中樞靶控鎮痛輸注系統植入術治療晚期癌癥患者的護理

韓健 楚春平

（天津市第一中心醫院，天津 300192）

晚期癌癥患者的疼痛是一種劇烈、頑固、持續性的疼痛，嚴重影響患者的日常生活、自理能力、交往能力及終末期生活質量， 因此緩解晚期癌癥患者的疼痛癥狀是醫務人員首要解決的問題。 中樞靶控鎮痛輸注系統植入術[1]是將一輸注導管植入蛛網膜下腔，通過皮下埋置的輸注裝置（port）和自控鎮痛泵，直接向蛛網膜下腔輸注阿片類藥物， 經腦脊液循環直接作用于脊髓、腦，從而達到鎮痛的目的，術后醫生可以根據疼痛評分，隨時調整輸注劑量及速度，實現疼痛控制的動態化， 最大限度地提高患者生存質量。 中樞靶控鎮痛輸注系統植入術旨在建立高效應用阿片類藥物鎮痛的新途徑， 是目前治療癌痛有效方法之一。 我科自2017 年7 月開展中樞靶控鎮痛輸注系統植入術治療晚期癌痛患者， 明顯減輕了癌癥患者的疼痛癥狀，終末期生活質量得到明顯的改善，現將護理體會報告如下。

1 臨床資料

2017 年7 月至2019 年3 月共11 例患者接受中樞靶控鎮痛輸注系統植入術治療，男4 例，女7 例；年齡53～84 歲；其中肺癌6 例，腎癌2 例，胸壁惡性腫瘤1 例，肺間質瘤1 例，胰腺癌1 例。 所有患者均為重度疼痛的癌癥晚期患者，VAS 評分8～10 分；經WHO 三階梯止痛原則治療，不能耐受藥物副作用或療效欠佳，患者心肺功能可耐受手術，凝血機制無明顯異常，均施行了中樞靶控鎮痛輸注系統植入術。 本組患者經過治療1 周內VAS 評分為3～4 分；治療后1 周VAS 評分為1～3 分；平均帶管生存2～3 個月，最長可達6 個月；明顯降低了癌癥晚期患者的疼痛，帶管期間均未發生感染。

2 治療方法

患者至手術室，取側臥位，下肢屈曲，選擇腰2～腰3 或腰3～腰4 間隙穿刺， 避開破潰及造口部位，記號筆體表標記。 局麻后，取相應腰段間隙旁正中進針，順利進入硬膜外腔后繼續進針，進入蛛網膜下腔，回抽有腦脊液，輸注導管尖端位于疼痛部位相應的脊髓節段， 于C 臂下確認導管位置正確，將port 固定并埋于腹部或季肋部皮下，導管經皮下隧道與port 相連， 通過無損傷針連接port 及自控鎮痛泵（藥物配方：鹽酸嗎啡注射液+0.9%氯化鈉注射液，藥物總量為100 mL），設定總輸注劑量、輸注速度、自控給藥劑量、時間間隔、最大給藥劑量，術后即刻開始自控鎮痛治療。

3 護理

3.1 術前護理

3.1.1 評估 收集患者疼痛的資料，包括疼痛部位、性質、誘發因素、持續時間和頻率，伴隨癥狀，心理狀況，對家庭造成的影響；使用鎮痛藥物名稱、劑量、間隔時間、方式、鎮痛效果及有無不良反應；教會患者及家屬能正確使用VAS （視覺模擬評分法）對疼痛進行評估。

3.1.2 健康指導 多數患者對該技術不了解， 表現出緊張、焦慮、恐懼心理，醫護人員為患者講解有關該技術的鎮痛方法、原理，治療的優點，可能出現的異常情況， 日常生活中需注意的問題， 提高患者的認識。 此外，及時解答患者的問題，鼓勵患者及其家屬與已植入的患者溝通，以幫助消除患者的不良心理，以積極的心態面對手術。

3.2 術后護理

3.2.1 一般護理 遵醫囑給予氧氣吸入、心電監護；囑患者去枕平臥8 h，臥床24 h；術后2 h 由試飲水開始逐漸過渡到正常飲食。

3.2.2 病情觀察 術后患者使用鎮痛泵輸注阿片類藥物，有可能出現呼吸抑制及低血壓等不良反應，術后1 天內密切觀察血壓及呼吸的變化，維持靜脈通路通暢，以備病情變化及時給藥。 床旁備口咽通氣管、氣管插管盤、鹽酸納洛酮，當患者出現呼吸不規則、瞳孔縮小、低血壓等癥狀時，及時配合醫生進行處理。本組1 例患者術后出現呼吸變慢變深，頻率＜8 次/分鐘，立即停止鎮痛泵的使用，安撫患者情緒，保證患者的呼吸道通暢，給予氧氣吸入，心電監護，納絡酮0.4 mg 靜脈注射，10 min 后患者癥狀得到改善。 根據疼痛評分重新調整滴注速度給予鎮痛泵治療。

3.2.3 疼痛的護理 術后即刻開始鎮痛治療， 根據患者術前1 天阿片類藥物使用的總劑量， 結合患者的年齡、體重等基本情況，確定鎮痛泵首次使用劑量，追加量，鎖時，極限量。 動態評估患者疼痛情況，找出爆發痛的時間規律，適時調整鎮痛泵的劑量。 為避免撤藥反應，術后循序漸進的減少阿片類藥物劑量，第1 天減少約50%，以后每天減少10%[2]。 加強巡視，觀察鎮痛泵運行是否正常，接頭處是否銜接緊密，水止是否處于開放狀態。 使用透明敷貼固定體外延長管，協助患者翻身時不可牽拉導管， 離床活動時將鎮痛泵放于上衣口袋或系于腰間，避免打折、扭曲。 每天疼痛評估2 次，遇疼痛變化隨時評估，遵醫囑調整鎮痛泵泵入速度并觀察治療效果。 嗎啡初始泵入劑量為術前嗎啡日當量的1/300，本組患者設置泵入速度為0.1～0.2 mL/h，疼痛評分≥4 分，遵醫囑調整鎮痛泵泵入速度。

