基于拉扎勒斯應激理論的脊髓損傷患者睡眠障礙模型初步構建

馬迎

（天津市人民醫院，天津 300121）

脊髓損傷是一種嚴重的致殘性疾病， 主要由外傷引起，近年來呈現上升的趨勢。 國外研究[1]顯示，1990 年日本脊髓損傷的發病率為39.4/106。國內李建軍等[2]對北京市脊髓損傷的流行病學調查結果顯示，2002 年北京脊髓損傷的發病率為60/106。 拉扎勒斯應激理論指出，個體在遭受應激源刺激時，首先會對應激源進行認知評價， 然后根據認知評價的結果產生不同的心理和行為反應。 對于個體而言，脊髓損傷是一種應激源， 而睡眠和焦慮抑郁情況則是個體對應激事件所產生的心理行為反應， 其中失眠則是最主要的行為反應之一[3]。 長時間的睡眠不足會影響患者的記憶狀況，破壞大腦的認知功能[4]。 此外，睡眠不足還可能影響患者的免疫功能，促進外周炎癥介質及活性氧的釋放，延緩傷口的愈合，增加感染的風險[5]。亦有研究顯示， 睡眠障礙可能增加患者術后并發癥的發生風險，增加患者疼痛的風險[6-7]。 因此，了解脊髓損傷患者的睡眠情況，構建睡眠障礙的初步模型，明確各因素間的作用機制， 對于改善患者的失眠情況，促進康復進程具有重要作用。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利取樣的方法，選取2017 年3月至2019 年12 月在天津市某三級醫院脊柱科住院治療的脊髓損傷患者，對患者進行橫斷面問卷調查。納入標準：①明確診斷為脊髓損傷患者；②無心腦腎等嚴重疾病，能夠明確表達意愿；③脊髓損傷確診前無明確診斷的心理障礙狀況；④自愿參加本研究。 排除標準：存在明顯的認知或溝通功能障礙。

1.2 研究工具

1.2.1 創傷后應激障礙 采用創傷后應激障礙篩查表（Posttraumatic Stress Disorder, Check -list -Civilian Version，PCL—C)[8]調查脊髓損傷患者的創傷后應激障礙。該量表為常用的創傷后應激障礙篩查工具。共包含17 個條目，各條目均采用Likert 5 級進行評分，從1～5 分別表示無、輕、中、重和極重。 得分越高，提示患者創傷后應激障礙越明顯。

1.2.2 焦慮癥狀 采用廣泛性焦慮自評量表（generalized anxiety disorder-7,GAD-7）評估脊髓損傷患者的焦慮癥狀。 該量表由Spitzer 等根據DSM-IV 中焦慮癥狀學的診斷標準編制而成[9]。 共7 個條目，各條目均采用Likert 4 級評分， 從0～3 分，分別表示從無癥狀到非常嚴重的癥狀，總分為0～21 分。 其中總分＜5 分表示無焦慮癥狀，5～9 分表示輕度焦慮癥狀，10～14 分為中度焦慮癥狀，15～21 分為重度焦慮癥狀。 該量表在國內社區和綜合醫院廣泛應用， 具有良好的信效度[10]。

1.2.3 抑郁癥狀 采用患者健康問卷抑郁自評量表（patient health questionnaire-9，PHQ-9） 調查脊髓損傷患者的抑郁癥狀。該量表由Spitzer 等根據DSM-IV中抑郁癥狀學的診斷標準編制而成[11]。 共9 個條目，各條目均采用Likert 4 級評分， 從0～3 分，分別表示沒有，有幾天，一半以上，幾乎每天。 總分0～27 分，其中＜5 分表示無抑郁，5～9 分輕度抑郁，10～14 分中度抑郁，15～19 分表示中重度抑郁，20 分以上表示重度抑郁。該量表在我國社區和醫院中應用廣泛[12]，具有良好的信效度，是目前最常用的抑郁篩查工具之一。

