升清健脾固腸方治療腹瀉型腸易激綜合征肝郁脾虛證臨床研究*

趙曉丹，王繼東，譚海成，武 琛，張立宏，陳 林，龔 然

北京中醫醫院順義中醫院脾胃病科(北京 101300)

腸易激綜合征(Irritable bowel syndrome，IBS)是一種臨床常見的以反復腹痛、并伴排便異常或排便習慣改變為表現的功能性腸病，臨床分為四個亞型，便秘型、腹瀉型、混合型及不定型。在我國，臨床以腹瀉型腸易激綜合征(Diarrhea irritable bowel syndrome，IBS-D)較為多見。來自Rome委員會的一項涉及41個國家83項研究的系統綜述顯示，IBS各個國家的患病率為1.1%～35.5%不等，女性的患病率普遍高于男性，其中亞洲國家的患病率為9.5%～9.8%[1]。我國IBS患病率為0.82%～8.67%[2]。IBS反復發作，極大的影響了患者的生活質量，給個人、家庭及社會都帶來了巨大的精神和經濟負擔。近年來，IBS患者人數逐年上升，但西醫治療方法較為局限，且療效欠佳，病情容易反復。越來越多的研究表明，中醫藥在IBS的治療方面有著一定優勢，且療效穩定。本研究旨在觀察升清健脾固腸方治療IBS-D肝郁脾虛證的療效。

資料與方法

1 一般資料 本研究全部觀察病例均來自于2017年4月至2019年4月在北京中醫醫院順義中醫院脾胃病科收治的門診及住院符合肝郁脾虛證的IBS-D患者，共162例。按隨機數字表法分為對照組和治療組，各81例。治療組：男40例，女41例；平均年齡(39.72±12.43)歲；平均病程(7.02±3.47)年；病情程度中輕度(IBS-SSS評分76～175分)共13例，中度(IBS-SSS評分176～300分)共47例，重度(IBS-SSS評分>300分)共21例。對照組：男38例，女43例；平均年齡(40.34±11.62)歲，平均病程(7.26±3.36)年，病情程度中輕度共14例，中度共49例，重度共18例。兩組病例一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。病例納入標準：符合西醫診斷標準，IBS診斷符合羅馬Ⅳ診斷標準[3]，同時IBS-D至少25%的排便為Bristol 6-7型，且Bristol 1-2型的排便須小于25%；中醫診斷及辨證標準：參照2009年《腸易激綜合征中醫診療共識意見》[4]，符合肝郁脾虛證診斷者；年齡18～65歲之間。排除標準：感染性腹瀉及全身性疾病、惡性腫瘤、中毒等引起的腹瀉；合并有心腦血管、內分泌、肝腎、造血系統等嚴重原發性疾患者；過敏體質；妊娠期或哺乳期的婦女；精神疾患，懷疑或確有藥物及酒精濫用病史；以及具有其他能降低入組可能性或使入組復雜化而造成失訪等情況的疾病；正在參加其他藥物臨床試驗的患者。

2 治療方法

2.1 治療組：所有觀察病歷均符合肝郁脾虛證，應用升清健脾固腸方進行治療。組方為：黃芪、炒白術、白扁豆各20 g，葛根、赤石脂各15 g，香附、石榴皮、藁本各10 g。腹痛甚者加延胡索、香附各10 g；腹脹明顯者加大腹皮10 g；夾濕者加蒼術10 g、薏苡仁30 g；兼有陽虛者加干姜、補骨脂各10 g，肉豆蔻3 g。采用中藥配方顆粒，1劑/d，混勻后300 ml開水沖服，150 ml/次,餐前服用，早晚各1次。

