腰椎間盤突出癥患者CT 引導下經皮脊柱內鏡術后功能鍛煉標準化研究＊

劉遠飛 張新紅 冉兵 魏俊 楊俊 劉芬芬 鄭菲 劉稱秀

（贛南醫學院第一附屬醫院，江西 贛州 341000）

腰椎間盤突出癥 （lumbar intervertebral disk protrusion，LIDP）是疼痛科的常見病與多發病，發病率呈明顯的上升趨勢與年輕化趨勢[1]。 隨著內鏡技術在臨床中的廣泛應用，越來越多的患者更傾向于選擇切口小、出血少、術后恢復快的內鏡手術[2]。 經皮脊柱內鏡下腰椎間盤摘除技術（percuta-neous endoscopic lumbar discectomy，PELD） 已發展為治療腰椎間盤突出癥的標準術式之一[3]，但術后仍有部分患者出現殘留腰腿痛、 神經根粘連、 腰肌肉衰弱綜合征等并發癥。 相關文獻報道腰椎間盤突出癥術后還有再次突出的風險，其概率約38%[4]。 因此，術后需要標準化的功能鍛煉輔助患者康復。 國內外都主張術后早起進行功能鍛煉，但對早期功能鍛煉的時間、頻率、強度等有不同的主張，且手術后功能鍛煉的動作、開始鍛煉的時間、 鍛煉的量大部分都是根據患者的依從性而定，特別在患者出院后缺乏合理的干預，使得術后的功能鍛煉不能長期堅持下去[5-6]。 本研究通過兩組患者不同的術后功能鍛煉護理干預方法， 對比腰椎間盤突出癥患者術后開展功能鍛煉的時間、 頻率等因素對疾病康復的影響，現將研究結果匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年3 月至10 月我院疼痛科收治的LIDP 100 例患者，納入標準：①符合腰椎間盤突出癥的診斷標準；②單節段椎間盤突出；③按療程完成治療， 治療及隨訪資料完整； ④患者均行CT 引導經皮脊柱內鏡下腰椎間盤摘除技術。 排除標準：①合并腰椎滑脫、腰椎結核、椎間盤炎、椎間隙感染、脊髓腫瘤等病變者；②此次治療前腰椎已接受開放手術者；③術后仍有大部分肌肉癱瘓、雙下肢感覺基本消失，有完全或部分截癱者；④合并有嚴重心臟病或精神異常的患者。 剔除標準：①依從性差，或因其他原因等無法按照要求完成鍛煉者； ②隨訪中途失聯者；③鍛煉過程中腰腿痛加重，嚴重影響工作和生活者。 家屬及患者對此次研究知情并同意參與研究。 按照入院時間對患者進行編號，采用隨機數字表法隨機分為對照組與觀察組各50 例。

1.2 功能鍛煉干預方法及時長 兩組患者均執行經皮脊柱內鏡下腰椎間盤髓核摘除術的術后常規護理。 術后即可佩戴腰圍下床活動，先側臥，將腰圍放置適當位置，平臥后固定好腰圍，再取俯臥位，將雙腳移至床沿，雙腳先著地后，用雙手支撐身體慢慢站立起來，腰圍佩戴的時間為術后1 個月；每天活動次數不超過6 次，每次活動時間不超過10 min；1 個月后每天活動次數不受限制， 每次活動時間不超過20 min；6 個月之內避免腰部負重。

1.2.1 對照組 術后1 個月開始行直腿抬高動作、五點支撐法、三點支撐法功能鍛煉，鍛煉的量、頻率依患者的依從性。 以視頻、病房宣傳畫冊的形式向患者介紹腰背肌鍛煉的方法，初次教會患者動作后，出院時再次核查患者鍛煉的動作是否規范， 對鍛煉的量不做具體要求，交代患者量力而行。 住院期間每天鍛煉，出院后通過微信群督促患者持續功能鍛煉。

1.2.2 觀察組 術后2 h 即行踝關節交替背屈和背伸練習：取平臥位，左右足交替完成為1 次，每次保持10 s，20 次/組，3 組/天， 該項練習有助于強化患者腿部肌肉的力量[7]，該組動作堅持練習至術后1 個月停止。 術后第2 天行俯臥位雙腿后伸練習及平臥位直腿抬高練習。 俯臥位雙腿后伸練習：抬腿后伸高度在20～60°，20 次/組，5 組/天，雙腿交替進行；平臥位直腿抬高練習： 抬腿高度在30～60°，20 次/組，5 組/天，雙腿交替進行，若患者下肢輕度疼痛或無力，可改為被動抬高，即在護士的協助下完成，被動完成的次數每天遞減，逐步遞增患者自主完成的次數，總鍛煉量不變。 術后1 個月行五點支撐法、三點支撐法功能鍛煉。 五點支撐法：仰臥位，以枕部、雙肘、雙足跟為著力點，腰臀部向上抬起，抬高要適度，抬起后堅持10 s 后將身體放平，停頓5 s 后重復；三點支撐法：俯臥位，上半身及雙下肢同時抬高，抬高后堅持10 s，停頓5 s 后重復；五點支撐法、三點支撐法完成動作量各從10 次／組，2 組／天開始，1 周后鍛煉量增加到20 次／組，3 組／天。 1 個月后增加至30 次／組，3 組／天。 住院期間每天鍛煉，出院后通過微信群督促患者持續鍛煉。

