益氣通絡消癥湯對慢性阻塞性肺疾病患者肺功能及血清sICAM-1、MMP-9水平的影響*

楊艷菁，蔣 玲△，李 霞

1.江蘇省張家港市中醫醫院(張家港 215600)；2.南京醫科大學第一附屬醫院(南京 210005)

慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是以持續氣流受限為特征的慢性呼吸系統疾病，具有反復發作、進行性發展的病情特點，嚴重影響患者身心健康[1-2]。目前認為，呼吸道有害氣體或顆粒引起的慢性炎癥是COPD的主要發病機制，臨床常采取復方異丙托溴銨霧化吸入治療，能夠擴張支氣管平滑肌，有效減輕氣道阻塞，但對肺功能的改善有限，療效難以達到預期[3]。中醫認為，COPD穩定期的病機以氣虛血瘀、痰阻經絡為主，應行益氣通絡、化痰祛瘀之治法。有學者就COPD的病理特征，總結出“肺絡微型癥瘕”的中醫理論，認為治療失宜，使得COPD病情遷延，日久氣虛，痰瘀內阻，于肺臟脈絡積聚，而致“微型癥瘕”，造成肺絡痹阻[4]。筆者基于上述中醫理論，自擬益氣通絡消癥湯用于COPD穩定期患者治療。

資料與方法

1 一般資料 選取2017年2月至2019年4月就治于我院的COPD穩定期患者86例，應用隨機數字表法進行簡單隨機分組，將患者分為對照組和觀察組。對照組43例，男26例，女17例；平均年齡(62.54±5.15)歲；平均病程(6.32±1.27)年；平均體質指數(22.75±2.21)kg/m2；病情分級中Ⅰ級20例，Ⅱ級23例。觀察組43例，男28例，女15例；平均年齡(63.21±4.96)歲；平均病程(6.46±1.38)年；平均體質指數(22.66±2.67)kg/m2；病情分級中Ⅰ級17例，Ⅱ級26例。兩組一般資料均衡性良好(P>0.05)，本研究得到我院醫院倫理委員會批準。病例納入標準：符合COPD西醫診斷標準[5]；符合中醫氣虛血瘀痰阻證[6]；處于穩定期，病情屬于Ⅰ-Ⅱ級；年齡40～80歲；自愿參與研究。排除標準：伴其他嚴重呼吸系統病變者；嚴重心肝腎損害者；伴自身免疫系統疾病者；精神障礙者；過敏體質者。

2 治療方法

2.1 對照組：予以復方異丙托溴銨治療。復方異丙托溴銨(國藥準字H20046117)2.5 ml，以5 ml、0.9% NaCl溶液溶解稀釋，置入霧化器中，行中心供氧驅動霧化，氧流量為8 L/min，持續吸入20 min。

2.2 觀察組：在對照組基礎上增加益氣通絡消癥湯治療。湯方組成：黃芪、鱉甲各30 g，黨參、茯苓各15 g，地龍12 g，當歸、桃仁、川芎、紫菀各10 g，細辛、水蛭、烏梢蛇各3 g。隨癥加減，喘息明顯者，加沙參10 g；咳嗽明顯者，加川貝母10 g，痰液明顯者，加金銀花、連翹各10 g。1劑/d，水煎取汁300 ml，于早晚兩次分服。兩組均治療3個月。

