冠心康方加減聯(lián)合西藥治療冠心病合并2型糖尿病氣虛痰瘀證療效研究*

季學(xué)清,劉 萍△,陳寶瑾,王賽華,富立群

1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院(上海 200032)；2.上海市浦東新區(qū)浦南醫(yī)院(上海 200125)；3.上海市浦東新區(qū)周浦醫(yī)院(上海 201318)

冠心病是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起的心臟病，患者常常伴有糖尿病、高血脂、高血壓等。糖尿病是冠心病發(fā)生發(fā)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，糖尿病可引起血脂代謝異常，導(dǎo)致血管動(dòng)脈粥樣硬化性疾病發(fā)生，包括心臟微血管病變、大血管病變等，冠心病并發(fā)糖尿病患者的冠脈血管病變更為復(fù)雜，其死亡率更高[1-2]。冠心病合并2型糖尿病的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，常用的干預(yù)措施如控糖降壓、調(diào)脂、抗血小板等，但長(zhǎng)時(shí)間的藥物應(yīng)用引起不同程度的耐藥性[3]。中醫(yī)學(xué)將冠心病2型糖尿病歸為“消渴胸痹”“消心病”等疾病范疇，病機(jī)以氣虛為主，可兼有陰虛陽(yáng)虧，痰濁、血瘀是該病發(fā)生發(fā)展的重要病理要素[4]。中醫(yī)臨床針對(duì)冠心病合并2型糖尿病的上述發(fā)病機(jī)制多采取益氣、通脈、化痰等進(jìn)行辨證治療，取得了較好的療效[5]。本研究基于消渴胸痹的病機(jī)特點(diǎn)，觀察了冠心康方加減治療冠心病合并2型糖尿病患者的臨床療效。

資料與方法

1 一般資料 本研究共篩選2017年1月至2019年4月在龍華、浦南、周浦醫(yī)院就診的冠心病合并2型糖尿病患者98例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組47例和觀察組51例。對(duì)照組47例，男27例，女20例；年齡56～70歲，平均(61.09±6.17)歲；冠心病病程2～8年，平均(5.03±0.71)年；糖尿病病程3～9年，平均(6.41±0.93)年；心絞痛分級(jí)[6]中Ⅱ級(jí)34例，Ⅲ級(jí)15例；體質(zhì)量指數(shù)(Body mass index，BMI)(27.65±4.44)kg/m2；空腹血糖(9.43±1.77)mmol/L；餐后2 h血糖(2h postprandial blood glucose，PBG)為(12.45±2.09)mmol/L；糖化血紅蛋白(Glycosylated hemoglobin，HbA1c)為(9.04±1.49)%。觀察組51例，男28例，女23例；年齡57～69歲，平均(61.01±8.11)歲；冠心病病程2.5～9年，平均(5.22±0.79)年；糖尿病病程3～10年，平均(6.83±0.97)年；心絞痛分級(jí)中Ⅱ級(jí)36例，Ⅲ級(jí)15例；BMI(27.80±4.63)kg/m2；空腹血糖(9.61±1.93)mmol/L；PBG(12.68±2.09)mmol/L；HbA1c(9.13±1.67)%。兩組完成病例間一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，本研究在龍華醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)前提下開展。穩(wěn)定性心絞痛及其分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》[6]擬定；2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013年版)》[7]擬定；氣虛痰瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[8]標(biāo)準(zhǔn)，具有胸悶憋氣，心悸乏力，心煩口渴，心下痞滿，胸脘作痛，痛引肩背，伴頭昏頭暈，倦怠乏力，肢體重著；舌體胖大，邊有齒痕，舌質(zhì)暗淡，苔白膩，脈弦滑。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡40～65歲；同意配合診治，并簽署知情協(xié)議。排除標(biāo)準(zhǔn)：冠心病急性心肌梗死、急性心功能衰竭、重度神經(jīng)官能癥、甲亢者、更年期癥候群、胃及食管反流、頸椎病等所致胸悶或胸痛者；重度心律失常，肝腎、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病；精神病、腫瘤者；過敏體質(zhì)或?qū)Χ喾N藥物過敏者；近1個(gè)月內(nèi)有糖尿病酮癥、酮癥酸中毒以及重度感染者；妊娠或哺乳期婦女。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組：患者入院后均給予口服他汀類藥物、阿司匹林、依那普利，注射胰島素治療。