1.3 評價標準

1.3.1 疼痛 采用視覺模擬評分[8]（visualanalogue scale,VAS）評估疼痛，0～10 分代表疼痛程度，數值越大代表疼痛程度越重， 由患者選擇能夠代表自己疼痛程度的數字，每天固定時間評估1 次，取一天當中能夠代表大部分時間疼痛程度的數字， 最后取疼痛評分的平均值。

1.3.2 功能恢復情況 采用日本骨科協會（Japanese Orthopaedic Association，JOA）下腰痛評定量表，反映患者干預前、后腰椎功能的改善情況。 該量表包括：主觀癥狀（9 分）、體征（6 分）、日常生活活動能力（Activities of Daily Living，ADL）（14 分） 以及膀胱功能（-6～0 分）[9]。 每周評價1 次，取平均值，＜10 分為差，10～15 分為中度，16～24 分為良好，25～29 分為優，分值越大代表功能越好。

1.4 統計學方法 采用SPSS 17.0 進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差進行描述，獨立樣本的計量資料滿足正態分布進行兩獨立樣本t 檢驗，不同時間VAS、JOA 評分采用重復測量的方差分析；計數資料采用四格表卡方檢驗； 以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 在隨訪的過程中，觀察組1 例因車禍無法繼續功能鍛煉，1 例隨訪丟失， 48例完成干預。 對照組有1 例術后復發無法繼續功能鍛煉， 49 例完成干預。 患者資料見表1。

表1 兩組患者一般資料對比

2.2 兩組患者的VAS 評分比較 術前及標準化功能鍛煉10 天兩組患者的VAS 評分差異無統計學意義（P＞0.05），標準化鍛煉后1 個月及3 個月后，觀察組的VAS 得分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。組間重復測量方差分析結果顯示干預時間、 干預方法與干預時間效應差異無統計學意義（P＞0.05）；干預方法在VAS 值中主效應差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者的JOA 分值比較 術前及標準化鍛煉后10天兩組患者JOA 評分差異無統計學意義（P＞0.05），標準化鍛煉后1 個月及3 個月后， 觀察組JOA 分值高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 組間重復測量方差分析結果顯示干預時間、干預方法與干預時間效應差異無統計學意義（P＞0.05）；干預方法在JOA分值中主效應差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表3。

表2 兩組患者的VAS 分值比較(分，±s)

表2 兩組患者的VAS 分值比較(分，±s)

注：F 時間=0.038，P 時間=0.854；F 組間=23.547，P 組間＜0.001；F 交互=103.351、P 交互=0.627

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表3 兩組患者的JOA 分值比較(分，±s)

表3 兩組患者的JOA 分值比較(分，±s)

注：F 時間=0.034，P 時間=0.862；F 組間=24.106，P 組間＜0.001；F 交互=105.527，P 交互=0.618

?

3 討論

3.1 早期標準化的功能鍛煉可減輕患者疼痛 觀察組的VAS 分值低于對照組，這是因為觀察組術后2 h即開始活動下肢， 可促進下肢的血液循環和淋巴回流，進行踝關節交替背屈和背伸練習，可以減少炎性物質及代謝產物的堆積，緩解術后疼痛，提升患者的良性主觀感覺，增強患者功能鍛煉的意愿，從而獲得良好的臨床療效。

3.2 早期標準化的功能鍛煉可促進患者脊柱功能恢復 觀察組的JOA 分值高于對照組， 這是因為雙腿后伸練習及直腿抬高練習， 能夠多角度反復牽拉神經根，讓神經根在椎管中適度滑移，加快血液循環、消除炎癥因子， 進一步減少神經根發生瘢痕粘連的可能性[6]；雙腿后伸練習及直腿抬高練習也是訓練下肢肌力的方法之一， 能在脊柱的外圍形成有力的支撐力量，從而改善脊柱的側屈活動度、屈伸活動度、旋轉活動度，在改善主觀癥狀的同時，也能較快的提高患者的日常生活能力。 五點支撐法及三點支撐法是鍛煉腰背部肌肉的最經典動作， 主要的作用有以下兩點： 一是腰背肌鍛煉可使腰部局部的血液循環加快，血液在肌肉中重新分布，有助于稀釋致痛物質的濃度，使神經根、硬脊膜在鍛煉的過程中受到被動的牽拉和移動，從而改善神經根、硬脊膜粘連；二是腰椎術后存在脊柱的穩定性下降， 常出現腰痛和腰部活動受限，以上兩組動作能很好的緩解殘留腰痛，增加核心肌肉群的力量。 肌肉的力量訓練需要較長時間的鍛煉才能實現， 觀察組的患者因每天保持了相對強度的鍛煉量， 在強化肌肉力量方面要優于對照組。 正常腰椎具有良好的穩定性及協調性，并且具有一定的活動度， 術后進行標準化的功能鍛煉能提高腰部肌肉與腹部肌肉的力量，提高脊椎穩定程度，使手術療效得到保障[10-11]。

4 小結

腰椎間盤突出癥的治療不僅需要精巧的手術，術后進行有效的標準化功能鍛煉對康復非常重要。本研究對CT 引導下經皮脊柱內鏡術后功能鍛煉進行標準化研究，研究的周期為住院至術后6 個月，結果顯示，3 個月時效果即逐漸顯現， 進行標準化訓練能緩解患者疼痛癥狀，改善腰部及下肢功能障礙，鞏固手術效果， 未來的研究可延長觀察周期至1 年乃至更長時間，為患者提供更科學、更規范的標準化鍛煉的方法。