1.2.4 失眠嚴重程度 采用失眠嚴重指數（insomnia severity index，ISI）調查患者的失眠嚴重程度。 ISI 于1993 年由Damiani 等學者編制而成[13]。后被應用于多個國家， 具有良好的信效度。 該量表共包涵7 個條目，各條目均采用Likert 5 級評分，從0～4，分別表示沒有、一點、有些、較多以及很多，其得分范圍為0～28分， 其中＜8 分表示無臨床意義的睡眠，8～14 分表示亞臨床失眠，15～21 分表示中度臨床失眠，21 分以上表示重度臨床失眠。 得分越高，失眠障礙越嚴重[14]。

1.3 資料收集方法 由經過培訓的2 名專業護理人員采取“一對一”面對面的方式對符合納排標準的研究對象進行問卷調查。 調查前，向患者說明本研究的目的以及意義， 在征得研究對象同意之后對患者進行問卷調查。 調查問卷當場收回，及時檢查，針對有問題的條目及時補充完善。

1.4 統計學方法 采用SPSS 21.0 對數據進行統計處理。 脊髓損傷患者失眠嚴重指數得分以及失眠障礙各階段人數情況采用描述性統計； 采用AMOS 21.0構建脊髓損傷患者失眠障礙結構模型。

2 結果

2.1 一般資料情況 本研究共納入符合納排標準的脊髓損傷患者130 例，其中男101 例（77、7%），女29例（22.3%）。 年齡30～73 歲，平均年齡（48.58±13.20）歲。 文化程度小學及以下15 例（11.5%），初中及高中103 例（79.3%），大專及以上12 例（9.2%）。

2.2 脊髓損傷患者失眠現狀、焦慮抑郁及創傷后應激障礙得分情況 130 例脊髓損傷患者失眠嚴重指數得分為（16.46±8.02）分。其中沒有臨床意義的睡眠35例（26.9%），亞臨床失眠20 例（15.4%），中度臨床失眠45 例（34.6%），重度臨床失眠30 例（23.1%）。 130例脊髓損傷患者焦慮狀況得分（6.26±4.88）分；抑郁得分為 （11.50±4.01） 分， 創傷后應激障礙得分為（25.18±12.60）分。

2.3 脊髓損傷患者睡眠障礙模型構建 相較于傳統的統計學方法， 結構方程模型可考慮并處理多個因變量，并明確各因素間的作用機制。 變量間標準化路徑系數表示變量間標準化路徑系數表示某一變量變化一個單位將導致所關聯變量的變化程度。 如患者抑郁狀態對其睡眠障礙有正向預測作用， 其標準化路徑系數為0.61，即患者抑郁狀態提高1%，其睡眠障礙嚴重0.61%。脊髓損傷患者睡眠障礙各因素間的作用機制見圖1。

圖1 脊髓損傷患者睡眠障礙各影響因素間的模型構建

2.4 擬合結果 根據拉扎勒斯應激理論和本研究的目的，構建脊髓損傷患者睡眠障礙的結構方程模型，模型的擬合結果見表1，各擬合指標均在可接受范圍內。

表1 脊髓損傷患者睡眠障礙模型的擬合結果

2.5 脊髓損傷患者各因素間的作用效應分析 在影響脊髓損傷患者睡眠障礙的各個變量中， 就總效應而言，創傷后應激障礙對其影響最大，為0.430；就直接效應而言， 創傷后應激障礙對其影響最大，為0.486。 見表2。

表2 各變量對脊髓損傷患者睡眠障礙的作用效應（總效應=直接效應+間接效應）

3 討論

3.1 脊髓損傷患者睡眠現狀 脊髓損傷是一種嚴重的致殘性疾病，可導致患者運動、感覺或自主神經功能障礙。睡眠障礙也是脊髓損傷患者的常見癥狀。研究顯示，與其他慢性病患者相比，脊髓損傷患者睡眠障礙的發生率更高[15-16]，其睡眠異常發生率高達77.1%[2]。本研究結果顯示，脊髓損傷患者失眠嚴重指數得分為（16.461±8.022）分，處于中度臨床失眠狀態，其中中重度臨床失眠患者占57.7%。 可見脊髓損傷患者存在較為嚴重的睡眠障礙。 而患者睡眠障礙又會影響患者的生活質量。 因此亟待臨床工作者制定精準的干預措施，改善脊髓損傷患者的生活質量。