2.2 觀察組：在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用冠心康方加減治療。藥物組成：瓜蔞、薤白各12 g，半夏9 g，丹參15 g，益母草、黃芪、玉米須各30 g。隨癥加減：口干甚、虛煩不得眠者加天冬、炒酸棗仁各12 g；痰熱口苦者加黃連12 g；五心煩熱者加女貞子10 g，旱蓮草12 g；臨床處方及辨證加味均由本課題組的副主任中醫(yī)師完成，1劑/次，在煎藥室常規(guī)煎煮2次，混合藥液至300 ml，分早、晚服用。兩組均治療6個(gè)月。

3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 血糖水平：采用全自動(dòng)生化儀檢測(cè)患者的空腹血糖、PBG，糖化血紅蛋白儀檢測(cè)HbA1c。血脂水平：采取全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)總膽固醇(Total cholesterol，TC)、三酰甘油(Triglyceride，TG)、高密度脂蛋白膽固醇(High-density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(Low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)。氣虛痰瘀證評(píng)分：參見《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[8]評(píng)定，按正常、輕度、中度、重度評(píng)價(jià)患者的胸悶、心悸、心煩、口渴、胸脘作痛、頭暈、倦怠乏力、肢體重著，對(duì)應(yīng)計(jì)分為0分、1分、2分、4分。脈搏波傳導(dǎo)速度(Pulse wave conduction velocity，PWV)：應(yīng)用Supersonic Aixplorer彩色多普勒超聲診斷儀測(cè)量頸動(dòng)脈收縮期開始時(shí)(Beginning of carotid systole，BS)和頸動(dòng)脈收縮期結(jié)束時(shí)(End of carotid systole，ES)時(shí)的PWV；縱向探查雙側(cè)頸總動(dòng)脈長(zhǎng)軸切面并測(cè)量?jī)?nèi)膜中層厚度，選取一定區(qū)域后系統(tǒng)自動(dòng)測(cè)量BS-PWV、ES-PWV，每個(gè)患者測(cè)量3次，最終結(jié)果為其平均值，頸動(dòng)脈超聲檢查和極速成像PWV數(shù)據(jù)由經(jīng)過專門培訓(xùn)的醫(yī)師操作獲得。中醫(yī)證候療效評(píng)定：根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[8]。顯效：癥狀體征顯著改善，中醫(yī)證候評(píng)分減少≥70%；有效：癥狀體征有改善，中醫(yī)證候評(píng)分減少≥30%但<70%；無效：癥狀體征無好轉(zhuǎn)，中醫(yī)證候評(píng)分減少<30%。總有效率=顯效率+有效率。

結(jié) 果

1 兩組患者血糖水平比較 觀察組空腹血糖、PBG、HbA1c在治療后比治療前均降低(P<0.05)；治療后，觀察組和對(duì)照組患者的空腹血糖、PBG、HbAlc比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后血糖水平比較

2 兩組患者血脂比較 治療后觀察組患者的TG、TC水平明顯降低(P<0.05)；兩組患者治療后血脂LDL-C 、HDL-C指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后血脂比較(mmol/L)

3 兩組患者中醫(yī)證候評(píng)分和PWV比較 治療后，觀察組患者中醫(yī)證候評(píng)分及BS-PWV、ES-PWV明顯降低(P<0.05)；觀察組患者治療后中醫(yī)證候評(píng)分及BS-PWV、ES-PWV低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后中醫(yī)證候評(píng)分和PWV比較

4 兩組患者療效比較 觀察組中顯效2例，有效34例，無效15例；對(duì)照組中顯效0例，有效28例，無效19例；兩組總有效率分別為70.59%和59.57%，總有效率組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