2.2 對照組：馬來酸曲美布汀0.2 g/次，3 次/d，口服。兩組治療療程共4周。治療結束后第4周進行隨訪，記錄受試者的病情變化情況。

3 療效評價標準 治療前后評價病情變化使用積分表IBS-SSS，每項無(0分)、不是很嚴重(25分)、有些嚴重(50分)、嚴重(75分)、非常嚴重(100分)。中醫臨床癥狀評分及證候積分：主癥為腹瀉次數、大便形狀、腹痛、腹脹，次癥為倦怠乏力、腹痛即瀉、瀉后痛緩、腸鳴矢氣、情志抑郁或煩躁易怒，喜太息、食欲不振、舌苔薄白，脈弦或弦細；以主、次癥情況進行計分，各項癥狀評分相加為癥候積分；參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[5]，將癥狀分為輕度、中度、重度，分別記1、2、3分，無癥狀記為0分，各項癥狀評分相加為癥候積分。治療總有效率采用尼莫地平法計算：分為臨床控制、顯效、有效、無效4級。其中臨床控制為主要癥狀、體征消失或基本消失，療效指數≥95%；顯效為主要癥狀、體征明顯改善，70%≤療效指數<95%；有效為主要癥狀、體征均有好轉，30%≤療效指數<70%；無效為主要癥狀、體征無明顯改善，甚至加重，療效指數<30%。

結 果

1 兩組患者IBS-SSS各項評分比較 對治療前兩組IBS-SSS各項評分進行比較，差異無統計學意義(P>0.05)。治療結束時，兩組IBS-SSS的各項評分均較治療前下降，組內比較差異有統計學意義(P<0.01)，且治療組IBS-SSS的各項評分低于對照組，組間比較差異有統計學意義(P<0.01)。隨訪時治療組IBS-SSS評分與治療結束時比較，差異無統計學意義(P>0.05)；組間比較，隨訪時治療組低于對照組，組間比較差異有統計學意義(P<0.01)。見表1。

表1 兩組患者治療前后及隨訪時IBS-SSS評分比較(分)

2 兩組患者中醫臨床癥狀評分及中醫證候積分比較 治療前，對兩組患者中醫臨床癥狀評分(大便性狀、腹瀉次數、腹痛、腹脹)進行比較，組間差異無統計學意義(P>0.05)。治療結束時，兩組中醫臨床癥狀評分較治療前均有下降，相比較差異有統計學意義(P<0.01)；治療結束時治療組評分明顯低于對照組，組間比較差異有統計學意義(P<0.01)。隨訪時，治療組中醫臨床癥狀評分與治療結束時比較差異無統計學意義(P>0.05)，但優于對照組(P<0.01)。治療前，兩組患者中醫證候積分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。治療結束時兩組中醫證候積分較治療前均有下降，組間比較差異有統計學意義(P<0.01)，治療結束時治療組的中醫證候積分明顯低于對照組，組間比較差異有統計學意義(P<0.01)。隨訪時，治療組中醫證候積分與治療結束時比較差異無統計學意義(P>0.05)，但治療組優于對照組(P<0.01)。見表2。

表2 兩組患者治療前后及隨訪時中醫臨床癥狀評分及中醫證候積分比較(分)

3 兩組患者臨床療效比較 兩組治療結束時的總有效率比較，治療組的總有效率高于對照組，組間比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

討 論

現代醫學研究認為，IBS的發病多與腸道動力異常、內臟高敏感性、腦-腸軸功能調節異常、腸道微生態失衡、腸道感染和免疫因素、飲食因素、精神心理因素等有關。西醫治療IBS-D多應用解痙、調節腸道動力、抗炎、調節腸道菌群、抗抑郁及膽酸類螯合劑等藥物，此外還有催眠療法、心理行為治療、糞菌移植等方法。

