早期中醫康復介入對腦出血患者功能及生活能力恢復的影響

葉 妮，王 鋼，溫大平，何麗娟，張 旭

西安市第一醫院神經外科(西安 710002)

腦出血主要集中于老年人群，若不及時采取治療措施，易導致肢體殘疾，危及生命安全，嚴重影響生活質量[1]。以往臨床針對腦出血患者主要采用常規康復和手術治療，雖然能一定程度改善疾病癥狀，但預后效果無法達到預期目標[2]。腦出血患者通常還伴有高血壓、糖尿病等基礎病疾病，由于病情變化較快，所以較少應用早期康復治療。近年來隨著中醫康復技術的不斷興起，在腦出血患者中得到廣泛應用，有效促進了身體恢復，取得良好效果[3]。中醫康復治療應用于臨床中主要是以中醫的理論對患者肢體進行有效的指導，使患者在正確指導下活動，正確的伸展相應肢體部位，達到鍛煉的目的，從而促進康復。本文將對我院收治的100例腦出血患者進行研究，分析早期中醫康復介入對恢復的影響和效果，為早期中醫康復介入的應用提供依據。

資料與方法

1 一般資料 以2018年7月至2019年10月期間我院收治的100例腦出血患者作為研究對象，根據康復介入的時機設為兩組。對照組48例，男28例，女20例；年齡51～73歲，平均(61.25±3.51)歲；21例左側肢體癱瘓，27例右側肢體癱瘓。試驗組52例，男30例，女22例；年齡53～71歲，平均(60.97±3.58)歲；23例左側肢體癱瘓，29例右側肢體癱瘓。我院醫學倫理委員會審查批準此次研究，兩組基本信息比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。病例納入標準：所有患者經影像學確診為腦出血，且符合《中國腦出血診治指南》診斷標準[4]；年齡50～75歲之間；首次發病；意識清楚；知情研究內容并簽署協議書。排除標準：肝、腎功能嚴重異常；心肺功能障礙；治療過程中再出血；無法配合治療；中途退出者。

2 治療方法 兩組均接受神經外科常規治療，控制顱內壓，給予脫水制劑，例如靜脈滴注250 ml甘油果糖，2次/d。對于嚴重腦水腫患者可增加20%甘露醇125～250 ml,2次/d,靜脈滴注。對于高齡和心功能不全患者使用30 mg呋塞米,2次/d,靜脈注射。

2.1 試驗組：采取早期介入，即在患者神經缺損情況、生命體征穩定后3～7 d開始康復介入治療。中醫康復介入措施具體如下：①指導患者擺放良肢體位，主要為抗痙攣體位，身體仰臥時在頭下放置枕頭，主要防止關節過度伸直、屈曲。將墊肩等柔軟物質墊于患者患側肩部，避免肩后縮。協助患者將患側上肢略微向外展開，前臂向后旋轉，拇指呈外向，并墊好患側髖部預防后縮，將患側腿股外側略微墊高，避免髖部出現外旋。②保持健肢臥位時在頭下放置棉枕墊高。身體和床垂直，患側肩部前伸屈曲90°左右，肘部和腕部保持伸展，上肢放在枕頭上，患側髖部、膝關節屈曲放在枕頭上。每間隔一段時間更換體位，增加關節的被動活動。對于吞咽困難的患者采取鼻飼飲食，防止誤吸，但要注意體位，進餐中和進餐后保持坐位。③中醫按摩治療：每天為患者進行2～3次的按摩，時間15 min，從肢體近端到遠端依次進行，再從遠到近重復，按摩過程中適當用力抓捏癱瘓肢體。按摩期間可同時進行冷敷、熱敷交替療法，使用冷熱毛巾交替擦拭肌肉、跟腱部位，對患處進行刺激。同時使用五子封包中藥加熱后對患側肢體進行熱敷按摩，2次/d，30 min/次。④中醫針刺治療：在患者身體選取內關、極泉、水溝、委中、三陰交、尺澤等穴位。并實施辨證取穴，對于肝陽暴亢者，加太溪、太沖；對于風痰阻絡者，加豐隆、合谷；對于痰熱腑實者，加內庭、曲池。根據穴位進針，行針得氣后留針30 min，1次/d，連續治療1周。⑤中醫康復鍛煉:前14 d以床上康復為主，14 d后開始進行床旁站立和行走鍛煉。讓患者獨立完成仰臥位到坐位的變換，指導患者向健側及患側翻身，將健側腿伸直帶患腿至床邊，以健側前臂支撐逐漸直立，坐于床邊，練習轉移輪椅、站立、步行等。

2.2 對照組：采取晚期介入，即在發病15 d后開始康復介入治療，康復方法同試驗組。

3 療效評價標準 肢體功能：用Fugl-Meyer評分評價肢體功能，其中上肢共66分，下肢共34分，總分100分，分值越高表明肢體功能越好。采用Barthel指數評價日常生活能力，共10個條目，總分100分，其中0～40分表示重度依賴，完全需要他人照顧；41～60分表示中度依賴，大部分需要他人照顧；61～99分為輕度依賴，小部分需要他人照顧；100分表示無需依賴，生活完全自理。生活質量：使用生活質量測定量表簡表調查兩組患者生活質量，共包括心理、生理、環境、社會關系4個維度，共26個條目，各維度總分25分，分值越高生活質量越好。治療效果：參照《自發性腦出血診斷治療中國多學科專家共識》[5]評價兩組患者臨床療效。無效：無好轉甚至加重，肢體疼痛無變化；有效：治療后疾病表現明顯緩解，上、下肢疼痛得到改善；顯效：治療后疾病表現基本消失，上、下肢無疼痛。總有效率=(顯效+有效)÷總例數×100%。

