、服務管理、風險防控, 并確定北京、天津、上海、江蘇、浙江、廣東六省份作為試點[7]。

1.2 互聯網+ 護理服務的內涵 互聯網+ 護理服務的本質是網約護士, 即患者或其家屬可通過手機平臺下訂單, 預約給家人提供護理服務。 在對平臺訂單進行檢查后, 與該平臺簽訂合同的護士至患者家中提供護理服務。 “互聯網＋護理服務”提供的主體是試點地區衛生行政部門根據實際情況取得 “醫療機構執業許可證”的實體醫療機構，提供家庭病床、巡診等服務方式。 這些機構依托互聯網信息技術平臺向其注冊護士派送護理服務。 對于那些沒有取得醫療機構執業許可證的第三方互聯網信息技術平臺，護士以個人身份注冊提供互聯網+ 上門護理服務的行為，是不符合《方案》要求的。 文獻報道稱[8]，擅自在第三方平臺上注冊接單的護士， 應當認為其擅自增加或者變更了執業地點，違反《護士條例》第9 條規定。

1.3 互聯網+ 護理服務的開展 由于政策法規的限制，我國互聯網+ 護理服務起步緩慢。 2015 年9 月12 日， 廣東省家庭醫生協會建立了我國第一個互聯網+護理服務APP 平臺—U 護， 該平臺聚集全省各地的醫生、護士。 他們可以利用自己的空閑的時間為有需要的家庭和居民提供上門護理服務， 包括居家養老、母嬰照顧、健康管理、康復護理、陪診服務、臨終關懷等[9]。 2015 年12 月，醫護到家APP 正式啟動,注冊護士量達4 300 人,目前在全國28 個省(市),近130多個城市開展業務[10]。隨后各地紛紛推出上門護理服務APP,主要集中在一線城市。 據調查，目前已有18個手機APP 提供上門護理服務平臺， 但各平臺在護理服務項目、服務流程、服務價格、護士準入條件、保險以及特色服務等方面存在一些差異， 如在省會或直轄市的護士開展“上門”服務的次數多于其他城市[11]。 興起的這些APP 起初是由平臺引導，但自第一個上門護理服務的APP 建立以來存在規范、安全、價格等諸多問題。 為促進互聯網+ 護理服務健康規范發展，2019 年2 月國家衛生健康委員會發布開展 《方案》規范主體、服務對象、服務項目、服務管理、風險防控。雖然互聯網+服務已開展試點工作，但目前我國尚處于探索階段，仍然面臨著許多問題。

2 護理人員與居民對互聯網+護理服務的態度

2.1 護理人員對互聯網+ 護理服務的態度 盛芝仁等[12]對寧波市2 039 名護士的服務意愿進行調查，結果顯示，67.1%的護士愿意進行上門護理服務， 最愿意提供皮下注射和肌內注射。 據紀京昀等[13]的調查顯示：由于收入增加、護理技術得到改善以及資源利用率提高，護士愿意提供上門護理服務。 同時愿意提供上門護理服務的護士則希望提供專門的交通工具，這樣可以節約路程上的時間損耗， 提高時間的利用率[14]。 但也有研究人員發現[15]，部分不同意上門護理服務的護士是因為工作負荷過重, 缺乏時間。

2.2 居民對互聯網+ 護理服務的態度 孫偉娟等[16]對386 例慢性病高齡老人進行入戶調查， 結果顯示，慢性病高齡老人對上門護理服務需求強烈。 另一項研究顯示[17]，對上門護理服務需求最高的是血壓監測和靜脈輸液。 而老年腦卒中患者的家屬期望能被提供管道護理[18]。 方茗依等[19]認為年輕人的態度可反映互聯網+ 護理的發展前景，所以，對以大學生為主的年輕人進行調研， 結果顯示，57.99%表示贊同護理人員上門服務，認為比較高效方便。 總之，大部分居民對上門護理服務持支持態度。 其改善了康復效果、患者生活質量以及提升了護理影響力[20]。 但在韓帆等[14]的調查中，16.7%的患者由于服務費用醫保不報銷、服務可信度不高而不愿意接受上門護理服務。

3 互聯網+護理服務面臨的問題

3.1 供需之間不平衡問題 袁磊等[21]學者采用模型預測2020 年我國護士人數約為421.43 萬人，目標值約為433.57 萬人，可見護理人員存在明顯不足，而我國老人基數大、 增長快， 護理服務供需之間存在不平衡。謝紅[22]指出符合《方案》要求的醫療機構大多數為社區或二級醫療機構， 其護理人員在專科護理經驗上不能滿足患者的需求。 而三甲綜合醫院具有5 年以上豐富經驗的護理人員已成為科室骨干人員，院內工作繁忙并且精力有限， 由于上門護理服務需占用大量時間，醫療機構會首選先滿足院內護理服務，再考慮上門護理服務。 如此互聯網+ 護理服務人員更加緊缺，供需更加不平衡。