3 觀察指標 ①癥狀評分：根據中醫癥狀分級量化表[6]進行癥狀(咳嗽、咳痰、喘息、氣促)評分，各項得分范圍均為0～9分，評分越高，則癥狀越明顯。②肺功能：采用德國耶格MS-Diffusion肺功能儀進行肺功能測定，包括呼吸高峰流量(Peak expiratory flow，PEF)、1秒用力呼吸容積(Forced expiratory volume in one second，FEV1)、用力肺活量(Forced vital capacity，FVC)等。③呼吸肌疲勞及生活質量：行COPD評估測試(COPD assessment test，CAT)評估患者生活質量，CAT評分越高，生活質量越差；行改良呼吸困難分級量表(Modified British Medical Research Council，mMRC)測評，以對呼吸肌疲勞程度進行評估，評分越高，則提示呼吸肌疲勞越嚴重；并行6 min步行試驗(6-minute walk test，6MWT)評估患者運動能力[7-8]。④血清學指標:采集患者清晨空腹靜脈血5 ml，離心(3000 r/min)10 min，留取上清液，行可溶性細胞間黏附因子-1(Soluble intercellular adhesion molecule-1，sICAM-1)、基質金屬蛋白酶-9(Matrix metalloproteinase-9，MMP-9)、趨化因子配體18(CC-chemokine ligand-18，CCL-18)的測定，檢測方法均為酶聯免疫吸附法，試劑盒均為北京欣博生物科技有限公司產品。

4 療效標準 參照文獻[6]制定療效標準。顯效：臨床癥狀顯著緩解，治療后癥狀總評分相比治療前降低程度≥70%；有效：臨床癥狀緩解，治療后癥狀總評分相比治療前降低程度超過30%；無效：臨床癥狀基本未見緩解，癥狀總評分降低程度不足30%。以顯效、有效之和為總有效。

結 果

1 兩組患者臨床療效比較 觀察組總有效率為95.35%，對照組為76.74%；兩組間比較，差異有統計學意義(χ2=6.198、P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2 兩組患者癥狀評分比較 兩組癥狀評分比較，在治療前差異無統計學意義(P>0.05)，治療后比治療前降低(P<0.05)；治療后觀察組癥狀評分比對照組改善更多(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者癥狀評分比較(分)

3 兩組患者肺功能比較 兩組肺功能指標在治療前比較，差異無統計學意義(P>0.05)，治療后比治療前均有所改善，差異有統計學意義(P<0.05)。治療后觀察組肺功能各指標改善均優于對照組，相比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者肺功能比較

4 兩組患者CAT、mMRC評分及6MWT比較 兩組治療前CAT、mMRC評分及6MWT比較，差異無統計學意義(P>0.05)，治療后CAT、mMRC相比治療前均顯著降低(P<0.05)，6MWT評分相比治療前均顯著增大(P<0.05)；且治療后對比，觀察組上述指標均較對照組更優(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者CAT、mMRC評分及6MWT比較

5 兩組患者血清學指標比較 兩組血清sICAM-1、MMP-9、CCL-18水平在治療前比較，差異無統計學意義(P>0.05)，治療后相比治療前均顯著降低(P<0.05)；且治療后上述指標對比，觀察組低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者血清sICAM-1、MMP-9、CCL-18水平比較

6 兩組患者安全性比較 治療期間，兩組均未見嚴重不良反應情況。

討 論

COPD治療失宜，病情遷延不愈，日久肺氣耗損，肺氣虛虧，肺失治節，氣血津液正化失司，津凝生痰，血滯不流成瘀，痰瘀互結，于肺臟脈絡積聚，而致“微型癥瘕”并逐漸形成癥積，造成肺絡痹阻[9-10]。肺絡分氣絡與血絡，就解剖結構而言，肺氣絡與現代醫學的氣管、支氣管、肺泡囊及肺泡管等基本吻合，肺血絡則與肺系血管、微血管高度一致[11]。因此，COPD氣道重塑病位側重于肺血絡，屬于肺血絡病。結合肺絡癥瘕中醫學說，認為COPD氣道重構具有癥瘕特征，但肉眼難以察覺，需依靠顯微鏡進行觀察，COPD氣道重塑包括氣道及血管周圍炎癥細胞浸潤、黏液分泌增多、血管平滑肌增生、細胞外基質異常沉積、管壁增厚等一系列變化，這些氣道重構的病理改變屬于中醫癥瘕范疇，因此從中醫病機上講，COPD的氣道重構由“癥瘕”阻滯肺血絡所引起，應重視“癥瘕”的消散，以此來干預氣道重塑的病理過程[12-13]。癥瘕內生，阻滯于肺絡，日久邪氣抵達經隧，氣滯血凝，痰瘀互結，經絡阻滯，因此在益氣祛痰化瘀的基礎上，還應注重消癥通絡。

