加味芍藥甘草湯、針刺聯合肌電生物反饋治療腦卒中肩手綜合征療效及對患者生活質量的影響

吳若輝，孫立君，王嵐萱，賀小卉

海南省人民醫院(海口 570311)

肩手綜合征(Shoulder-hand syndrome,SHS)是腦卒中發病后常見后遺癥之一，臨床表現為偏癱側手指、腕及肩關節疼痛難忍，上肢運動功能障礙，血管功能異常、伴肌肉腫脹、變形、痙攣甚至萎縮[1-2]，常發生于腦卒中后的恢復期，約第1～3個月內出現，發生率高達12.4%～68.5%[3]，影響患者上肢功能的康復訓練，延遲恢復時間，下調日常生活能力和質量。臨床治療SHS主要以康復訓練技術治療為主，傳統的中醫療法如針灸、針刺、中藥貼敷以及中藥內服等，對康復治療有獨特的優勢，多種療法聯合治療效果優于單一療法[4]。中醫將腦卒中后的偏癱歸為“中風”“痿痹”范疇，其病機為經絡不通、血脈瘀阻、氣血虧損等致骸骨失養，肢體偏廢，針刺可疏通肩手經絡，減緩疼痛并調節血流，簡單有效，并已廣泛用于腦卒中治療[5-6]。加味芍藥甘草湯主治氣血耗損，經脈失養，肝風內動之證[7]。本研究采用加味芍藥甘草湯、針刺聯合現代肌電生物反饋法治療腦卒中SHS患者，旨在為臨床治療探索新思路。

資料與方法

1 一般資料 選取2013年2月至2018年2月我院收治的86例腦卒中伴肩手綜合征患者為研究對象，隨機數字表法分為觀察組、對照組。觀察組44例，男27例，女17例；年齡40～79歲，平均(64.19±7.06)歲；腦出血11例，腦梗死33例；病程36～180 d，平均(50.52±7.49)d；28例左側偏癱，16例右側偏癱。對照組42例，男27例，女15例；年齡42～79歲，平均(63.24±6.82)歲；腦出血15例，腦梗死27歲；病程35～180 d，平均(53.52±7.83)d；24例左側偏癱，18例右側偏癱。兩組臨床資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。病例納入標準：參考《各類腦血管病診斷要點》[8]中腦卒中診斷標準，并經頭顱MRI或CT確診為腦卒中；中醫診斷符合《中風病診斷與療效評定標準(試行)》[9]；參照《神經康復學》[10]中肩手綜合征診斷標準，即具腦卒中癥狀，單側肩手關節、手關節疼痛、皮溫上升且潮紅；首次發病并伴SHS。排除標準：嚴重惡性腫瘤、免疫性疾病及心肝腎等功能障礙者；腦卒中發生前伴肩、頸疾病、脊髓損傷、風濕關節炎等疼痛者；精神病，認知意識障礙，無法交流者；對本藥禁忌或依從性差者，中途死亡或退出者。所有患者均已簽署知情同意書，本實驗提交我院醫學倫理委員會審核并通過。

2 治療方法

2.1 對照組：給予常規基礎治療和康復訓練，參照《中國腦血管病防治指南(2007年)》[11]和患者病情個體化治療，選擇合適的降壓、降糖、抗凝、降脂、防血小板聚集、改善微循環、營養腦神經等藥物控制基礎疾病，對腦缺血所致的后遺癥患者，給予阿司匹林預防治療；康復訓練包括肩臂上舉練習，患側手支撐練習，被動牽拉伸練習、關節負重等，1次/d，1 h/次，每周訓練5 d，連續4周。本組在上述治療基礎上，采用肌電生物反饋儀(HB120D型)治療，取坐或臥位，在患側肢腕伸肌、腕屈肌和三角肌表皮貼上電極。設定參數如下：方形波、30～50 Hz頻率、波寬200 μs，以患者耐受強度為佳，每間隔10 s后刺激6 s，刺激期間需患者積極配合，隨肢體功能的變化，調節閾值，達最強的肌肉收縮力度。1次/d，20 min/次，1周5次，連續4周。

2.2 觀察組：在對照組治療基礎上，給予加味芍藥甘草湯服用。方劑組成：炒白芍25 g，炙甘草、白術、柴胡、茯苓各10 g，水煎劑300 ml，1劑/d，早中晚餐后口服。同時，采用顳三針治療法，1次/d，取病灶側顳三針，留針30 min，偏癱側肩三針，以手指末端有麻木或抽動為宜，再根據癥狀取穴；肢體痙攣者加三針,即人中、中沖、涌泉；腕部痙攣者加三針,即大陵、陽池和陽溪，手指浮腫者加針八邪穴，均連續4周。

3 療效評價標準 所有患者于治療前和治療4周后對觀察指標進行測定。①疼痛和腫脹程度：采用視覺模擬量尺(Visual Analog Scale,VAS)評價疼痛程度；采用量杯水測法測定手部腫脹程度。②神經功能障礙程度：采用美國國立衛生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale,NIHSS)。③上肢運動功能測定：采用Fugl-Meyer測評法(Fugl-Meyer Assessment,FMA)，和上肢功能評定表(Disability of Arm-shoulder-hand,DASH)。④生活質量評分：采用腦卒中專用生活質量表(Stroke-Specific Quality of Life,SS-QOL)和Barthel指數的日常生活量表(Activity of Daily Living Scale,ADL)，兩者分值越高，生活質量越高。⑤臨床療效評定：參照《康復評定學》[12]療效標準。