3.2 服務費用問題 互聯網+ 護理服務的收費包括基本上門費+ 服務費。 費用要比醫院門診高出醫院價格的5～8 倍[2]。 而互聯網+ 護理服務針對的是高齡、失能等行動不便的人群，這些人除了長期飽受疾病帶來的痛苦外，還有沉重的經濟負擔。 有研究顯示[23]，家庭經濟收入狀況限制了上門護理服務需求。 經濟條件好的家庭會選擇護士上門護理服務， 而經濟條件一般的家庭很少選擇上門護理服務。 目前，上門護理服務的收費沒有統一標準， 絕大多數人認為應根據服務項目、服務時間和服務距離來收費, 而且希望盡量50 元/次或100 元/次[19]。如何既保證護士的勞動價值， 又使被服務者減輕費用負擔是互聯網+ 護理服務順利推進所面臨的問題。

3.3 安全問題

3.3.1 患者安全問題 患者安全包括醫療安全、 人身安全和信息安全。 互聯網+ 護理服務的護士只提供醫療技術，不提供藥品和醫療耗材，這在一定程度上存在醫療安全隱患。 當護士使用患者提供的藥品出現嚴重藥物不良反應或不良事件時， 由于家庭環境缺乏醫生的指導和急救器材， 無法提供專業的醫療救護，此時，對患者的人身安全造成一定威脅。 據文獻報道， 美國接受上門服務的患者有醫療不良事件經歷者占13%[24]。 軟件平臺給人帶來方便的同時也存在信息安全問題， 患者上傳到平臺的醫療信息如果被不法分子盜取， 信息泄露可能對患者造成不良影響甚至造成生命安全威脅。

3.3.2 護士人身安全問題 上門護理服務不同于醫療機構中的護理，護士的工作地點、時間、服務對象不固定，并且護士大多數為女性，當面對危險時其應對能力較弱。 而且，目前醫患關系也較為突出，一旦發生糾紛，護士的人身安全難以得到保障。

3.4 醫療垃圾處理問題 醫療機構有規范的醫療垃圾處理流程及應急預案。 而互聯網+ 護理服務護士工作地點不固定，為患者進行注射等操作產生的醫療垃圾如果得不到規范處理或者混入到生活垃圾中會造成感染暴發或其他不良事件。據統計，每年全世界由于醫療垃圾造成污染而死亡的人數多達520 萬[25]。規范管理互聯網+護理服務醫療垃圾是面臨的一個問題。

4 前景展望

4.1 相關部門出臺細化政策 為解決供需不平衡和服務費用問題， 應盡快出臺相關政策， 包括人才培養、區域注冊、長期護理保險制度、建立護理大數據平臺。互聯網+護理服務是行業發展的趨勢，推進高校擴大護理專業人才培養，培養具有個性化定制、智慧護理建設與管理以及跨學科的復合型人才[26]，緩解人才緊缺。 全面實施區域注冊，盤活護士資源，滿足上門護理服務的供需缺口。 此外，引導護理專家、專科護士向社區等基層醫療機構流動， 充分發揮其培訓指導的作用，以提升基層護理人員的能力。 為緩解老人及其家庭經濟壓力，減輕照護者負擔，出臺長期護理保險制度。楊文生等[27]通過問卷調查山東省各市長期護理保險試點實施情況，結果顯示，接受過長期護理保險服務的用戶，基本滿意的比例超過80%。 上門護理服務不僅要考慮人工和耗材成本， 還要考慮時間和交通成本。 利用大數據平臺統計分析護理收費數據，從而達到控費的目的[28]。

4.2 制定互聯網+ 護理服務規章制度 制定相關規章制度，明確醫療機構、第三方平臺、護士、患者的責任權利和義務，規避任何潛在風險，保障護患雙方權益。 醫療機構確定安全有效的護理服務項目以及保障護士執業資質。 第三方平臺完善軟件功能，嚴格審核，保障信息安全；采取雙向評價方式，對于評價差的護患進行回訪了解事實， 一旦出現不合法的行為拉入黑名單禁止使用。 患者到試點醫療機構進行首診及簽訂互聯網+ 護理服務協議書； 使用的藥品及醫療耗材到正規醫院或藥房購買。 護士進行崗前培訓和考核， 考核通過后上崗； 提高操作前后評估意識，確認患者的病情及潛在風險，提前告知，避免不必要的醫療糾紛；避免使用過敏反應的藥物。 為確保護士人身安全，可采取雙人前往服務[29]。 同時應開啟手機定位功能，平臺全程監控其行蹤，攜帶具有一鍵報警功能的儀器以及攝像設備記錄工作過程， 使整個護理過程可追溯。 護患雙方均購買保險。

4.3 制定互聯網+ 護理服務行業規范 制定標準的護理服務流程、服務規范、服務質量評價體系以及突發情況的應急預案。 制定醫療垃圾處理規范。 張媛媛等[25]認為首先應從根本入手，制定醫療垃圾管理制度，合理配置處理設施， 加強上門護理服務護士對醫療廢物分類和處理方法的學習，保證醫療廢物的妥善處置。

總之， 互聯網+ 護理服務不僅解決了高齡、失能、半失能老人的護理需求，為人們提供便利，還解決了醫療資源緊缺，分流醫院的工作量，釋放了醫療資源。 但是由于上門護理服務的特殊性和醫護矛盾的突出性， 有關部門應制定上門護理服務的細化政策、規章制度以及行業規范，從法律上保護醫護人員和患者的利益，使互聯網+護理服務健康推行。