新型冠狀病毒肺炎疫情期間發熱門診方艙式擴建與管理

臧穎 田麗 王曉萍 劉穎琪 蘇杰敏 劉靜

（天津市第三中心醫院，天津 300170）

新型冠狀病毒肺炎 （corona virus disease 2019,COVID-19）是一種新型呼吸系統疾病，主要發生在近距離接觸過程中， 經呼吸道飛沫和密切接觸是主要的傳播途徑。 具有傳播性強、速度快、流行范圍廣、預防和診療困難等特點， 嚴重威脅人類的健康和生命安全[1-2]。 發熱門診作為診治COVID-19 的關鍵場所和前沿陣地， 在疫情防控工作中具有極其重要的作用。 加強發熱門診的管理是感染防控工作的重點和關鍵所在[3]。 我院作為天津市首批接診新型冠狀病毒肺炎感染患者的醫院，立即啟動應急預案，建立方艙，整合門診、急診、病房等診療區域。 對發熱門診進行改造并擴大診療規模，對患者進行分區管理。 以有效應對疫情的蔓延， 取得良好的應用效果。 自2020年1 月19 日至2020 年3 月31 日，我院發熱門診累計接診發熱患者6 187 例。 其中疑似病例188 例，確診病例11 例（含境外輸入確診病例1 例），緩沖區患者910 例，隔離觀察區患者383 例。 所有患者無交互感染，全體醫護人員未發生院內感染。 現將具體措施報道如下。

1 醫療方艙的概念

醫療方艙是軍隊開展醫療救援的重要載體，具有機動性強、部署迅速、功能齊全、信息化程度高等特點。 它不僅可以用于戰時傷員的救治，還可以用于平時的救災或處理其他緊急情況。 特別是在現代高科技局部戰爭突發性強、傷亡率高、非戰爭軍事任務增多的情況下，醫療方艙的意義尤為明顯[4]。

2 發熱門診方艙建設及布局

我院原發熱門診總建筑面積320 m2， 只針對于普通發熱患者及腸道門診使用。 其中隔離觀察室、危重癥搶救室各1 間， 不足以應對重大突發公共衛生事件。 根據天津市政府針對新型冠狀病毒疫情進一步加強發熱門診建設工作要求，我院在新型冠狀病毒疫情初期分別建立2 所方艙， 作為預檢分診方艙和隔離方艙。 同時組建緩沖/過渡區和隔離病房及CT專用檢查室等。 將原有發熱門診區域擴建至3 500 m2，以應對不同發熱患者需求，避免患者交叉感染。 目前我院發熱門診診室包括： 其他發熱 （如外科疾病發熱，婦產科疾病發熱、兒科疾病發熱）診室、普通發熱診室、急危重癥發熱診室、隔離診室。 規劃三區域四通道。 三區域包括隔離觀察區、緩沖/過渡區、急診觀察區。 隔離觀察區即隔離方艙，用于安置疑似患者； 緩沖/過渡區安置排除疑似的急危重癥發熱患者。 入院后按要求單間隔離，進入普通病房前至少觀察3d[5]；急診觀察區安置普通發熱和其他發熱患者集中就診治療。 四通道包括綠色通道、黃色通道、紅色重癥通道和紅色隔離通道。 綠色通道為其他發熱患者通道；黃色通道為普通發熱患者通道；紅色重癥通道為急危重癥發熱患者通道； 紅色隔離通道為疑似患者通道，全程由護士陪護引導就診。

3 發熱門診方艙管理

3.1 建立健全方艙就診流程及感控規范 制定發熱門診預檢分診方艙、 隔離方艙、 各發熱診室崗位職責、緩沖/過渡區護理崗位職責。增加完善防護監督護士、感控護士崗位職責；規劃預檢分診就診流程、CT疑似患者檢查流程；科室分層級防護制度、醫院環境物品消毒管理制度、 疫情期間發熱門診方艙管理制度；發熱門診醫護人員職業暴露應急預案；嚴格劃分清潔區、半污染區、污染區，同時進一步完善空氣及物體表面消毒記錄。

3.2 預檢分診方艙管理

3.2.1 應用信息化提升預檢分診效能 基于互聯網和人工智能技術， 我院運用信息化手段采用多種措施完善流調內容， 及時更新最新版流行病學史內容嵌入信息系統，通過掃描患者身份證/醫保卡采集信息，全面篩查就醫患者，縮短登記時間，做到快速登記、疏而不漏， 把人均登記時間由3 min 縮短至45 s，避免人員長時間等待和聚集。