IBS-D屬中醫“泄瀉”范疇，肝郁脾虛為其基本病機，此病機在諸多研究中也得到了證實。國醫大師徐景藩教授認為，IBS-D的發病以肝郁為標，脾虛為本，肝郁與脾虛互相影響，互為因果，致使疾病纏綿，反復不愈,采用抑肝扶脾法治療IBS-D則取得了較好的療效[6]。蔣健教授認為泄瀉有怒泄、驚泄、肝泄、心泄、脾泄、肺泄等類型，其中肝泄最為常見，治宜健脾止瀉、疏肝理氣[7]。沈舒文教授認為肝旺乘脾,脾土受伐是本病的常見病機[8]。沈淑華等[9]檢索1989年1月至2012年6月IBS-D的相關文獻后進行分析,基于證型與證候要素的文獻研究中提示肝脾不和是IBS-D的基本發病環節的主要結論。王迪[10]檢索161篇名老中醫治療IBS-D的經驗類文獻，其中IBS-D的中醫證型以肝郁脾虛證最為常見。本研究在肝郁脾虛的基礎上，進一步提出脾不升清，腸失固澀為本病的主要病機。《素問·陰陽應象大論》：清氣在下，則生飧泄。《醫方考》中對痛瀉的解釋：“瀉責之脾，痛責之肝；肝則之實，脾則之虛，脾虛肝實，故令痛瀉”。《知醫必辨·論肝氣》：肝氣一動，即乘脾土，作痛作脹，甚則作瀉，又或上犯胃土，氣逆作嘔，兩脅痛脹。肝主疏泄，調暢氣機，調節情志，協調脾胃正常氣機升降；脾為先天之本，主運化，主升清。脾宜升則健。肝主疏泄，有助于脾的運化功能，脾主健運，氣機通暢，有助肝氣的疏泄。若肝失疏泄，肝木橫逆犯脾，脾運失健，氣機升降失調，腹中氣滯則腹痛，排便后氣滯得暢，故瀉后疼痛得以緩解，脾不升清，清氣下陷，腸腑傳導失司，不能固澀，發為泄瀉。

本研究在肝郁脾虛，脾不升清，腸失固澀病機認識的基礎上，提出健脾疏肝、升清固腸的治法，形成了以黃芪、炒白術、葛根、香附、赤石脂、石榴皮、藁本、白扁豆等為主的優化治療方案。黃芪甘溫，補氣升陽為君藥；炒白術苦溫，健脾燥濕止瀉，葛根升陽止瀉，香附理氣止痛，共為臣藥；赤石脂、石榴皮澀腸止瀉，白扁豆甘溫健脾止瀉，藁本辛溫，散寒除濕。諸藥合用，具有升清健脾，固腸止瀉之功。

中醫藥在IBS的治療方面具有顯著的療效，近年來，越來越多的研究表明，基于肝郁脾虛為主要病機治療IBS-D的療效較為突出。賈玉等[11]將108例IBS-D患者隨機分為調肝理脾方試驗組和匹維溴銨對照組,調肝理脾方試驗組患者IBS癥狀(腹痛、腹瀉次數、大便性狀)較匹維溴銨對照組改善更明顯，且隨訪期間治療效果更穩定。張星星等[12]將70例IBS-D患者隨機分為健脾疏肝方聯合針灸觀察組和口服匹維溴銨對照組治療4周，結果顯示健脾疏肝法能夠有效改善IBS-D患者臨床癥狀，并調節腸道菌群豐度，增加有益菌腸道定植力。臨床動物實驗表明，疏肝健脾療法可有效改善腹瀉型腸易激大鼠的抑郁焦慮行為及降低大鼠內臟高敏感性[13-15]。

此外，IBS-D的治療除通過藥物干預外，還需重視實際生活中的調護。應保持健康的生活方式，遠離辛辣刺激等不良飲食習慣，不貪食冷飲，不長時間使用空調，適當運動。IBS多因心理因素誘發，因此應重視心理調護，保持心理健康，保持良好的情緒，積極樂觀。

本研究中，IBS-SSS評分顯示，治療結束后，治療組在患者腹痛程度、腹痛頻率、腹脹程度、排便滿意度及生活干擾方面的改善情況明細優于對照組，且隨訪時，治療組患者癥狀比治療前仍得到了較明顯的改善，且優于對照組。中醫臨床癥狀評分方面比較，治療結束后，治療組在患者腹瀉次數、大便性狀、腹痛及腹脹的改善情況明細優于對照組，隨訪時，治療組患者癥狀比治療前癥狀有改善且療效穩定。對中醫證候積分進行比較，治療結束后，治療組患者證候積分明細降低，優于對照組，隨訪時，治療組患者癥狀較治療結束時略有升高，但差異無統計學意義，療效穩定。以上研究結果表明了升清健脾固腸方可以有效的治療肝郁脾虛證IBS-D，且療效較好，效果穩定。