3.2 創傷后應激障礙是脊髓損傷患者睡眠障礙的主要影響因素 就總效應而言， 創傷后應激障礙對患者睡眠狀況的效應最強。 即患者創傷后應激障礙得分越高，其失眠嚴重指數得分越高，患者睡眠障礙越明顯。 由拉扎勒斯應激理論可知，個體在遭受應激刺激時，首先會對壓力源進行認知評價。 脊髓損傷作為一種疾病，通常被視為壓力源。 美國華盛頓大學醫學院的精神病學專家赫爾姆斯和雷赫將43 種生活事件進行量化，用以檢測生活事件對個體的刺激強度。其中疾病可導致生活出現53 個單位的變化。 在43種生活事件中處于第6 位。 可產生嚴重的應激反應，其中睡眠障礙是嚴重的生理反應之一。 睡眠是一個重要的生理功能，具有修復功能。 失眠等睡眠障礙會影響患者的生活質量，導致患者生活方式的改變，同時睡眠障礙亦可導致嚴重的認知功能改變。 因此，了解脊髓損傷患者睡眠現狀， 并探究其可能的影響因素，明確各因素間的作用機制，有助于加速患者的康復進程，提高其生活質量。 本研究結果顯示，創傷后應激障礙是脊髓損傷患者失眠嚴重指數的主要影響因素。 其既可以直接作用于失眠障礙指數，又可通過焦慮和抑郁，間接作用于失眠障礙指數。 因此降低患者的創傷后應激障礙，可改善患者的失眠狀況。 劉艷妮等[17]通過對11 名多發傷患者進行認知行為干預結合日記療法，結果顯示，認知行為干預結合日記能夠顯著降低患者的創傷后應激障礙。 杜寧等[18]研究顯示， 參與式音樂療法有助于降低脊髓損傷患者的創傷后應激障礙。 可見，有效的護理干預能夠顯著降低脊髓損傷患者創傷后應激障礙。 因此，對于脊髓損傷患者，護理人員應制定有效的干預措施，降低患者的創傷后應激障礙，提高其生活質量。

3.3 焦慮、抑郁也可直接影響脊髓損傷患者的睡眠障礙 本研究結果顯示， 焦慮和抑郁也可直接作用于脊髓損傷患者的睡眠障礙。 其作用大小分別為0.117和0.305。 抑郁是患者焦慮的嚴重狀態。 當患者焦慮到一定程度， 其心理壓力無法得到合理的宣泄或者釋放時，可導致患者出現更為嚴重的心理障礙，即抑郁。 本研究結果顯示，與焦慮相比，抑郁對脊髓損傷患者睡眠障礙的作用更強。 因此，盡早識別患者的焦慮情緒，并采取針對性的措施進行干預，將預防的關口前移，有助于改善脊髓損傷患者的失眠狀況。 陳云美等[19]研究發現，給予紐曼健康系統的三級預防護理干預有助于改善脊髓損傷患者的負性情緒。 陳家誼等[20]通過對62 例脊髓損傷患者采取康復治療結果發現，康復治療有助于改善患者的不良情緒。 馮娟娟等[21]對脊髓損傷患者行高壓氧艙治療，有助于改善此類患者的焦慮抑郁情緒。 因此，在未來臨床工作中，醫護人員應盡早識別脊髓損傷患者的負性情緒， 并采取措施進行有效干預，減輕患者的睡眠障礙情況。

4 小結

改善脊髓損傷患者睡眠障礙應建立科學精準的管理模式，重點關注患者的創傷后應激障礙情況。 同時針對患者焦慮抑郁癥狀， 采取個體化的干預措施，改善其不良心理狀態，減輕此類患者的睡眠障礙。 由于本研究樣本量較小，模型結構穩定較差，因此在未來的研究中，應進一步增大樣本量，構建更為穩定的模型，為臨床提供更為科學的參考依據。