3.2.4 傷口護理 是術后護理的重點之一， 換藥時嚴格無菌操作原則，執行操作規范流程[3]，無損傷針每周更換1 次。 使用port 專用護理包，消毒范圍大于貼膜，操作過程中嚴密觀察局部皮膚有無紅、腫、破潰、疼痛等情況；詢問患者有無不適。 在無菌記錄膠帶上記錄換藥日期、操作者姓名，并粘貼在透明敷料邊緣處，連接配置好的鎮痛泵。 傷口7～10 天拆線；背部傷口15～20 天拆線； 本組1 例患者為惡性腫瘤伴營養不良患者傷口延遲愈合， 延長拆線時間為30 天，傷口愈合良好。

3.2.5 并發癥的護理 導管植入蛛網膜下腔， 鎮痛藥物主要成分是鹽酸嗎啡注射液+局麻藥，可能會出現頭痛、惡心、嘔吐、便秘、排尿困難、尿潴留、感染等[3]不良反應，其中以便秘、惡心嘔吐最為常見。

3.2.5.1 頭痛 與腦脊液丟失，顱內壓降低有關。 本組2 例患者出現頭痛癥狀，遵醫囑給予0.9%氯化鈉1 000 mL 靜脈滴注，滴注速度為60～80 滴/分，囑患者去枕平臥，保持病室安靜，空氣流通，保證患者休息，本組患者頭痛癥狀1 周后消失。

3.2.5.2 惡心、嘔吐 本組5 例患者出現惡心、嘔吐癥狀，囑患者深呼吸，嘔吐時采取坐位或站位，臥床者頭偏向一側，防止嗆吸。遵醫囑使用胃復安、歐貝等止吐藥物，靜脈補液治療，通過上述治療患者癥狀減輕。

3.2.5.3 便秘 本組6 例患者出現便秘。 鼓勵患者酌情增加飲水量，進食玉米、燕麥、芹菜、芥菜、蘋果等含纖維多的食物；鼓勵主動活動，自行腹部按摩；遵醫囑口服麻仁軟膠囊或乳果糖、開塞露或潔達灌腸的方法促進排便。 通過上述處理患者便秘情況改善。

3.2.5.4 排尿困難、尿潴留 與使用阿片類藥物、平臥位排尿不便、男性患者前列腺肥大有關。 本組2 例患者均有前列腺肥大病史，術后出現排尿困難癥狀。 其中1 例通過膀胱區按摩、熱敷等誘導后可自行排尿。另1 例誘導排尿無效，給予留置導尿管3 天，拔管后可自行排尿。

3.2.5.5 感染 腫瘤患者免疫低下， 無菌操作不嚴格極易導致感染。 日常護理工作中嚴格無菌操作，注意觀察傷口有無紅、腫、熱、痛的情況，敷料有無滲出；監測體溫變化；遵醫囑給予抗炎治療。 本組患者無感染發生。

3.2.6 自控鎮痛泵的護理 鎮痛泵是微電腦電子泵，需要患者隨身攜帶，指導患者避免用力牽拉，以免無損傷針脫出，避免碰撞，防止沾水，以免影響機器正常使用。 同時教會患者及家屬鎮痛泵的使用方法，尤其是出現爆發痛時，根據疼痛評分如何自行追加給藥的方法，避免患者操作不正確導致阿片類藥物過量出現不良反應。 本組患者均未發生脫管等異常情況。

3.2.7 出院宣教 本組11 例患者疼痛控制滿意后帶泵出院，告知患者出現異常情況應及時就醫，如：疼痛部位及性質發生變化； 調整用藥劑量及追加給藥仍不能控制疼痛；嘔吐頻繁，進食困難；神志恍惚，嗜睡或譫妄；藥液即將輸注完畢（剩余藥液5 mL）時提前報警，請及時就診。 學會處理常見異常情況，如，堵塞報警時應檢查導管有無打折受壓，沖洗管路；電池即將耗盡前提示報警要及時更換電池， 因自控鎮痛泵系統有記憶功能， 更換電池后只需按運行鍵即可再次運行，無需再次調試[4]；核磁共振、放射治療、高溫環境（溫度大于40 ℃）時，會影響自控鎮痛泵正常使用，如必須進行需與主管醫生溝通。

3.2.8 隨訪 出院后給予微信及電話隨訪。 責任護士每周固定時間隨訪，隨訪4 周，以了解輸液港穿刺處局部皮膚情況，疼痛評分，了解患者疼痛緩解程度及止痛藥物使用情況，機器故障排除等問題，及時做好異常情況的指導。 如故障無法排除及時來院就診。

4 小結

中樞靶控鎮痛輸注系統植入術治療，遵循WHO三階梯鎮痛原則， 與以往口服或外用阿片類鎮痛藥物相比，具有用藥量小，加量空間大，副作用小，鎮痛效果好等優勢。 本組11 名患者通過術前教會疼痛評估方法及相關知識的指導，準確進行疼痛評分；術后根據疼痛評分，調整合適的鎮痛泵泵入速度，疼痛明顯改善，疼痛評分均＜4 分，術后做好病情的觀察、自控鎮痛泵的護理、并發癥的處理及出院指導、定期隨訪。 該組患者出院時疼痛控制滿意，治療后1 周患者疼痛評分1～3 分，疼痛控制滿意，口服阿片類藥物明顯減少，使癌痛晚期患者的生活質量得到改善。