3.2.2 對所有發熱患者實施分區管理 根據發熱門診方艙預檢分診流程（圖1），將所有發熱患者在預檢分診方艙進行篩查， 根據鑒診結果將發熱患者進行分類，使用紅、綠、黃三色腕帶區分不同疾病風險等級并安置在相應區域。 ①其他發熱患者（如外科疾病發熱，婦產科疾病發熱、兒科疾病發熱），給予佩戴綠色腕帶，安置進入其他發熱診室就診。 經醫生檢查，結合臨床表現及實驗室和影像學檢查結果， 無異常的普通患者，診療后可以離院。 ②普通發熱患者（發熱伴呼吸道癥狀或無發熱有呼吸道癥狀），佩戴黃色腕帶，安置進入到普通發熱診室就診。 經醫生檢查結合臨床表現及實驗室和影像學檢查結果， 經專家會診后排除疑似的非急危重癥患者， 由預檢分診護士聯系安置在急診觀察區集中診療后離院。 ③急危重癥發熱患者（發熱且病情危重）經預檢分診后，給予佩戴紅色腕帶，安置進入急危重癥發熱診室。 結合臨床表現及實驗室和影像學檢查結果， 經專家會診后排除疑似的急危重癥患者， 由預檢分診護士聯系并陪送安置在緩沖/過渡區集中治療。 ④疑似患者經預檢分診后，給予佩戴紅色腕帶，由護士陪送進入隔離診室就診，結合臨床表現及實驗室和影像學檢查結果，經專家會診后判斷為疑似患者， 由護士陪送經患者專用通道至隔離方艙進一步治療。

圖1 發熱門診方艙流程圖

3.3 隔離方艙患者管理

3.3.1 基礎護理 在隔離方艙收治的患者， 結合流行病學資料、血常規、胸部CT 及核酸檢測結果進行確診或疑似病例劃分，合理設置隔離區域，滿足確診或疑似患者就地隔離和救治的需要。 根據病情需要，責任護士每小時巡視病房，定時為患者測量生命體征，遵醫囑給予藥物、氧療及降溫處理；預防跌倒及壓瘡等并發癥， 并準確做好護理記錄， 發現異常及時匯報。 保持艙內干凈、整潔、按時消毒，在標準預防的基礎上，做好接觸和呼吸道防護措施。 嚴格遵循《醫務人員手衛生規范》要求，及時正確進行手衛生，接觸確診或疑似患者的血液、體液、分泌物及污染環境時戴雙層乳膠手套，操作后脫去手套立即洗手。 同時從日常生活上關心照顧好患者， 發揮我院營養科專科特色，加強營養支持，根據患者需求，由專業營養師科學配餐，并在做好防護的基礎上送餐到手，保證能量供應的同時體現人文關懷。

3.3.2 確診/疑似患者護理 需要進一步排查或尚未轉定點醫院的新型冠狀病毒肺炎疑似或確診患者，限制其活動范圍，禁止探視，注意保持隔離方艙內空氣流通。 患者必須外出檢查時，醫護人員協助正確佩戴醫用外科口罩，并提前聯系檢查科室做好相應準備。陪同人員做好相應防護。 對確診患者按上級衛生行政部門要求統籌協調后， 使用指定的轉運工具轉運至定點醫院，轉運時，做好醫務人員個人防護及沿途人群疏散， 轉出后對方艙環境及運送工具嚴格終末消毒， 患者在隔離方艙內使用的個人物品經消毒后方可隨患者或家屬帶回。

3.4 方艙醫護人員管理

3.4.1 人員防護標準 根據《新型冠狀病毒感染的肺炎防控中常見醫用防護用品使用范圍指引 （試行）》（國衛辦醫函〔2020〕75 號）要求，醫護人員嚴格執行標準防護，正確選用和佩戴口罩，規范防護等級，實施科學防護。 預檢分診方艙防護標準為：隔離衣、護目鏡、N95 口罩、一次性乳膠手套；隔離方艙及隔離病房標準為：防護服、護目鏡、N95 口罩、一次性乳膠手套；急危重癥患者或氣管插管等有創操作時：防護服、護目鏡、N95 口罩、全臉面屏、雙層一次性乳膠手套，醫護人員要嚴格執行防護措施。