討 論

冠心病和2型糖尿病均有相似的致病機(jī)制，即過氧化應(yīng)激使器官發(fā)生非感染性亞急性的炎癥反應(yīng)，且其他心血管危險(xiǎn)因素、胰島素抵抗等上調(diào)血糖對(duì)該炎癥反應(yīng)起到累積效應(yīng)[9]。冠心病患者的心肌缺血誘導(dǎo)葡萄糖轉(zhuǎn)化為游離脂肪酸，脂肪酸氧化產(chǎn)能效率低于葡萄糖；2型糖尿病患者的葡萄糖代謝利用率低下，僅能把葡萄糖轉(zhuǎn)化為游離脂肪酸，使機(jī)械效能降低，發(fā)生不可逆的心肌損傷[10]。冠心病合并2型糖尿病散見于中醫(yī)學(xué)的“消渴”“胸痹”等疾病的闡述中，認(rèn)為消渴與胸痹的癥狀相互疊加，造成了其本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜的病機(jī)特點(diǎn)，多以氣陰兩虛為本，標(biāo)識(shí)有痰濁、血瘀、寒凝等病理產(chǎn)物，其中氣虛痰瘀證較為常見[11]。隨著消渴發(fā)病日久，易耗損機(jī)體的正氣，久病入絡(luò)，心之本體受損，其用漸衰，心失主司，心氣推動(dòng)無力，氣不行血而為瘀，氣血津液代謝輸布失常，聚而成痰濁、水濕，瘀血、痰濁之邪漸盛，日久痰瘀交結(jié)于脈絡(luò)受損，阻塞并痹阻心脈，導(dǎo)致消渴胸痹的發(fā)生[12]。故在治療中應(yīng)以益氣、祛痰、化瘀為主。

本組冠心康方加減方中黃芪健脾益氣、利尿排毒；瓜蔞實(shí)寬胸理氣、除痰散結(jié)；半夏燥濕化痰、降濁散結(jié)；薤白滑利通脈、下氣行氣、通陽(yáng)止痛、散血行瘀；丹參祛瘀止痛、活血通經(jīng)、清心除煩；益母草活血、利尿、消腫；玉米須利尿消腫、平肝利膽；全方合用，發(fā)揮健脾益氣、燥濕化痰、化瘀散結(jié)之功效，與冠心病合并2型糖尿病氣虛痰瘀證患者的病機(jī)相吻合。本研究中患者在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上經(jīng)冠心康方加減治療后，患者的空腹血糖、PBG、HbA1c、膽固醇明顯降低，與對(duì)照組相比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示本組治療方案可有效改善患者的血糖和血脂水平。治療后，觀察組患者中醫(yī)證候評(píng)分明顯降低，且指標(biāo)改善優(yōu)于單純西醫(yī)治療，表明本組治療方案可促進(jìn)患者中醫(yī)癥狀好轉(zhuǎn)。觀察組的總有效率明顯高于對(duì)照組，提示本組治療方案的療效更佳。

冠心病主要由于冠狀動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化所引起，粥樣硬化斑塊堆積在冠狀動(dòng)脈，管腔嚴(yán)重狹窄，導(dǎo)致了心肌血流量減少，供氧不足，動(dòng)脈硬化是冠心病的終末事件[13]。PWV為心臟每次搏動(dòng)射血時(shí)產(chǎn)生壓力波的傳導(dǎo)速度，是反映動(dòng)脈硬化程度的金標(biāo)準(zhǔn)[14-15]。研究認(rèn)為，2型糖尿病患者發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)與PWV升高有關(guān)[16]。極速成像技術(shù)是新近研發(fā)測(cè)量PWV的簡(jiǎn)單、直觀方法，能較好地獲得頸動(dòng)脈收縮期開始、結(jié)束時(shí)的PWV，評(píng)估動(dòng)脈的彈性[17]。張翔等[18]的研究顯示冠狀動(dòng)脈病變患者的頸股動(dòng)脈的PWV明顯升高，Linear回歸模型分析PWV是一個(gè)冠狀動(dòng)脈病變程度的獨(dú)立因素，對(duì)預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈病變程度有一定價(jià)值。本研究中患者在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上經(jīng)冠心康方加減治療后，患者的BS-PWV、ES-PWV均明顯降低，且上述指標(biāo)改善均優(yōu)于單純西醫(yī)治療，提示本組治療方案可有效改善患者的動(dòng)脈硬化，從而對(duì)冠心病合并2型糖尿病起到治療作用。

綜上，冠心康方加減治療冠心病合并2型糖尿病氣虛痰瘀證可有效改善患者的血糖、血脂、中醫(yī)證候以及動(dòng)脈硬化，提高臨床療效。