益氣通絡消癥湯中，黃芪益氣健脾，黨參健脾補肺，紫菀、細辛宣暢肺氣、溫肺平喘，當歸、桃仁、川芎養血和營、活血化瘀、止咳平喘；鱉甲、地龍、水蛭、烏梢蛇均為消癥通絡之品，地龍、水蛭活血化瘀，善于搜剔竄透，攻通邪結，進而通絡消癥，并可引諸藥下行，直達病所；鱉甲、烏梢蛇通經絡，軟堅散結，能夠逐漸消散癥瘕，從而通肺血絡，正化肺之氣血，此為益氣通絡消癥湯之核心。總之，全方標本兼顧，合奏健脾益氣、活血化瘀、通經活絡消癥。

本研究顯示，相比對照組，觀察組總有效率明顯增高，癥狀評分、肺功能指標、CAT、mMRC評分改善更優，表明益氣通絡消癥湯治療COPD穩定期患者療效顯著，有效緩解臨床癥狀，改善肺功能，提高生活質量。6MWT是測試運動耐力的重要指標，亦能夠反映COPD患者心肺功能水平。本研究顯示，兩組治療后6MWT相比治療前均增大，且觀察組相比對照組增大更顯著，提示益氣通絡消癥湯可有效改善患者運動耐力，增強心肺功能，這與益氣通絡消癥湯組方成分密切關聯。益氣通絡消癥湯既能夠補益宗氣、調節脾肺，使肺能衛外，脾能生化，又可活血化瘀，通經活絡消癥，攻補兼施，從而促進機體恢復。現代藥理研究表明，黃芪、桃仁、紫苑具有鎮咳、平喘的作用；茯苓、當歸具有顯著抗炎作用；地龍具有抗菌消炎、平喘止咳、通絡的作用；細辛能夠通過抑制炎癥反應、松弛氣管平滑肌等機制而發揮平喘、祛痰等作用[14-15]。動物研究發現[16]，益氣通絡消癥方能夠抑制血管平滑肌增生，減輕管壁增厚，從而緩解COPD氣道重構。由此可見，益氣通絡消癥方能夠通過發揮多角度、多靶點作用而促進COPD患者病情緩解。

隨著對COPD病理機制研究的深入開展，發現除常規炎癥因子外，多種黏附因子及細胞趨化因子也在COPD慢性氣道炎癥及氣道重構的病理過程中發揮著重要作用，對患者肺功能、臨床癥狀及運動耐力產生著影響[17]。sICAM-1是一種新型的細胞黏附因子，參與了慢性炎癥過程，其表達增高及發揮的黏附功能，對COPD氣道炎癥啟動及持續有重要促進作用。COPD過程中炎癥細胞分泌大量MMPs，MMPs對肺外基質有降解作用，可使細胞壁變薄，肺泡結構破壞，進而使得COPD病情加重[18]。研究表明，MMP-9與COPD氣道炎癥緊密相關，其表達增高可能是COPD急性發作的重要因素。CCL-18是一種主要由巨噬細胞產生的CC族趨化因子，能夠募集炎癥細胞，促進炎癥細胞在呼吸道的遷移、聚集，激活呼吸道炎癥級聯反應。本研究顯示，兩組治療后血清sICAM-1、MMP-9、CCL-18水平均明顯降低，且觀察組降低相比對照組更顯著，提示益氣通絡消癥湯能夠有效下調趨化因子、黏附因子表達，從而抑制COPD患者氣道炎癥反應，減輕氣道重構，這亦是增強療效之關鍵。