結 果

1 兩組患者治療前后患側上肢疼痛和腫脹程度比較 見表1。兩組治療前上肢VAS和腫脹程度差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組VAS評分和腫脹程度分值均明顯下降，觀察組VAS評分和腫脹程度明顯低于對照組，兩組比較差異均有統計學意義(P<0.05)。

表1 兩組患者治療前后患側上肢VAS評分和腫脹程度比較

2 兩組患者神經功能評分比較 見表2。治療前，兩組NIHSS和上肢FMA、DASH分值比較差異無統計學意義(P>0.05)。治療后，兩組NIHSS和上肢DASH明顯下降，FMA明顯升高，觀察組NIHSS和上肢DASH明顯低于對照組，FMA明顯高于對照組，相比較差異均有統計學意義(P<0.05)。

3 兩組患者生活質量比較 見表3。治療前，兩組SS-QOL和ADL分值比較，差異無統計學意義(P>0.05)。治療后兩組SS-QOL和ADL分值明顯升高，觀察組SS-QOL和ADL分值明顯高于對照組，相比較差異有統計學意義(P<0.05)。

表3 兩組患者SS-QOL和ADL比較(分)

4 兩組患者治療效果比較 見表4。治療后，對照組總有效28例，觀察組總有效38例，觀察組總有效率86.36%，明顯高于對照組66.67%，相比較差異有統計學意義(P<0.05)。

表4 兩組患者治療效果比較[例(%)]

討 論

SHS主要以腦卒中后肩、腕、手及指部腫脹疼痛所致的上肢運動功能障礙，是除精神障礙、跌倒后的最常見腦卒中并發癥。多數研究者認為，SHS的發病與交感神經功能障礙、中樞神經受損，神經源性炎癥反應致血管及運動神經麻痹[13]。同時，偏癱患者肩部不整齊，影響肩-手泵機制，腕關節屈曲異常等，引起患側上肢肩痛難忍，局部充血并水腫。疼痛會加重上肢營養障礙，加速肌肉萎縮進程，引起骨質變化，甚至手或上肢固定并畸形，永久喪失關節活動度。減輕疼痛和緩解水腫是SHS早期治療目標，每天的康復訓練，良肢位以糾正上肢關節長時間的屈曲姿勢，增加靜脈回流量，堅持對關節及肌肉進行牽伸、拍打或擠壓促進血液循環和肌肉收縮，緩解水腫，改善患側上肢的肩手運動功能，最終提高日常生活能力和生活質量。

生物肌電反饋療法結合康復運動有助于改善腦卒中偏癱上肢功能，改善神經功能及吞咽功能，緩解患者負面情緒及認識障礙等作用。中醫在長期實踐中，對腦卒中的康復治療積累了豐富經驗，中醫學認為SHS脈絡壅阻、氣血瘀滯、經絡不暢是其主要病機，再加上腦卒中患者肝腎陰虛、肝火亢進、氣逆而上。研究證實，針刺可調節腦血流，改善血液循環、減緩病灶神經細胞缺氧癥狀等，促進神經功能重建。同時，針刺可抑制交感神經，具有良性調節作用，通過對患肢局部穴位針刺可疏通經絡氣血，促血流暢通并減輕疼痛，減輕水腫，增加供血供氧。腦卒中肩手綜合征患者本虛標實居多，發病后痰濁血瘀，氣血循行受阻，氣血虧損且運行遲滯，血不養筋，致疼痛水腫痙攣等。加味芍藥甘草湯具有營筋通絡、酸甘化陰、緩中止痛、養肝熄風之效[14]。方中芍藥柔肝益脾，緩急止痛、斂陰平肝，甘草補中緩急，補脾益氣，兩藥同為君藥，共奏化陰柔肝、緩急止痛之效。方中柴胡疏肝解郁，疏散退熱，可緩解患者胸悶煩躁，表面皮膚發熱之效；白術燥濕利水，健脾益氣；茯苓滲濕和胃，健脾安神，此三藥合用，肝脾并調，陰陽自和，緩解患者情緒不穩的狀態，使清濁各歸其道而氣化。加味芍藥甘草湯可有效緩解三叉神經病、頸椎病、腰肌勞損鈍痛、腎結石絞痛、改善腦卒中后的肢體痙攣，腦卒中后的SHS等，對各種病因引起的疼痛療效顯著。文獻報道[15]，加味芍藥甘草湯聯合針刺可提高腦卒中偏癱患者的運動功能；芍藥甘草湯加味聯合肌電生物反饋療法可改善腦卒中康復期患者肢體痙攣癥狀，提高語言和上肢運動功能；芍藥甘草湯聯合康復訓練，可增強患側肢肌肉收縮，解痙止痛，促循環，減少炎癥因子滲出等改善患處脹痛[16]。本研究在基礎藥物和康復訓練之上，用加味芍藥甘草湯、針刺聯合肌電生物反饋療法治療腦卒中SHS發現，聯合治療較常規治療聯合肌電生物反饋療法的疼痛和腫脹程度明顯降低，提示前者對腦卒中SHS疼痛行之有效。疼痛減輕后，神經功能障礙和上肢運動功能明顯好轉，4周后的日常生活能力和生活質量明顯提高，且臨床有效率升高。提示加味芍藥甘草湯聯合中醫傳統針刺法，并協同肌電生物反饋療法，臨床效果更佳。

綜上所述，加味芍藥甘草湯、針刺聯合肌電生物反饋療法可有效緩解腦卒中后SHS患者疼痛、腫脹，改善神經和上肢運動功能，提高日常生活能力和質量。