結 果

1 兩組患者治療前后肢體功能比較 兩組患者治療后上肢、下肢Fugl-Meyer評分相較治療前均出現明顯上升，相比較差異具有統計學意義(P<0.05)。治療后試驗組上肢、下肢Fugl-Meyer評分均高于對照組，相比較差異具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后Fugl-Meyer評分比較(分)

2 兩組患者治療前后日常生活能力比較 兩組患者治療后Barthel指數相較治療前均出現明顯上升，組間比較差異具有統計學意義(P<0.05)。治療后組間比較，試驗組Barthel指數高于對照組，相比較差異具有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后Barthel指數比較

3 兩組患者治療前后生活質量評分比較 兩組患者治療后各維度評分相較治療前均出現上升，相比較差異具有統計學意義(P<0.05)。治療后，試驗組在各維度評分均高于對照組，相比較組間差異具有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后生活質量評分比較(分)

4 兩組患者治療效果比較 治療后對照組治療總有效率為79.17%，試驗組治療總有效率為94.23%，兩組比較差異具有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療效果比較[例(%)]

討 論

隨著社會的發展和人口老年化的加快，近年來我國腦出血患病人數呈逐年遞增趨勢，嚴重危害患者身心健康，造成生活質量下降[6]。從本次研究Fugl-Meyer評分看出，試驗組治療后上肢評分和下肢評分高于對照組。賈建真等[7]學者將中醫康復應用于腦出血患者的治療中，結果顯示，研究組治療后上、下肢評分均高于對照組，這和本次研究結果一致。表明早期中醫康復介入治療可有效改善患者肢體功能。同時本研究中試驗組治療后Barthel指數高于對照組。高雪茹等[8]學者采用了相同的方法，觀察組Barthel指數比對照組明顯更高，和本次研究一致。體現了早期中醫康復介入有利于患者日常生活能力的提高。中醫康復介入改善腦出血患者肢體功能和日常生活能力的機制可能和大腦的重塑有關[9]。大腦重塑性主要指在規范、系統的訓練下，使大腦功能和結構進行自身改造，從而適應創傷后的變化[10]。而中醫康復便是依靠各種訓練幫助患者重新學習生活技能，重塑大腦在合理刺激下作出適當反應的過程[11]。

中醫康復是中醫在現代醫療康復治療方面的新型治療手段，采用針灸、推拿、按摩等方式可以加快局部的新陳代謝，促進痙攣肌肉部位的前列腺素、乳酸等物質分解，在機械性刺激下對中樞神經系統進行反射性刺激，抑制病理反射，從而緩解肌肉痙攣[12]。中醫推拿按摩在治療過程中通過指腹或指掌的推、按等特定手法對相應穴位進行刺激，實現調節陰陽、疏通氣血的效果，同時調節神經系統，改善局部循環，加快機體代謝。針刺是中醫常用的治療手段，通過針刺相應穴位強調改善臟腑功能、調節氣血的作用，并且副作用較少，具有良好的治療效果。通過針刺能夠改變神經元細胞膜上的鈣離子通道，控制神經元細胞整體電活動，進而減弱人氨基丁酸B受體作用，減少突觸前膜鈣離子通透性，起到緩解肌肉痙攣的作用[13]。在針刺的作用下，增強了眾多和運動功能相關的皮層區域，能夠提高受損部位腦部的氧和營養供給，促進細胞合成，更好的清除代謝物，進而有利于未受損神經的重塑[14]。除此之外，針刺對于腦出血腦組織超氧化物歧化酶活性具有明顯的增強效果。腫瘤壞死因子在凝血和血管內皮損傷反應中起到了重要作用，針刺治療腦出血后腫瘤壞死因子所介導的炎癥反應有顯著抑制效果。并且針刺還可以加快HSP70mRNA在腦出血大鼠腦組織中表達，修復受損的神經組織，這也是針灸治療腦出血的原理之一。從本次研究兩組治療效果來看，試驗組總有效率明顯更高，表明早期中醫康復介入相較于晚期康復介入效果更好。神經元微環境對于神經再生具有重要作用，當中樞神經受損后再生能力明顯下降。研究發現良好的微環境有利于神經元的軸突再生，同時有利于和其他靶細胞聯系。本次研究提示越早進行中醫康復介入治療，越有利于患者身體的恢復。在生活質量上，試驗組明顯更好，通過對運動功能和日常生活能力的改善，使患者更好的應對生活，從而提高生活質量[15]。但由于腦出血患者相對特殊，腦出血病情變化較大，急性期內存在再出血可能，所以對于急性期的康復，建議在床上進行2周的被動康復訓練，然后過渡至床旁站立等訓練[16]。