3.4.2 疫情防控培訓 對發熱門診方艙醫護人員提供疫情防控相關知識培訓40 余次。 覆蓋全員，涉及內容包括:《新冠肺炎重型、危重型患者護理規范解讀》、《新冠肺炎防控工作匯總》、《天津市發熱門診規范化管理》、《新冠肺炎診療方案指南》、《新冠肺炎新版流行病學史》、《防護服及隔離衣的正確穿脫方法》、《醫院環境物品消毒管理制度》等，并將相關內容匯編成冊下發，人手一冊。

3.4.3 加強醫護人員健康監測及感染報告 要求醫護人員2 次/天報告個人健康狀況、體溫，并做好記錄，盡早發現潛在感染風險。 如出現發熱、干咳、乏力等新冠病毒感染早期癥狀，要立即上報醫院相關部門，盡快安排進行核酸檢測。

3.4.4 動態調整進餐時間 就餐不能佩戴口罩， 具有直接暴露的風險。 而嚴防醫護人員交叉感染又是首要任務，因此我院安排醫護人員錯峰就餐，將餐食帶到專用飲食區進餐，避免面對面就坐，進餐時減少溝通交流，對于聚集現象及時采取措施制止。

3.5 方艙環境管理

3.5.1 環境管理 新型冠狀病毒主要通過飛沫和接觸傳播，對空氣、環境進行清潔消毒非常重要。 新型冠狀病毒是一種新型β 屬冠狀病毒。 目前有研究表明，病毒對熱和紫外線敏感， 對75%酒精和含氯消毒劑有滅活作用[6]。 因此，在防疫期間對發熱門診預檢分診方艙、各發熱診室、醫療區、工作區、生活區、餐飲區等物體表面嚴格使用1 000 mg/L 含氯消毒劑4次/天；遇疑似或確診病例血液、體液、分泌物、排泄物污染時立即采用2 000 mg/L 含氯消毒劑消毒。 醫療廢物分類使用雙層醫療垃圾袋，袋口以專用密封條鵝頸式封扎，防止氣溶膠的產生，注意做好特殊標記。3.5.2 空氣管理 發熱門診方艙每日開窗通風， 保持空氣流通，每日使用紫外線燈照射30 min，每天2 次進行空氣消毒；對隔離方艙進行終末消毒時，按要求使用消毒機進行空氣噴霧消毒，并做好記錄。 每日由專人對方艙環境衛生和空氣消毒隔離執行情況進行督導檢查，發現隱患及時上報和處理。 對可能出現產生氣溶膠操作或飛濺等容易感染的情況， 應采取更高的防護等級對其空氣、環境和物體表面進行消毒處理。

4 討論

發熱門診方艙作為新型冠狀病毒肺炎疫情防控的第一道防線，在整體疫情的防治工作中具有決定性的作用。 是實現科學施策、分類救治，控制傳染源、切斷傳播途徑，降低病死率、提高治愈率，從根本上控制疫情發展的重要環節。其管理的加強是衛生主管部門和各級醫療機構管理的重點和難點[7]。 我院作為首批接診新冠肺炎患者的三級綜合性醫院，醫院領導高度重視，通過迅速啟動應急預案，加大應急管理力度，整合門診、急診和病房現有資源，改造擴建發熱門診規模，同時我院護理部合理配置護理人力資源、制定合理高效的工作流程和職責制度，借助信息助力和多方聯動，第一時間啟用發熱門診方艙，使鑒診端口前移，且流程清晰，高效有序的完成新型冠狀病毒肺炎的篩查治療工作，使得發熱患者的預檢分診及總體隔離轉診工作有條不紊，忙而有序，疫情發生至今未發生醫護人員院內感染，實現了醫護人員零感染和零交叉感染目標。

本次新型冠狀病毒肺炎疫情來勢兇猛，對許多醫療機構的正常運作造成了嚴重影響。 當前疫情形勢依然嚴峻復雜，尤其是國外疫情嚴重，境外輸入病例增多，同時又出現本土無癥狀感染者，也成為主要傳染源[8]。 由于患者無明顯臨床癥狀，不易發現無癥狀感染，難以及時控制和隔離，極易引起大規模傳播[9-10]，將成為下一階段防控工作的重點，同時結合目前復工復產的需求，我院方艙在數量上無法滿足日益增長的需要，因此陸續建立符合臨床特色方艙勢在必行，如核酸檢測方艙，CT 檢查方艙，復課學生專用方艙等。基于方艙能夠迅速啟用并在短期內有效解決發熱門診復雜多變的形式，做為疫情防控常態化的有效手段，發熱門診方艙的建立與使用變得高效，值得臨床推廣。